2.1. Teràpia Cognitivoconductual en les Fases Primerenques dels Trastorns Psicòtics

Olga Puig
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil, Hospital Clínic Universitari de Barcelona


El 2010 no ha estat un any especialment fructífer en quant a resultats d’estudis sobre la teràpia cognitivoconductual (TCC) en les fases primerenques dels trastorns psicòtics. Malgrat això, s’han publicat articles interessants que aprofundeixen en temes de debat no resolts, com l’aplicació de la TCC com a tractament únic en pacients amb primers episodis psicòtics, a part de resultats sobre intervencions integrals per primers episodis psicòtics.

2.1.1 “Mapa” de l’evidència científica disponible sobre les intervencions en les fases primerenques de la psicosi
En primer lloc destaquem l’article de Liu i col·laboradors (2010) en el que, seguint la metodologia de “mapejar” estudis d’alta qualitat (revisions sistemàtiques, metanàlisis i estudis controlats), ofereixen una visió general sobre les evidències disponibles respecte l’eficàcia de les intervencions durant les fases més precoces (premòrbida), les fases de simptomatologia subclínica (EMAR) i els tractaments durant els primers episodis psicòtics. L’objectiu és tenir una visió global de sobre l’’estat de la qüestió’ i identificar els punts sobre els que encara no es disposa de suficient coneixement.
A banda de destacar el nombre relativament petit d’estudis d’alta qualitat en les fases primerenques de la psicosis, els autors emfatitzen que l’evidència disponible s’ha focalitzat majoritàriament en el tractament farmacològic dels pacients amb primers episodis psicòtics i, comparativament, es disposa de pocs estudis dirigits a les fases més primerenques de la malaltia. S’assenyala que una de les àrees amb menor nombre d’estudis és l’àrea d’intervencions psicosocials de tipus preventiu en les fases premòrbides. Respecte la població que ja compleix criteris d’EMAR, els autors identifiquen només 3 estudis controlats sobre intervenció psicològica, tots tres de TCC. D’altra banda, els autors conviden a ampliar l’evidència científica de qualitat que analitzi les intervencions pel tractament psicològic dels dèficits cognitius al llarg de les fases primerenques de la psicosi. Són àrees, per tant, de les que esperem poder mencionar articles de qualitat en les properes edicions d’aquest recull d’Actualitzacions de la SCRITC.
Respecte la intervenció psicològica durant la fase d’EMAR, durant el 2010 s’ha publicat  el disseny d’un estudi que va en la línia senyalada anteriorment i que sens dubte ampliarà l’evidència científica d’alta qualitat que tindrem disponible en un futur proper (Rietdijk et al., 2010). Es tracta d’un estudi controlat i aleatoritzat en el que es compararà la TCC versus el tractament habitual en la prevenció de la conversió a psicosi en una mostra de pacients que compleixin criteris d’EMAR. Tal com mencionàvem abans, no es tracta del primer estudi sobre TCC en pacients amb EMAR. No obstant, els autors comenten que tindran més poder estadístic per avaluar l’eficàcia de la TCC que els estudis anteriors, ja que tenen previst reclutar 240 pacients. A més, els autors destaquen que, a diferència dels estudis previs, la mostra inclourà no només pacients en les fases més avançades de l’EMAR sinó també pacients que es suposa que es troben en les fases primeres de l’EMAR. En tot cas, benvingut sigui aquest estudi.

2.1.2 Més evidències respecte els tractaments integrals per primers episodis psicòtics
En aquest àmbit destaquem el treball de Nordentoft i col·laboradors. Es tracta d’un nou article derivat de l’estudi danès sobre intervenció assertiva comunitària, l’estudi OPUS (Petersen et al., 2005). Aquesta vegada els autors analitzen els efectes a 5 anys de la intervenció multidisciplinar especialitzada en primers episodis psicòtics greus (OPUS), comparant amb un tractament de rehabilitació administrat en règim d’ingrés en un hospital psiquiàtric i amb un tractament estàndard. Els resultats indiquen que, al contrari de la hipòtesi dels investigadors,  els pacients que havien rebut el tractament OPUS van passar significativament menys dies ingressats en sales de psiquiatria i en vivendes protegides durant els primers 3 anys del seguiment que els pacients dels altres dos grups, i durant els 2 anys següents, la diferència no era estadísticament significativa però es mantenia el mateix patró.
A part d’aquest resultat, també destaquem l’estudi per la discussió sobre intervenció psicològica. En la branca experimental de tractament OPUS, l’orientació era cognitivoconductual, i en el cas dels pacients ingressats en l’hospital psiquiàtric, el tractament psicològic era fonamentalment d’orientació dinàmica. Malgrat aquest treball no estava dissenyat per avaluar l’eficàcia del tractament psicològic, els resultats indiquen que la condició experimental que incloïa diversos elements del model cognitivoconductual va ser superior a les altres dos condicions. És més, els autors conclouen que el tractament de rehabilitació en hospital psiquiàtric, administrat juntament amb teràpia setmanal d’orientació dinàmica, estava associat amb un increment progressiu de l’ús posterior de llits psiquiàtrics i vivendes protegides. És a dir, semblava que aquest tipus d’intervenció feia més probable que, en el futur, el pacient necessités més recursos institucionals.
En el mateix àmbit d’intervencions integrals per primers episodis psicòtics, un altre estudi publicat l’any passat aporta noves dades, aquesta vegada des d’Alemanya. En aquest estudi, Lambert i col·laboradors (2010) presenten els resultats a 1 any de l’eficàcia d’un tractament assertiu comunitari (ACT), en el que la teràpia psicològica era un dels components fonamentals, respecte el tractament estàndard, que només de forma esporàdica incloïa tractament psicològic. Val a dir que es tracta d’un estudi no aleatoritzat i en el que els avaluadors no eren cecs a la condició de tractament. La mostra estava formada per pacients en tractament farmacològic amb quetiapina, bé per un primer episodi de trastorns de l’espectre de l’esquizofrènia, bé per múltiples episodis, sempre i quan les recaigudes fossin per no adherència al tractament. En tot cas, es tractava de pacients amb elevats nivells de psicopatologia i elevat risc de desvinculació i, per tant, de remissions incomplertes, recaigudes i mala evolució. Els resultats indicaven que al cap de 12 mesos, hi havia menys pacients en el grup ACT que s’havien desvinculat i els que s’havien mantingut vinculats ho havien estat per més temps. A més, els pacients que havien rebut el tractament ACT mostraven millores significativament majors en totes les variables clíniques i de funcionament.
Respecte al tractament psicològic, els autors destaquen que tots els pacients estaven en tractament farmacològic similar en les dos condicions experimentals, per tant, una de les conclusions que extreuen és que ‘la qualitat del tractament psicològic importa’. No obstant, com en la major part dels estudis sobre tractaments integrals i multidisciplinars en les fases primerenques dels trastorns psicòtics, queda sense resposta conèixer quins són els components que tenen un major impacte en l’evolució dels malalts, i en el cas del tractament psicològic, quina de les intervencions o components són més eficaços.

