13.3. Trastorn Obsessivocompulsiu en Nens i Adolescents

Núria Reina i Joaquim Puntí
Àrea de Salut Mental Infantil i Juvenil, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí (CSUPT)


De la revisió dels articles de Trastorn Obsessivocompulsiu (TOC) pediàtric apareguts el darrer any, presentarem al llarg de les següents pàgines una revisió breu a aspectes de genètica, neuroimatge, neuropsicologia, avaluació clínica, comorbiditat i, finalment, de tractament.
Pel que fa a la genètica, aquest any hem trobat una revisió (Pauls, 2010) i altres tres articles (Delorme, et al., 2010; Grados, 2010; Shmelkov et al., 2010) dels quals les novetats més destacables són: 1) que els estudis més profitosos són els estudis genòmics d’àmplia associació i la utilització de mètodes de seqüenciació genètic, és a dir, són els estudis de “xarxes” de gens o grups de gens, i no l’estudi de gens individuals, els abordatges que poden ser més útils, tant per l’estudi de la genètica del TOC com per la de la Síndrome de Tourette; 2) en ratolins s’ha trobat que una mutació que produeix l’absència de proteïna Slitrk5 (relacionada amb la serotonina) produeix símptomes de neteja perseverativa que s’alleugen amb el tractament farmacològic amb fluoxetina; i 3) tot i que el gen NOS1AP ja s’havia relacionat amb el TOC i altres trastorns mentals, els estudis no han trobat que la diferent psicopatologia associada a aquest gen, estigui relacionada amb variacions en la seqüència de codificació del mateix.
En el camp de la neuroimatge, MacMaster et al. (2010) informen d’un major volum de substància blanca del còrtex orbitofrontal dret al TOC en comparació amb els controls sans. D’altra banda, Huyser et al. (2010) han investigat si la planificació compromesa en el TOC pediàtric s'associa alhora amb una disfunció del circuit frontal-estriat-talàmic i si aquesta disfunció es normalitza després del tractament amb Teràpia Cognitivoconductual (TCC). Els resultats de neuroimatge van mostrar una menor implicació de les regions frontal i parietal en pacients amb TOC, així com subtils deficiències en la capacitat de planificació i una activació disminuïda del prefrontal dorsolateral i parietal, que es va normalitzar després del tractament amb TCC.
Britton et al. (2010) han examinat les diferències en els correlats neurals de la flexibilitat cognitiva i conductual, mentre es completava la prova de targes de Wisconsin. En comparació amb el grup control, el grup TOC tendia a ser més lent en respondre als assaigs i presentava menys activació del gir frontal inferior esquerre. Vloet et al. (2010) s’han interessat per conèixer el substrat neurocognitiu de nens amb TDAH i amb TOC. Es van aplicar dues proves neuropsicològiques, una per avaluar la seqüència d'aprenentatge implícit i l’altre per avaluar processos anormals de motivació (aversió a la gratificació demorada). Els subjectes amb TOC van mostrar afectacions en l’aprenentatge implícit que no es van observar en els subjectes amb TDAH. Els subjectes TDAH, per contra, van presentar major aversió a la gratificació demorada.
Durant el 2010 han aparegut tres nous qüestionaris per a l’avaluació del TOC pediàtric: l’OCI-CV (child version; Foa et al.; 2010), l’OBQ-CV (Coles et al., 2010) i el Children’s Saving Inventory (Storch, Muroff, et al. 2010), amb bones propietats psicomètriques. Malauradament, no disposem de cap d’aquests qüestionaris adaptats a població catalana o espanyola.
Pel que fa a la comorbiditat hi ha poques novetats. En TOC i TDAH, l’estudi de Sheppard et al. (2010) ha trobat que els individus amb conductes d’acaparament poden presentar anomalies en funcions executives, incloent problemes atencionals. Canavera et al. (2010) han trobat que els nens amb TOC i trastorn depressiu comòrbid presentaven problemes internalitzants més greus, simptomatologia obsessivocompulsiva més àmplia i més problemes socials. Els adolescents amb depressió i TOC tenien conflictes familiars més greus i una menor organització familiar. Finalment, Grant et al. (2010) han trobat que els subjectes amb TOC i trastorns del control dels impulsos van ser més propensos a tenir un trastorn per tics concurrent. Lafleur et al. (2010) han examinat la prevalença d’esdeveniments vitals traumàtics i trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT) en una mostra de TOC, que va resultar ser major en aquest grup. El TEPT s’associava amb un menor control dels rituals i no es va identificar cap tipus de simptomatologia específica del TOC que estigués directament relacionada amb el TEPT. Carballo et al. (2010) han examinat l'estabilitat a llarg termini dels diagnòstics d'ansietat en nens. L'estabilitat en totes les