2.3. Intervenció Familiar en els Trastorns Psicòtics

Cristina Domènech i Esther Pousa
Servei de Salut Mental, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí


2.3.1 Revisió de publicacions durant l’any 2010 en l’àmbit internacional
L'any 2010 s'ha mantingut l'interès per l'estudi de les intervencions familiars en  pacients amb trastorns psicòtics, centrant-se sovint en l'estudi de particularitats tant de tipus clínic com de formes de presentació i organització dels programes. En primer lloc, un dels focus de la recerca ha estat l'anàlisi de l'eficàcia de les intervencions familiars en el grup de pacients afectes de psicosi incipient, és a dir, en els estadis primerencs de la malaltia. Destaquen un grup d'articles que avaluen diversos aspectes relacionats, des de l'eficàcia fins a variables clíniques. Per altra banda, pel que fa a formes organitzatives de les intervencions, ha cobrat especial interès el desenvolupament de programes online als que pacients i familiars accedeixen des del domicili, individual o grupalment. En els dos casos s'ha avaluat si es poden replicar els resultats dels estudis previs de les intervencions familiars en esquizofrènia multiepisòdica efectuats in situ.
Dels estudis dels formats d'intervenció online, el primer a què atenem és el realitzat per un grup italià (Rotondi et al., 2010). S'avaluen als 3, 6 i 12 mesos l’ús i els beneficis reportats en 31 individus amb esquizofrènia i trastorn esquizoafectiu, i 24 cuidadors, que són assignats de manera aleatoritzada a intervencions online versus tractament estàndard. Com a resultats, els pacients assignats al grup d’intervenció online presentaven major reducció de símptomes positius i un major increment del coneixement sobre la malaltia en comparació amb el grup de tractament estàndard. Els cuidadors del grup de tractament online mostraven  major increment dels seus coneixements sobre el pronòstic, específicament. Com a dada addicional, els pacients utilitzaven més la web que els cuidadors (més pàgines visitades i més temps invertit). Conclouen que el tractament psicoeducatiu online té un gran potencial per a millorar el benestar dels usuaris alhora que aporta diversos avantatges sobre els models estàndard (in situ).
Un altre estudi en aquesta línia es el realitzat per un grup de Los Angeles (Glynn et al., 2010). S’avalua un programa psicoeducatiu online aplicat a familiars de pacients amb esquizofrènia, en format grupal multifamiliar i accés des del domicili. Als 12 mesos d’inici del programa es realitza l’avaluació i es comparen els familiars assignats a grup d’intervenció online (N = 26) amb el grup control, en tractament estàndard (N = 16). Es mesura l’evolució de la malaltia i sobrecàrrega familiar. La majoria dels pacients atenen a més de la meitat de les sessions online i expressen majors nivells de satisfacció alhora que consideren el programa fàcilment accessible. No obstant, es reporta baix impacte respecte modificacions de l’estat clínic del pacient i la sobrecàrrega familiar (a excepció d’una lleu tendència a reduir el nombre d’hospitalitzacions). Conclouen però, que la reduïda mida mostral no permet la correcta interpretació d’aquests resultats.
D’altra banda, un bon nombre d’estudis s’ocupen al 2010 d’avaluar les intervencions familiars en el subgrup de pacients afectes de psicosi incipient. En aquest sentit, al British Journal of Psychiatry es publica una revisió sistemàtica i metanàlisi dels assajos clínics aleatoritzats sobre l’eficàcia dels serveis d’intervenció precoç, teràpia cognitivoconductual i intervenció familiar per a primers episodis psicòtics (Bird et al., 2010). Com a resultats, els serveis d’intervenció precoç redueixen el nombre d’ingressos hospitalaris, la taxa de recaigudes i la severitat dels símptomes, millorant l’accés i l’adherència al tractament. Utilitzades aïlladament, les intervencions familiars redueixen l’índex de recaigudes i hospitalitzacions, mentre que la teràpia cognitivoconductual redueix la severitat clínica (amb escàs impacte sobre les recaigudes o ingressos). Així doncs, en psicosi incipient els serveis d’intervenció precoç representen importants beneficis sobre el tractament estàndard. Incloure intervenció familiar i teràpia cognitivoconductual en aquests serveis contribuiria a millorar l’evolució en aquest període crític. Assenyalen però que caldria un major volum de recerca per a determinar els beneficis a llarg termini d’aquests tractaments.
