14.2. Fibromiàlgia

Xavier Torres
Servei de Psicologia Clínica, Hospital Clínic Universitari de Barcelona

En les persones sanes l’estimulació tàctil repetida comporta l’atenuació de l’activitat de les àrees somatosensorials. L’aplicació d’un estímul dolorós, no obstant, comporta una facilitació de l’activitat en aquestes àrees. En ambdós casos, els processos cognitius (l’avaluació subjectiva del dolor) semblen afectar el processament de la informació sensorial en l’àrea somatosensorial primària. Per a verificar-ho, un interessant estudi compara l’efecte de la percepció del dolor entre persones amb fibromiàlgia, persones amb conducta masoquista i controls sans (Pollok et al., 2010). En els pacients amb fibromiàlgia es va observar una atenuació significativa després del condicionament d’una estimulació tàctil però cap facilitació posterior a estimulació dolorosa. En els subjectes amb conducta masoquista només es va observar facilitació de l’activitat cortical. Molt interessant és que l’atenuació observada en els pacients amb fibromiàlgia va mostrar una relació inversa amb el catastrofisme.
En quant a la coneguda relació entre les emocions i el dolor, s’ha tornat a observar que la ira i la tristesa són capaces d’amplificar-lo tant si es mesura com a dolor clínic, com a dolor experimental, si s’avalua el llindar o la tolerància. L’efecte és comú a les dones amb fibromiàlgia o sense i, com era d’esperar, és més acusat quan la reactivitat emocional és major (variable que també determina la resposta a les tècniques de respiració controlada; Zautra et al., 2010). Per cert, les dones amb fibromiàlgia no foren més propenses ni a la tristesa ni a la ira (van Middendorp et al., 2010a). Des del punt de vista clínic semblaria, doncs, que les tècniques d’autocontrol emocional haurien de ser útils per a mitigar l’efecte emocional en l’amplificació del dolor. No obstant, cal tenir en compte que no només la ira, sinó també la tendència a inhibir-la comporten un major dolor (van Middendorp et al., 2010b), el que justifica, per tant, l’aprenentatge en l’expressió civilitzada de la ira, especialment si tenim en compte que la utilització d’estratègies d’afrontament centrades en l’emoció semblen tenir un efecte negatiu en el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) i en les subescales de salut mental, salut general i dolor del SF-36 (Boehm et al., 2010).
El reflex de flexió nocioceptiva és una mesura de la magnitud de la conducció espinal dels estímuls potencialment nocius (un menor llindar, és a dir, menys estimulació necessària per provocar-lo, indica una major activació de la conducció nocioceptiva espinal). Anteriorment s’havia demostrat que en la fibromiàlgia la quantitat d’estimulació necessària per provocar aquest reflex és menor que en les persones sanes. La intensitat del dolor mesurada mitjançant una escala analògica-visual es va relacionar amb el reflex de flexió nocioceptiva únicament en un grup de pacients no deprimits. Per tant, és possible que la simptomatologia depressiva estigui més relacionada amb l’activació nocioceptiva espinal que el dolor clínic. Curiosament, ni la puntuació global del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) ni la subescala de dolor es van relacionar amb el reflex de flexió nocioceptiva (Ang et al., 2010a).
Malgrat varis estudis observen que la simple provisió d’informació no té efectes terapèutics en la fibromiàlgia, l’educació continua essent descrita com una estratègia terapèutica eficaç. Enguany s’ha avaluat l’efecte de proporcionar informació escrita sobre la neurofisiologia del dolor en la fibromiàlgia en la percepció de la malaltia i l’estat de salut percebut pel pacient. Malgrat la majoria dels pacients van trobar molt útil la informació escrita, no es va observar cap efecte significatiu en la percepció de la malaltia, el catastrofisme o l’impacte de la fibromiàlgia en les activitats quotidianes dels pacients (van Ittersum et al., 2010). Un cop més, cal plantejar-se si la despesa en pamflets està justificada pel benefici que comporten.
En un assaig clínic comparant l’efecte del Biofeedback EEG vers l’escitalopram s’ha observat milloria en els dos grups en la intensitat del dolor, la fatiga, la depressió, l’ansietat i la qualitat de vida. La milloria fou més acusada en el grup del Biofeedback malgrat no es va observar cap canvi en l’amplitud mitjana dels ritmes EEG, amb excepció de la reducció en la ràtio entre l’activitat theta i el ritme sensoriomotor, que ja s’havia observat beneficiós en la reducció de les pseudocrisis epilèptiques (Kayiran et al., 2010). En un altre estudi, no obstant, una variant del Biofeedback EEG (el Low Energy Neurofeedback System; LENS) no va ser més eficaç que el LENS placebo (Nelson et al., 2010).
