2.2. Teràpia Cognitivoconductual en la Psicosi

Rafael Penadés, Sara Soria-Pastor i Clara López-Solà
Servei de Psicología Clínica, Hospital Clínic Universitari de Barcelona
Universitat de Barcelona


2.2.1 Hi ha lloc per seguir amb el debat de l’eficàcia?
Un treball publicat recentment per Lynch, Laws i McKenna (2010) pretén estendre de nou l’ombra del dubte sobre la teràpia cognitivoconductual (TCC) a la psicosi i també a d’altres trastorns psiquiàtrics greus. Els autors fan el possible per qüestionar amb alguns arguments (no tant amb dades) les 7 metanàlisis prèvies que afirmen l’eficàcia de la TCC a la psicosi.  Després fan la seva pròpia metanàlisi i apunten les següents afirmacions contundents. La TCC no és eficaç per reduir els símptomes de l'esquizofrènia i no serveix per prevenir-ne les recaigudes. D’altra banda, la TCC no és més eficaç que qualsevol altra intervenció inespecífica en el tractament de l’esquizofrènia en termes de reducció dels símptomes o les taxes de recaiguda.
És una pena que Lynch i cols. denunciïn la falta de rigor als estudis d’altres autors i alhora facin palesa una mancança descomunal en el seu propi. Per començar, el protocol de cerca bibliogràfica, imprescindible per justificar la selecció dels treballs que seran analitzats, no ha estat descrit de forma explícita a l’article. Així, i a diferència dels treballs previs de metanàlisi que tant critiquen, no es pot afirmar amb seguretat que la tria de treballs sigui representativa de la literatura científica publicada. Això posa en qüestió la validesa de les conclusions a les que es pugui arribar. A banda de la cerca, els criteris d’inclusió dels treballs per realitzar l’anàlisi és també un tant arbitrari. Com ara, no contempla si els treballs han aplicat procediments per emmascarar o no, simplement es considera com una variable moderadora, tot i que a la introducció els propis autors criden l’atenció sobre la inconveniència d’aquesta pràctica.
El punt més polèmic és la consideració dels grups de control. Els autors per desacreditar les metanàlisis prèvies ‘desautoritzen’ la inclusió d’estudis que comparen TCC amb grups de control anomenats de tractament usual. Aquests grups de control no impliquen cap intervenció psicològica (llista d’espera, etc.) i controlen l’efecte pas del temps però no controlen l’efecte placebo. Val la pena matisar que aquest raonament no suposa una crítica sinó una confusió. És cert que l’ús de controls anomenats actius (psicoeducació, relaxació, etc.) és preferible per determinar els efectes específics d’un tractament psicològic particular. Però, els grups de control anomenats ‘tractament usual’ són del tot adequats quan el que volem provar és si afegir el tractament psicològic al tractament farmacològic és una estratègia eficaç per reduir els símptomes fàrmaco-resistents. I aquesta és la recomanació usual de les guies de l’anomenada Evidence-Based Medicine. Sorprenentment, els autors, malgrat la crítica que fan, sí que inclouen aquest tipus de treballs a la seva anàlisi. Desafortunadament però, ho fan de forma poc consistent.  És a dir, els inclouen a l’anàlisi de recaigudes i no a l’anàlisi de la reducció de símptomes. Per tant, un estudi amb bastants inconsistències, mancances, arbitrarietats i biaixos no hauria de resultar cap amenaça a la validesa de la TCC per la psicosi. Sempre que no tornem als temps de la clínica basada en l’eminència, invalidar tota la bibliografia publicada, que inclou ja set estudis de metanàlisi, els quals amb algunes consideracions sempre recolzen l’eficàcia de la TCC a la psicosi, no hauria de ser tan fàcil. Al menys caldria aportar dades amb un impacte quantitatiu similar al publicat anteriorment i d’una qualitat metodològica igual o superior, i aquest no sembla el cas. 
Afortunadament, la implantació de la TCC per la psicosi va estenent-se arreu del món i ja ha estat inclosa com a pràctica clínica rutinària a la majoria de guies internacionals. Si prèviament ja havia estat recomanada a la prestigiosa guia britànica NICE i a la guia de l’APA, ara ho ha fet a l’altra guia important nord-americana de seguiment internacional: The schizophrenia patient outcomes research team (PORT).  Les recomanacions són similars a les fetes amb anterioritat per la guia NICE, és a dir, com a primera indicació dels símptomes psicòtics fàrmaco-resistents. Així, com han resumit Dixon i cols. (2010) a l’elaboració de les recomanacions de la PORT, la TCC per la psicosi hauria d’estar disponible juntament amb el tractament farmacològic per tots aquells usuaris amb esquizofrènia i amb símptomes psicòtics persistents per tal de disminuir la severitat dels símptomes i el patiment associat. Es recorda la conveniència de que la intervenció s’allargui entre 4 i 9 mesos. Per tant, amb set metanàlisis realitzades amb resultats consistents i la recomanació de la TCC com a primera opció de tractament per als símptomes psicòtics fàrmaco-resistents realitzada per totes les guies clíniques internacionals, no hauríem de deixar de banda el debat de l’eficàcia?