El grup de McWilliams a Dublin estudia un programa psicoeducatiu de 6 setmanes de durada dissenyat específicament per a primers episodis psicòtics (programa DISC - Detect Information and Support Course) (McWilliams et al., 2010). El programa s’aplica a 31 cuidadors, i s’avalua, abans i després de la intervenció, la seva actitud envers la medicació, així com aspectes familiars. Com a resultats, el coneixement sobre la malaltia, i específicament sobre la medicació, millora en tots els cuidadors. No existeixen diferències de gènere ni de nivell socioeconòmic en aquest efecte.
Un grup brasiler estudia un programa de grups multifamiliars en primers episodis psicòtics (Cabral et al., 2010). S’avalua la satisfacció dels familiars així com si els coneixements que proporciona el programa (sobre la malaltia i el tractament) són considerats suficients i comprensibles pels cuidadors. S’inclouen 65 familiars de 46 pacients amb primers episodis psicòtics. D’aquests responen 40. El 90% d’aquests consideren que el programa és d’ajuda a l’hora de manegar la malaltia i el 95%  aproven el format multifamiliar. No obstant, un tercera part no milloren els seus coneixements sobre la psicosi.
El grup de McGorry a Austràlia estudia la necessitat de medicació antipsicòtica en pacients atesos al programa ORIGEN dedicat a psicosi incipient (Francey et al., 2010). En el seu article publicat a Schizophrenia Research reconsideren els beneficis i riscos, i es plantegen aspectes ètics i neurobiològics d’aquest tipus d’intervenció en estadis precoços. Presenten també els resultats preliminars d’un estudi aleatoritzat amb dos diferents tractaments aplicats a pacients amb psicosi incipient: intervenció psicosocial intensiva amb medicació antipsicòtica versus intervenció psicosocial intensiva amb placebo.
Per últim, un grup italià publica una revisió dels estudis aleatoritzats dels tractaments utilitzats en el subgrup de pacients ‘ultra high risk’ per a psicosi (UHR), que tenen per objectiu prevenir la transició a psicosi (Preti et al., 2010). Identifiquen 5 estudis metodològicament acceptables que avaluen diversos tractaments. En dos casos es tracta d’antipsicòtics (en un d’ells associat a teràpia cognitivoconductual); un altre avalua un programa de 2 anys de tractament assertiu comunitari amb psicoeducació familiar; un altre estudi avalua la teràpia cognitivoconductual;  el darrer estudia els efectes de la suplementació amb àcids grassos omega-3 en aquest subgrup de pacients. Els resultats mostren que el tractament assertiu comunitari i la suplementació amb omega-3 són efectius per a disminuir la transició a psicosi als 12 mesos, en comparació amb el grup control (que no reben tractament o reben el tractament estàndard). No obstant, als 2-3 anys de seguiment es perden els beneficis o aquests no són estables un cop aturat el tractament, i per tant, podria significar que aquests només suposen un retard en l’inici de la psicosi. Per últim, conclouen que no és possible recomanar cap intervenció concreta per manca d’estudis suficients així com per l’heterogeneïtat dels tractaments avaluats.
A banda d’això, altres estudis s’han ocupat d’analitzar altres aspectes de les intervencions familiars, així com d’ampliar el coneixement sobre components bàsics d’aquests tractaments, com l’emoció expressada (EE) o característiques particulars com l’adaptabilitat cultural dels mateixos. Així, el grup de Berry, Barrowclough i Haddock, de Manchester, estudien si el concepte d’emoció expressada utilitzat habitualment en familiars, és vàlid també per a mesurar la relació entre professionals i pacients (Berry et al., 2010). Hipotetitzen que l’staff podria estar menys involucrat emocionalment que els familiars. Realitzen una revisió de la literatura entre 1990 i 2008 i recullen 27 estudis d’EE en cuidadors professionals o staff. Avaluen mètodes de mesura de l’EE, tipus i components concrets de l’EE en staff versus familiars, associacions entre EE i variables dels pacients (evolució clínica entre d’altres) i dels professionals, i també avaluen intervencions dissenyades per a reduir EE en l’staff. Els resultats indiquen que tant la Camberwell Family Interview (CFI) com la seva versió breu, Five Minutes Speech Sample (FMSS), són bons instruments de mesura d’EE en professionals. A diferència del que succeeix en estudis amb familiars, no existeix relació entre elevada EE de l’staff i evolució clínica dels pacients. D’altra banda, hi ha certa evidència d’associació entre criticisme dels professionals i pitjor funcionament social dels pacients. De manera similar als estudis de famílies, les atribucions de l’staff podrien tenir un paper molt important en la generació de respostes crítiques i seria possible reduir l’alta EE dels professionals per mitjà de modificacions en el seu estil comunicacional (especialment reenquadrant sentències negatives).
