3.2. Depressió Crònica

Joana Guarch i Sara Soria-Pastor
Servei de Psicologia Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic Universitari de Barcelona

3.2.1 Necessitat d’adaptar els tractaments basats en l’evidència: com dades sociodemogràfiques, clíniques i d’evidència terapèutica poden millorar els tractaments que funcionen.
La metanàlisi de Cuijpers i cols. (2010) troba evidència que el tractament farmacològic amb ISRS i la teràpia combinada farmacològica i teràpia cognitivoconductual (TCC) són més eficaces que la monoteràpia psicològica en el tractament del Trastorn Distímic (TD). La variable més altament associada a l'eficàcia del tractament psicològic és el nombre de sessions, amb una relació lineal, i suggerint que se'n necessiten almenys 18 per a tenir resultats òptims. Aquestes dades són vàlides pel TD però no per altres subtipus de trastorn depressiu. 
Els articles publicats durant l'any 2010, revisats amb la intenció de trobar informació que ens ajudi a comprendre millor les característiques dels trastorns i adequar la nostra intervenció a les seves particularitats, ens susciten la necessitat de considerar no només dades derivades de l'evidència –que han de ser la referència– sinó que es fa imprescindible considerar altres tipus d’estudis amb resultats que poden tenir un valor prescriptiu i poden ajudar-nos a  millorar els nostres tractaments i fer-los més apropiats a les necessitats de la nostra pràctica clínica habitual.
En general, les formes cròniques de depressió respecte els episodis de Depressió Major s'associen a major severitat dels símptomes (a excepció del TD), a major associació comòrbida a trastorns de l'Eix I i a alteracions de la personalitat, a major deteriorament funcional, a menors nivells de suport social i a més càrrega de trastorn afectiu en familiars de primer ordre. Segueix vigent el debat sobre si considerar els subtipus Depressió Crònica i TD com a dos entitats discretes i independents o com una única condició en que cada una representa fases d'un mateix trastorn afectiu. Diversos treballs presenten dades comparatives i, encara que no aclareixin el benefici de cap de les opcions, les conclusions poden tenir utilitat prescriptiva. 
 