Enguany, la TCC administrada per telèfon ha demostrat ser més capaç de disminuir el llindar del reflex de flexió nocioceptiva que el tractament habitual (que l’incrementa) (Ang et al., 2010b). La TCC online també ha mostrat resultats prometedors (Williams et al., 2010).
S’ha realitzat la primera metanàlisi de 14 assajos clínics (910 subjectes) sobre l’eficàcia de la TCC en la fibromiàlgia. La TCC va millorar la simptomatologia depressiva i l’autoeficàcia sobre el control del dolor, però no es va observar cap efecte sobre el dolor, la fatiga, la son o la qualitat de vida. La teràpia de conducta també va reduir el número de visites al metge (Bernardy et al., 2010). Malauradament aquesta primera metanàlisi torna a barrejar tractaments inespecífics, tècniques aïllades i procediments que difícilment hom consideraria TCC. La puntualització no és banal ja que, per exemple, sembla que les tècniques de mindfulness tenen efectes diferents depenent del tipus de trastorn per dolor crònic al que s’apliquin (Rosenzweig et al., 2010) i la seva eficàcia en la fibromiàlgia és, de moment, molt modesta (Schmidt et al., 2010). Tornant a l’anàlisi de la metanàlisi, tres articles consideren teràpia cognitiu-conductual la meditació aplicada juntament amb Qigong o amb Ioga. Altrament, quatre estudis utilitzen programes més o menys semblants al que seria un entrenament en inoculació de l’estrès, un aplica un programa cognitiu-conductual per a l’insomni, tres apliquen la relaxació amb o sense autoinstruccions i “tècniques cognitives” que no s’especifiquen, i dos apliquen un tractament conductual operant. Finalment, només dos estudis avaluen tractaments dissenyats de manera específica per modificar els factors que suposadament són responsables del manteniment de la fibromiàlgia. En resum, que crida l’atenció que amb tanta disparitat millorés la depressió i un element tan concret com l’autoeficàcia, especialment perquè l’augment en l’autoeficàcia per controlar el dolor sembla predir la milloria del dolor i la incapacitat sis mesos després d’haver acabat un programa de tractament interdisciplinar (Dobkin et al., 2010). En fi, per tal d’evitar la proliferació de més estudis sobre tractaments inespecífics, enguany val la pena recomanar l’excel·lent revisió de Friedberg (2010).
No totes les metanàlisis pateixen aquest tipus d’errors. Se n’ha publicat una altra que té en compte el tipus de tractament analitzat, dividint-los en sis categories: TCC (intervencions cognitives combinades amb condicionament operant); relaxació (inclòs el Biofeedback); educació; teràpia de conducta; meditació i mindfulness; i altres (per exemple, EMDR). L’estudi conclou que qualsevol tipus de tractament psicològic és capaç de millorar el dolor (la TCC, no obstant, duplica l’efecte: mida de l’efecte dels tractaments psicològics no TCC=0.27 vers 0.60 per a la TCC) i el mateix succeeix amb els problemes de la son (mida de l’efecte dels tractaments psicològics no TCC = 0.21 vers 0.68 per a la TCC). Els tractaments psicològics en general també van millorar de manera estable la depressió, la capacitat funcional i el catastrofisme. (Glombiewski et al., 2010).
Cal tenir en compte que malgrat existeixen sòlides troballes sobre la importància del model de por/ansietat i evitació de l’activitat en la fibromiàlgia, recentment s’han recollit proves de la existència d’un model oposat, que no excloent, basat en la persistència en l’activitat malgrat el dolor creixent (Hasenbring & Verbunt, 2010). La individualització del tractament cognitiu-conductual sobre la base del tipus de patró de comportament preferent sembla obtenir millors resultats que les intervencions no específiques (van Koulil et al., 2010).
Especial menció per la revista on ha estat publicat mereix un assaig clínic sobre el tractament eficaç de la fibromiàlgia mitjançant Tai-Chi (Wang et al., 2010). Els resultats són tan bons que citarem algunes de les limitacions:
-    La interpretació dels resultats està limitada per les diferències entre el grup experimental i el control com: diferent duració de les sessions, diferent contingut de les sessions, diferent número de professionals que participen a les sessions, diferent duració de les tasques encomanades per a realitzar a casa (Zhou et al., 2010).
-    El grup de Tai-Chi va fer exercici durant 60 minuts a cada sessió, el grup control es va exercitar durant 20 minuts per sessió (Zhang & Wu, 2010).
-    Ni la mida de l’efecte observada en el grup de Tai-Chi, ni el número de pacients amb una milloria clínicament àmplia (més del 80%) tenen precedents en cap estudi clínic farmacològic o no farmacològic (van Eijk-Hustings et al., 2010). La crítica es planteja si aquests resultats es podrien explicar per un mecanisme no reproduïble i intangible més que per un efecte específic del Tai-Chi. Els autors de l’assaig clínic estan d’acord en que l’efecte pot ser degut a un efecte intangible del Tai-Chi.