En un altre ordre de coses, un estudi canadenc avalua l’adaptabilitat cultural d’un programa de treball familiar, dintre del marc del tractament assertiu comunitari. Aquest programa s’aplica a grups xinesos i tamil residents a Toronto (Chow et al., 2010). El format és grupal multifamiliar i s’inclouen els pacients, afectes de trastorn mental greu.
Com a resultats, l’acceptació del pacient per part de la família augmenta post-tractament, es redueix la sobrecàrrega familiar, augmenta la comprensió del trastorn mental pels familiars i minva l’estrès i els sentiments negatius cap al pacient.
Un grup finlandès (Joutsenniemi et al., 2010) publica una anàlisi sobre la incidència de comorbiditat psiquiàtrica en familiars (concretament parelles) de malalts psiquiàtrics i somàtics. Reporten que la incidència de depressió major en parelles de malalts mentals és superior que en malalts somàtics, sense diferències de gènere rellevants. La major incidència de depressió major es donaria en parelles de pacients amb depressió major i trastorn per ús de tòxics comòrbid. Conclouen que la intervenció per a controlar la sobrecàrrega de la parella sana és important per tal de prevenir nova morbilitat psiquiàtrica, però també per a possibilitar la cura del pacient en un ambient de suport familiar adequat. Aquests tipus d’estudis són de rellevància a l’hora de dissenyar i implementar programes d’intervenció familiar per a trastorns mentals greus.
Per últim, Cohen et al. (2010) estudien les barreres per a l’adherència en les intervencions familiars en psicosi. S’avaluen els pacients (N = 173) i els seus terapeutes (N = 29) en el moment previ a l’inici de la intervenció i als 15 mesos post-tractament (Cohen et al., 2010). La intervenció es pretén aplicar a famílies d’alta necessitat (N = 50). D’aquestes famílies candidates, 6 ja estaven en tractament familiar, en 34 casos no va ser possible establir contacte i de les 10 que es van contactar finalment, 7 van acceptar ser incloses al programa.  En base doncs a aquesta adhesió tan dificultosa, els autors analitzen les barreres que poden explicar aquest fenomen, alhora que proposen mètodes per a millorar el procés.

2.3.2 Revisió de publicacions durant l’any 2010 en l’àmbit nacional
Al 2010 s’han publicat pocs articles espanyols sobre el tema que tractem. En destaquem dos. El grup de Vazquez Barquero a Santander ha publicat un estudi on s’avaluen els nivells de sobrecàrrega familiar i EE en pacients amb primers episodis psicòtics, i l’efecte sobre aquests d’una intervenció psicoeducativa breu per a familiars (Gonzalez-Blanch et al., 2010). S’inclouen 23 familiars al grup d’intervenció i s’avaluen abans i després d’aquesta. Els resultats mostren que la meitat dels familiars presenten elevada EE, mentre que no s’objectiva sobrecàrrega severa en cap cas. Ni l’EE ni la sobrecàrrega familiar es modifiquen amb la intervenció, i per tant conclouen que els grups psicoeducatius breus per a familiars poden no ser suficients per a millorar aquestes variables en aquest subgrup de pacients.