2.2.2 Efectivitat
Tanmateix, no podem afirmar que està ja tot resolt, ens resten pendents encara els temes de l’efectivitat i de l’eficiència que haurien de ser el lloc cap on apuntessin els estudis dels propers anys. Sembla que algunes qüestions a investigar són les relatives a l’aplicació de la TCC en contexts clínico-assistencials, l'eficàcia específica de la TCC sobre altres tractaments psicològics, la seguretat del tractament, els costos econòmics i l’entrenament dels terapeutes.
Aquest any destaca l’article de Klingberg i cols. (2010), que és l’anunci d’un estudi rigorós que esdevindrà imprescindible, ja que atén a aspectes d’efectivitat i no és anglosaxó, com la majoria d’estudis, sinó germànic. Els autors subratllen que l’estudi forma part dels esforços per intensificar la recerca en psicoteràpia en l'àmbit de la psicosi a Alemanya i ajudar a aplicació de la psicoteràpia en l'atenció rutinària. L’objectiu és comprovar si la TCC és eficaç per reduir els símptomes positius en comparació amb la teràpia de suport no específic (TS) d’una durada i intensitat similar. És a dir, es compara la TCC amb un control actiu per valorar l’especificitat del tractament. L'estudi, que anomenen POSITIVE, és multicèntric, prospectiu, amb avaluació a simple cec, de grups paral·lels i aleatoritzat. Els principals aspectes metodològics que confereixen qualitat a l’estudi són el reclutament sistemàtic, criteris explícits d'inclusió, control de la fiabilitat de les avaluacions amb el control de canvi de avaluador, l'anàlisi per intenció de tractar, la gestió de dades mitjançant la introducció a distància, mesures que asseguren la fiabilitat (per exemple, de control in situ amb la font de verificació de dades, procés de consulta regular), anàlisi estadística avançada, que el tractament psicològic segueix un manual protocol·litzat, i que es fa un control de l'adherència i la competència dels terapeutes. La mostra serà bastant significativa epidemiològicament, amb un total de 165 participants que reben TCC i un total de 165 participants que reben la TS (ambdues amb una duració de 20 sessions en total).  S’analitzaran alhora aspectes neuropsicològics i de neuroimatge, així com l’aplicació als contexts clínics rutinaris. Esperem els resultats d’aquest estudi amb candeletes per ser capaços de resoldre algunes preguntes, si més no de forma parcial. 
De moment però, trobem publicat un estudi important sobre efectivitat, aquest cop al Regne Unit. Es tracta de l’estudi de Peters i cols. (2010) que intentaren avaluar la TCC a la psicosi amb terapeutes que eren clínics però no eren experts en aquesta modalitat de la TCC. Els participants (N = 74) van ser assignats de forma aleatòria a un grup de tractament de 6 mesos de duració i seguiment als 3 mesos o al control de llista d'espera. Els pacients assignats a la llista d'espera van rebre la teràpia després d'esperar 9 mesos. Al final de l’estudi es va trobar que els pacients del grup de tractament havien millorat significativament els símptomes depressius, i aquesta millora es mantenia al seguiment. Es van trobar altres efectes significatius també sobre els símptomes positius, la manca de control dels pensaments, la resistència a les veus, les creences sobre el poder de les veus, l'ansietat, la flexibilitat cognitiva, i el funcionament social, tot i que aquestes millores només afectaven al 40% dels pacients tractats. No hi va haver diferència entre els costos dels dos grups. Per tant, trobem uns efectes encoratjadors de l’efectivitat de la TCC en un context clínic i amb terapeutes que no eren experts sobre les variables emocionals i cognitives, tot i que els resultats són una mica més modestos que els d’eficàcia. 

Article destacat
  • Wittorf, A., Jakob, U.E., Bannert, K.K., Bechdolf, A., Müller, B.W., Sartory, G., et al. (2010). Does the Cognitive Dispute of Psychotic Symptoms do Harm to the Therapeutic Alliance? Journal of Nervous and Mental Diseases, 198, 478–485.
Per la seva originalitat i rellevància, hem escollit l’article de Wittorf i cols. (2010), ja que es relaciona amb alguns temors d’alguns terapeutes. L’objecte d’estudi és la següent pregunta: la disputa dels símptomes psicòtics pot fer malbé l’aliança terapèutica?
Els autors compararen l’evolució de 67 pacients amb símptomes psicòtics persistents que van rebre TCC o teràpia de suport. Es van obtenir puntuacions amb un qüestionari que feia referència a l’aliança en diversos moments al llarg de la teràpia. Es van avaluar per separat les puntuacions i valoracions de pacient i terapeuta. Els resultats obtinguts amb aquest disseny de mesures repetides suggereixen clarament que no hi havia diferències ni a les puntuacions dels pacients ni a la dels terapeutes al llarg dels tractaments, tot i l'aplicació de tècniques de disputa cognitiva de les idees delirants a les últimes etapes de la TCC. Addicionalment, es va poder comprovar que la valoració sobre la qualitat de l’aliança que fan terapeuta i pacient estaven associades de forma significativa. En conclusió, les tècniques de la TCC que desafien les creences delirants no necessàriament influeixen negativament en el curs de l'aliança. I cal recordar que són les úniques que produeixen canvi directament sobre els símptomes positius.


 
Referències
  • Dixon, L.B., Dickerson, F., Bellack, A.S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R.W., et al. (2010). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin, 36, 48-70.
  • Klingberg, S., Wittorf, A., Meisner, G., Wölwer, W., Wiedemann, G., Herrlich, J., et al. (2010) Cognitive behavioural therapy versus supportive therapy for persistent positive symptoms in psychotic disorders: The POSITIVE Study, a multicenter, prospective, single-blind, randomised controlled clinical trial. Trials, 11, 123.
  • Lynch, D., Laws, K.R., & McKenna, P.J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 40,  9-24.
  • Peters, E., Landau, S., McCrone, P., Cooke, M., Fisher, P., Steel, C., et al. (2010). A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy for psychosis in a routine clinical service. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122, 302–318.
  • Wittorf, A., Jakob, U.E., Bannert, K.K., Bechdolf, A., Müller, B.W., Sartory, G., et al. (2010). Does the Cognitive Dispute of Psychotic Symptoms do Harm to the Therapeutic Alliance? Journal of Nervous and Mental Diseases, 198, 478–485.