 
Referències
  • Ang, D. C., Chakr, R., France, C. R., Mazzuca, S. A., Stump, T. E., Hilligoss, J. et al. (2010a). Association of Nociceptive Responsivity With Clinical Pain and the Moderating Effect of Depression. J Pain, 12, 384-389.
  • Ang, D. C., Chakr, R., Mazzuca, S., France, C. R., Steiner, J., & Stump, T. (2010b). Cognitive-behavioral therapy attenuates nociceptive responding in patients with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Care Res (Hoboken), 62, 618-623.
  • Bernardy, K., Fuber, N., Kollner, V., & Hauser, W. (2010). Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol, 37, 1991-2005.
  • Boehm, A., Eisenberg, E., & Lampel, S. (2010). The Contribution of Social Capital and Coping Strategies to Functioning and Quality of Life of Patients With Fibromyalgia. Clin J Pain, 27, 233-239.
  • Dobkin, P. L., Liu, A., Abrahamowicz, M., Ionescu-Ittu, R., Bernatsky, S., Goldberger, A. et al. (2010). Predictors of disability and pain six months after the end of treatment for fibromyalgia. Clin J Pain, 26, 23-29.
  • Friedberg, F. (2010). Chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and related illnesses: a clinical model of assessment and intervention. J Clin Psychol, 66, 641-665.
  • Glombiewski, J. A., Sawyer, A. T., Gutermann, J., Koenig, K., Rief, W., & Hofmann, S. G. (2010). Psychological treatments for fibromyalgia: a meta-analysis. Pain, 151, 280-295.
  • Hasenbring, M. I. & Verbunt, J. A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain, 26, 747-753.
  • Kayiran, S., Dursun, E., Dursun, N., Ermutlu, N., & Karamursel, S. (2010). Neurofeedback intervention in fibromyalgia syndrome; a randomized, controlled, rater blind clinical trial. Appl Psychophysiol Biofeedback, 35, 293-302.
  • Nelson, D. V., Bennett, R. M., Barkhuizen, A., Sexton, G. J., Jones, K. D., Esty, M. L. et al. (2010). Neurotherapy of fibromyalgia? Pain Med, 11, 912-919.
  • Pollok, B., Krause, V., Legrain, V., Ploner, M., Freynhagen, R., Melchior, I. et al. (2010). Differential effects of painful and non-painful stimulation on tactile processing in fibromyalgia syndrome and subjects with masochistic behaviour. PLoS One, 5, e15804.
  • Rosenzweig, S., Greeson, J. M., Reibel, D. K., Green, J. S., Jasser, S. A., & Beasley, D. (2010). Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. J Psychosom Res, 68, 29-36.
  • Schmidt, S., Grossman, P., Schwarzer, B., Jena, S., Naumann, J., & Walach, H. (2010). Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: Results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain, 152, 361-369.
  • van Eijk-Hustings, Y., Boonen, A., & Landewe, R. (2010). A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 363, 2266-2267.
  • van Ittersum, M. W., van Wilgen, C. P., Groothoff, J. W., & van der Schans, C. P. (2010). Is appreciation of written education about pain neurophysiology related to changes in illness perceptions and health status in patients with fibromyalgia? Patient Educ Couns (in press).
  • van Koulil, S., van Lankveld, W., Kraaimaat, F. W., van Helmond, T., Vedder, A., van Hoorn, H. et al. (2010). Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken), 62, 1377-1385.
  • van Middendorp, H., Lumley, M. A., Jacobs, J. W., Bijlsma, J. W., & Geenen, R. (2010a). The effects of anger and sadness on clinical pain reports and experimentally-induced pain thresholds in women with and without fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken), 62, 1370-1376.
  • van Middendorp, H., Lumley, M. A., Moerbeek, M., Jacobs, J. W., Bijlsma, J. W., & Geenen, R. (2010b). Effects of anger and anger regulation styles on pain in daily life of women with fibromyalgia: a diary study. Eur J Pain, 14, 176-182.
  • Wang, C., Schmid, C. H., Rones, R., Kalish, R., Yinh, J., Goldenberg, D. L. et al. (2010). A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 363, 743-754.
  • Williams, D. A., Kuper, D., Segar, M., Mohan, N., Sheth, M., & Clauw, D. J. (2010). Internet-enhanced management of fibromyalgia: a randomized controlled trial. Pain, 151, 694-702.
  • Zautra, A. J., Fasman, R., Davis, M. C., & Craig, A. D. (2010). The effects of slow breathing on affective responses to pain stimuli: an experimental study. Pain, 149, 12-18.
  • Zhang, F. & Wu, Y. (2010). A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 363, 2265-2266.
  • Zhou, M., Zhou, D., & He, L. (2010). A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 363, 2265-2267.