Un segon estudi espanyol publicat el 2010 és el del grup de Giron (Giron et al., 2010) . S’avalua l’eficàcia d’una intervenció psicosocial familiar als 2 anys, on s’inclouen 50 pacients diagnosticats d’esquizofrènia greu (amb símptomes positius persistents i/ o recaigudes prèvies) segons criteris DSM-IV. Aquests pacients són assignats de manera aleatòria a dos tipus de tractament: intervenció psicosocial familiar amb suport individual i tractament estàndard versus suport individual amb tractament estàndard. Com a resultats, el grup que rebia a més intervenció familiar presentava menor nombre de recaigudes, hospitalitzacions i complicacions, així com una millora en símptomes positius i negatius, en el seu funcionament social i laboral i en la sobrecàrrega familiar. Els efectes de la intervenció familiar eren independents del compliment del tractament i de factors pronòstics. Conclouen doncs que la intervenció familiar és efectiva en esquizofrènia greu independentment de factors de compliment i pronòstic.
 
Article destacat
  • Berry, K., Barrowclough, C., & Haddock, G. (2010). The role of expressed emotion in relationships between psychiatric staff and people with a diagnosis of psychosis: a review of the literature. Schizophrenia  Bulletin, 7.
Referències
  • Berry, K., Barrowclough, C., & Haddock, G. (2010). The role of expressed emotion in relationships between psychiatric staff and people with a diagnosis of psychosis: a review of the literature. Schizophrenia  Bulletin, 7.
  • Bird, V., Premkumar, P., Kendall, T., Whittington, C., Mitchell, J., & Kuipers, E. (2010). Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: systematic review. British Journal of  Psychiatry, 197, 350-6.
  • Cabral, R.R. & Chaves, A. (2010). Multi-family group intervention in a programme for patients with first-episode psychosis: a Brazilian experience. International Journal of Social Psychiatry, 56, 527-32.
  • Chow, W., Law, S., Andermann, L., Yang, J.,. Leszcz, M., Wong, J., et al. (2010). Multi-family psychoeducation group for assertive community treatment clients and families of culturally diverse background: a pilot study. Community Mental Health, 46, 364-71.
  • Cohen, A.N., Glynn, S.M., Hamilton, A.B., & Young, A.S. (2010). Implementation of a family intervention for individuals with schizophrenia. Journal of General Internal Medicine, 25, 32-7.
  • Francey, S.M., Nelson, B., Thompson, A., Parker, A.G., Kerr, M., Macneil, C., et al. (2010). Who needs antipsychotic medication in the earliest stages of psychosis? A reconsideration of benefits, risks, neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophrenia Research, 119, 1-10.
  • Giron, M., Fernandez-Yañez, A., Maña-Alvarenga, S., Molina-Habas, A., Nolasco, A., & Gomez-Beneyto, M. (2010). Efficacy and effectiveness of individual family intervention on social and clinical functioning and family burden in severe schizophrenia: a 2-year randomized controlled study. Psychological Medicine, 40, 73-84.
  • Glynn, S.M., Randolph, E.T., Garrick, T., & Lui, A. (2010). A proof of concept trial of an online psychoeducational program for relatives of both veterans and civilians living with schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation Journal, 33, 278-87.
  • Gonzalez-Blanch, C., Martin-Muñoz, V., Pardo-Garcia, G., Martinez-Garcia, O., Alvarez-Jimenez, M., Rodriguez-Sanchez, J.M., et al. (2010). Effects of family psychoeducation on expressed emotion and burden of care in first-episode psychosis: a prospective observational study. Spanish Journal of Psychology, 13, 389-95.
  • Joutsenniemi, K., Moustgaard, H., Koskinen, S., Ripatti, S., & Martikainen, P. (2010). Psychiatric comorbidity in couples: a longitudinal study of 202.959 married and cohabiting individuals. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 11.
  • Mc Williams, S., Egan, P., Jackson, D., Renwick, L., Foley, S., Behan, C., et al. (2010). Caregiver psychoeducation for first-episode psychosis. European Psychiatry, 25, 33-8.
  • Preti, A. & Cella, M. (2010). Randomized-controlled trials in people at ultra high risk of psychosis: a review of treatment effectiveness. Schizophrenia Research, 123, 30-6.
  • Rotondi, A.J., Anderson, C.M., Haas, G.L., Eack, S.M., Spring, M.B., Ganguli, R., et al. (2010). Web-based psychoeducational intervention for persons with schizophrenia and their supporters: one-year outcomes. Psychiatric Services, 61, 1099-105.