3.2.2 Dades clíniques
Blanco et al. (2010) deriven les dades de l'estudi epidemiològic NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) en població general als USA. El seu treball compara Trastorn Depressiu Major Crònic (TDMC) i Trastorn Distímic (TD). Del total de 43.093 subjectes estudiats, 4% compleix criteris al llarg de la vida per un TDMC, dels quals 0,68 % compleixen criteris de TD pur i constitueixen el 73 % dels subjectes amb diagnòstic de TD en el present estudi; els pacients amb Depressió Doble (DD) representen el 0,17% de la mostra total i el 18,28% del subgrup TD, i els pacients amb TD que s'inicia als dos mesos, mínim, de remissió d'un episodi de Depressió Major representen el 0.08% de la mostra total i el 8,60% del diagnòstic de TD. Els pacients amb TDMC representen el 3,1% de la mostra original. La prevalença de TDMC és superior a la de TD, però entre ambdós trastorns no es determinen dades sociodemogràfiques significativament diferents i hi ha coincidència en major prevalença en dones, perfil educatiu baix i baix nivell socioeconòmic; tampoc troben diferències clíniques rellevants presentant similar distribució per edat (amb major percentatge de casos en el rang dels 45 als 64 anys) i similar patró d'associació comòrbida.  L'única variable que mostra un patró significativament diferent és la cerca de tractament: en tots dos trastorns es triga a recórrer a l'ajuda professional més del que triguen els pacients amb Trastorn Depressiu Major (TDM) no crònic; però entre els que ho fan, un percentatge significativament major de pacients tenen TDMC. Els autors suggereixen que podria ser l'absència de DM el que fa que pacients amb TD considerin el que els passa com relacionat amb una característica de personalitat i creguin que no és un trastorn tractable.
L'estudi determina tendències de significació que creiem interessant conèixer i considerar: ambdós trastorns crònics s'associen en major mesura del que s'ha constatat en població general a característiques clíniques de Trastorn de Personalitat per Evitació, i en pacients amb TDMC s'ha trobat també major associació amb el Trastorn per Dependència. Els resultats  mostren pitjors repercussions en funcionament social pel TDMC que pel TD, i les disfuncions socials en el TD són més greus quan aquest s'ha associat a TDM; també observen que en aquestes presentacions de TD les puntuacions en escales d'autoestima i de suport social són pitjors i la probabilitat de risc familiar de trastorn afectiu unipolar és més alta. Sembla que la severitat del trastorn, determinada per l'existència de TDM en algun moment del curs del TD (formes ‘no pures’), comporta pitjors repercussions que el TD pur, tot i que altres estudis que revisem a continuació no ho confirmen. Però aquestes dades comparatives només són tendències i la significació estadística no troba diferències entre els subtipus.
No hi ha dubtes de  l'impacte del Trastorn Depressiu en diferents dominis del funcionament de les persones i hi ha acord que el grau de deteriorament té una relació positiva amb la severitat del trastorn depressiu, i que la persistència de dificultats funcionals és predictiva del risc de recaiguda, però no hi ha acord sobre si la cronicitat s’associa a pitjor repercussió funcional: sembla que després de la remissió de l'episodi depressiu, els nivells de funcionament no són diferents dels de persones sanes, i es discuteix si aquesta disfunció és un tret, està lligada a l'estat, o representa una fase i hi ha recuperació del funcionament premòrbid paral·lela a la recuperació simptomàtica però és més lenta. Rhebergen et al. (2010) analitzen aquesta última hipòtesi: les dades es deriven d'un estudi epidemiològic més ampli, NEMESIS, amb població adulta a Holanda. Comparen el funcionament social (desenvolupament de ‘rol social’, maneig de l'economia domèstica i funcionament en el temps lliure) i el funcionament físic (funcionament físic, limitacions degudes a salut física, dolor corporal i salut en general) en 102 persones amb diagnòstic de TDM, 66 amb TD i 73 amb DD respecte de 4.140 persones sense diagnòstic psiquiàtric. El més rellevant és la constatació dels efectes ‘debilitadors’ de la psicopatologia depressiva. Es troben diferències significatives respecte a persones sense trastorn mental fins i tot després de 3 anys de remissió de la clínica. L’estudi no troba diferències significatives entre subtipus depressius i repercussió social i física ni a l’inici ni als 3 anys. Sí hi ha una correlació significativa amb el temps i sembla que la cronicitat té un impacte superior a la severitat clínica en la magnitud i persistència de la disfunció: es mostra una pobra i més lenta recuperació en les formes cròniques que en el TDM. És el TD el que mostra menys canvi en el temps. Però l'única variable que han trobat predictiva del deteriorament psicosocial és el neuroticisme, que també té aquest paper en el deteriorament físic compartit amb l'edat i el nombre de problemes mèdics associats.
Un altre treball epidemiològic holandès (NESDA) estudia la repercussió dels trastorns depressius i per ansietat sobre el funcionament laboral. Aquests trastorns són els que s'associen a major cost per pèrdua de productivitat en comparació a altres patologies psiquiàtriques i mèdiques, i la repercussió en el rendiment empitjora amb la cronicitat. Els autors ho analitzen en persones que pateixen algun trastorn d'aquests grups diagnòstics i estan laboralment actives. Estudien  l'absentisme laboral en els 6 últims mesos (dies de baixa en relació al número de dies i d'hores que caldria haver treballat) i elaboren una fórmula matemàtica en què relacionen aquestes dades amb la valoració subjectiva de l'eficiència en el rendiment els dies treballats (que la persona puntua en una escala de 10 punts que va des de 0,1 –ineficiència absoluta– a 1 –igual que l'habitual–). Dels resultats que ens interessen, es mostra que el TD no presenta una proporció major que el TDM ni en absentisme ni en rendiment laboral deteriorat, i és la severitat de la clínica depressiva, i no la cronicitat, la variable relacionada. Troben una associació dosi-resposta, que fa que el TD presenti un risc més elevat pel pobre funcionament laboral.