Article destacat
  • Francey, S.M., Nelson, B., Thompson, A., Parker, A.G., Kerr, M., Mcneil, C., et al. (2010). Review: Who needs antypsychotic medication in the earliest stages of psychosis? A reconsideration of benefits, risks, neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophrenia Research, 119, 1-10.
En l’edició del 2009 del CDSCRITC, el Dr. Penadés destacava com article de l’any un estudi amb disseny de sèrie de casos amb 3 pacients que van realitzar TCC i que no prenien cap tipus de medicació (Christodoulides et al., 2008). En aquesta edició, tornem a destacar un article que profunditza en aquest tema altament controvertit (Francey et al., 2010).
Es tracta d’un article del grup australià liderat per McGorry, en el que els autors revisen la literatura sobre el tractament dels trastorns psicòtics en el marc dels programes d’intervenció precoç i la reducció en el temps sense tractament que això ha implicat.  Basant-se en el model teòric de les fases clíniques de la malaltia i en que, gràcies a aquests programes, les mostres clíniques actuals inclouen pacients més joves i amb símptomes psicòtics de menor intensitat, els autors treuen a debat l’assumpció àmpliament acceptada que el tractament farmacològic s’ha d’iniciar tan bon punt el pacient comenci a presentar símptomes psicòtics en el llindar clínic i de forma sostinguda. En lloc d’això, els autors plantegen que el tractament psicològic pot ser el tractament de primera elecció en les fases inicials de l’episodi psicòtic i que el tractament farmacològic es pugui introduir com a segona línia de tractament.
En una segona part de l’article, els autors expliquen el disseny d’un estudi controlat i aleatoritzat que realitzaran durant els propers anys, amb l’objectiu d’examinar la intervenció psicosocial intensiva lliure de medicació per pacients amb un primer episodi psicòtic que es considerin de baix risc per suïcidi, agressió i que comptin amb una adequada xarxa social. La TCC serà un dels components bàsics de la intervenció psicosocial intensiva. Sense cap mena de dubte, un dels estudis més ambiciosos i destacats que vindrà en els propers anys.
 
Referències
  • Christodoulides, T., Dudley, R., Brown, S., Turkington, D., & Beck A. T. (2008). Cognitive behaviour therapy in patients with schizophrenia who are not prescribed antipsychotic medication: a case series. Psychotherapy and Psychosomatics, 81, 199-207.
  • Francey, S.M., Nelson, B., Thompson, A., Parker, A.G., Kerr, M., Mcneil, C., et al. (2010). Review: Who needs antypsychotic medication in the earliest stages of psychosis? A reconsideration of benefits, risks, neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophrenia Research, 119, 1-10.
  • Lambert, M., Bock, T., Schöttle, D., Golks, D., Meister, K., Rietshcel, L., et al. (2010). Assertive community treatment as part of integrated care versus standar care: a 12-month trial in patients with first- and multiple-episode schizophrenia spectrum disorders treated with quetiapine imediate release (ACCESS Trial). Journal of Clinical Psychiatry, 71, 1313-1323.
  • Liu, P., Parker, A.G., Hetrick, S.E., Callahan, P., de Silva, S., & Purcell, R. (2010). An evidence map of interventions across premorbid, ultra-high risk and first episode phases of psychosis. Schizophrenia Research, 123, 37-44 
  • Nordentoft, M., Ohlenschlager, A., Thorup, Petersen, L., Jeppesen, P., & Bertelsen, M. (2010). Deinstitutionalization revisited: a 5-year follow-up of a randomized clinical trial of hospital-based rehabilitation versus specialized assertive intervention (OPUS) versus standard treatment for patients with first-episode schizophrenia spectrum disorders. Psychological Medicine, 40, 1619-1626.
  • Petersen, L., Jeppesen, P., Thorup, A., Abel., M.B., Ohlenshlaeger, J., Christensen, T.O., et al. (2005). A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode os psychotic illness. British Medical Journal, 331, 602.
  • Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R., Ising, H., Nieman, D., Wunderink, L., et al. (2010). Study protocol: A single blind randomized controlled trial of cognitive behavioural therapy in a help-seeking population wiht an At Risk Mental State for psycosis: the Dutch Early Detection and Intervention Evaluation (EDIE-NL) trial. Trials, 11, 30.