3.2.3 Dades d’eficàcia terapèutica
Stulz et al. (2010) reavaluen les dades de l'estudi multicèntric de Keller et al. (2001) sobre eficàcia terapèutica en la Depressió Crònica, amb aleatorització de pacients a tres condicions de tractament:  farmacològic, psicològic o combinat. Fan servir una anàlisi de Model de Creixement Mixte (GMS) que permet identificar patrons de canvi clínic en el temps, en subgrups de pacients i per diferents tractaments, aportant dades útils per ubicar els pacient a l'opció de tractament  més eficaç segons les seves característiques. Els autors relacionen severitat, trajectòria de canvi i efectes diferencials dels tractament i segons les dos primeres condicions distribueixen la mosta de 504 subjectes en 3 grups de Depressió Crònica. Al subgrup de Depressió Lleu (22% del total de la mostra) s'hi acumula el major percentatge de pacients amb resposta parcial al final de les 12 setmanes de tractament,  i s'obté una taxa de resposta similar pel tractament farmacològic i pel combinat; al subgrup de Depressió Moderada (58%) s'observa una reducció de la severitat clínica al llarg del tractament més lenta que en els altres subgrups, i més lenta encara en el tractament farmacològic, i la teràpia combinada es mostra superior; al subgrup Depressió Greu (20 %) no es detecten diferències significatives per a cap opció ni per cap patró de canvi, i els resultats només indiquen tendència a una major eficàcia del tractament psicològic sobre el farmacològic, i similar a la combinació. Els tractaments que es comparen són la Nefazodona i la CBASP.  La Nefazodona és un fàrmac ISRS, eficaç però poc utilitzat en el nostre entorn, i que ja fa uns anys ha estat retirat del mercat a Europa. Per la seva part, la CBASP és una forma de tractament psicològic que combina tècniques conductuals, cognitives i de teràpia interpersonal, desenvolupada específicament per la depressió crònica, i que se centra en tractar la disfunció en les interaccions interpersonals com a principal manifestació del trastorn depressiu, però els estudis d'evidència empírica només el consideren possiblement eficaç. Aquestes limitacions impedeixen generalitzar els resultats, que suggereixen que la teràpia combinada fàrmac antidepressiu i tractament psicològic és el tractament d'elecció per la majora de pacients amb Depressió Crònica i una intensitat moderada dels símptomes.
L'estudi de Hollon i Ponniah (2010) revisa i actualitza el suport empíric dels tractaments psicològics pels trastorns afectius, segons el nivell d'evidència. Revisen 125 estudis de psicoteràpia randomitzats i controlats publicats fins el 2009 (101 van satisfer els criteris d’inclusió pel TDM i 9 pel TD). Els criteris emprats per avaluar els treballs van ser els tres nivells definits per Chambless i Hollon (1998) en que una intervenció psicològica pot ser ‘eficaç i específica’, ‘eficaç’ o ‘possiblement eficaç’. Els resultats de la revisió, en funció d’aquests paràmetres, són desalentadors pel que fa a la Depressió Crònica (DC) i el TD. La CBASP en combinació a tractament farmacològic es mostra possiblement eficaç com a teràpia de manteniment i en prevenció de recaigudes en la DC. En el TD només la teràpia interpersonal (TIP) de Markowitz (amb versió específica pel tractament de la Distímia) s’ha mostrat possiblement eficaç. Ni la TCC convencional ni la teràpia de conducta (resolució de problemes) assoleixen nivells d’evidència, i els estudis obtenen resultats mixtes. La TIP per la Distímia i la CBSAP són variants de la TCC i la TIP. TCC i TIP, com recull la revisió, són els únics tractaments amb nivells d’eficàcia i especificitat demostrats pel TDM, tant en la fase aguda del tractament, en la prevenció de recaigudes, i com a teràpies de manteniment. Els autors suggereixen que l’opció d’adaptar programes de tractament que funcionen en un trastorn a les característiques i especificitats de subtipus clínics del mateix trastorn és prometedora, tot i que calen més estudis per augmentar el nivell d’evidència. Així, som on estàvem: l’aplicació d’intervencions basades en el model cognitivoconductual i en la teràpia interpersonal segueixen constituint una bona praxi en la nostra activitat clínica habitual en pacients amb formes cròniques de depressió.


Referències
  • Blanco, C., Okuda, M., Markowitz, J.C., Liu, S-M., Grant, B.F., & Hasin, D.S. (2010). The Epidemiology of Chronic Depressive Disorder: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 1645-56.
  • Chambless, D.L. & Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18.
  • Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S.D., & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic majorr depression and dysthymia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51-62.
  • Hollon, S.D., & Ponniah, K. (2010). A review of Empirically Supported Psychological Therapies for Mood Disorders in Adults. Depression and Anxiety, 27, 891-932.
  • Keller, M.B. (2001). Long-term treatment of recurrent and chronic depression. Psychiatric Services, 62, 3-5.
  • Markowitz, J.C. (1998). Interpersonal Psychotherapy for Dysthymic Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
  • Plaisier, I., Beekman, A.T.F., de Graaf, R., Smit, J.H., Van Dyck, R. I  Penninx, B.W.J.H. , et al. (2010). Work functioning in persons with depressuve anbd anxiety disorders: The role of specific psychopathological characteristics. Journal of Affective Disorders, 125, 198-206.
  • Rhebergen, D., Beekman, A.T.F., de Graaf, R., Nolen, W.A., Spijker, J., Hoogendijk, W.J. et al. (2010). Trajectories of recovery of social and physical functioning in major depression, dysthymic disorder and double depression: A 3-year follow-up. Journal of Affective Disorders, 124, 148-56.
  • Stulz, N., Thase, M.E., Klein, D.N., Manber, R., & Crits-Christoph, P. (2010). Differential Effects of Treatments for Chronic Depression: A latent Growth Model Reanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 409-419.