categories de trastorn d'ansietat era alta, però el TOC mostrava la menor estabilitat de diagnòstic. Nikolajsen, Nissen i Thomsen (2010), han estudiat la relació entre les dimensions de símptomes, la comorbiditat i els antecedents familiars de TOC. Les puntuacions altes en la dimensió simetria i ordre estaven relacionades amb la presència de TOC en familiars de primer grau, mentre que les dimensions de contingut agressiu i comprovació s'associaven a la presència d’un trastorn per tics comòrbid. Finalment, durant l’any 2010 també s’han publicat dos articles, per part de dos grups investigadors independents, on s’analitzen els trets obsessivocompulsius en nens amb la Síndrome d’Asperger o amb autisme d’alt funcionament. Un d’ells és el de Mack et al. (2010), que ha trobat: 1) que tant els pacients amb un Trastorn de l’Espectre Autista (TEA) més un TOC, com els que tenien només un TOC o bé un TOC i una Síndrome de Tourette (ST) comòrbida, eren equiparables en grau de malestar, temps que consumien els seus símptomes i interferència que els produïen; 2) que dels tres grups, els pacients que tenien una ST presentaven major freqüència d’obsessions d’ordre i organització; i 3) que els pacients que tenien més problemes de relació amb els iguals eren els que tenien un TEA i un TOC alhora. Els autors recomanen que es facin els diagnòstics comòrbids per tal que tractant el TOC millori el funcionament dels nens amb TEA.
En el tractament psicoterapèutic, l’exposició amb prevenció de resposta (EPR) segueix recollint el major nombre de publicacions. Ha aparegut una primera publicació que s’ha centrat principalment en la intervenció cognitiva (tractant el component de la responsabilitat excessiva) per part de l’equip de Salkovskis (Williams et al., 2010). Un estudi publicat per Whiteside i Jacobsen (2010) ha mostrat l’eficàcia d’una intervenció altament econòmica, consistent en realitzar 10 sessions de 50 minuts cadascuna, a raó de 2 sessions per dia i al llarg de només cinc dies consecutius. Es va assolir una disminució estadísticament significativa de la simptomatologia TOC al posttractament i al seguiment als 5 mesos. Un equip iranià liderat per Abedi i Vostanis (2010) ha proposat un tractament multimodal en 8 sessions utilitzant EPR però, i aquí l’aspecte que és nou, incorporant un programa que potencia la qualitat de vida, sota les cinc estratègies de l’acrònim CASIO (Circumstances change, Attitudes change, Standards change, Importance change, Other areas change). I no podem acabar aquest apartat sense fer referència a un article publicat per Merlo et al. (2010), que utilitza l’entrevista motivacional com una forma d’afavorir l’adherència al tractament, encoratjant als pacients al tractament amb EPR, alhora que eliminant l’ambivalència que podrien comportar els beneficis secundaris associats a la malaltia.
Finalment, comentem tres articles en relació al tractament farmacològic del TOC. Masi et al. (2010) presenten un estudi que avalua l'eficàcia d’afegir aripiprazol a un inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina (ISRS) en el tractament d'adolescents amb TOC que no havien respost a monoteràpia d’ISRS. Els resultats obtinguts a les escales d’Impressió Clínica Global de Gravetat (CGI-S) i a l’Escala d’Avaluació del Funcionament Global per a Nens (CGAS), comparades les puntuacions pre i post-tractament, van millorar al final del seguiment. Els autors conclouen que el tractament amb aripiprazol afegit al tractament amb ISRS va ser ben tolerat i eficaç en més de la meitat dels pacients. Storch, Murphy, et al. (2010), han analitzat si la D-cicloserina (DCS), un agonista parcial del receptor N-metil-D-aspartat en l'amígdala, millora l'eficàcia global de la TCC per al TOC pediàtric. Tots els pacients van rebre 7 sessions d’EPR més DCS o placebo. No es van observar diferències estadísticament significatives comparant ambdós grups. La DCS no va afegir cap efecte potenciador de la TCC en població infantojuvenil. Per acabar, Harris et al. (2010) s’han interessat per la relació entre els isoenzims CYP2D6 i CYP2C19 i l’aparició de desinhibició conductual en 3 pacients després d’un tractament amb fluvoxamina, un ISRS. Els autors van trobar diferències en l’efecte farmacològic i el nombre d’efectes adversos entre metabolitzadors lents i ultraràpids.

 
Referències
  • Abedi, M. R. & Vostanis, P. (2010). Evaluation of quality of life therapy for parents of children with obsessive-compulsive disorders in Iran. European Child & Adolescent Psychiatry, 19, 605-613.
  • Britton, J. C., Rauch, S. L., Rosso, I. M., Killgore, W. D., Price, L. M., Ragan, J., et al. (2010). Cognitive inflexibility and frontal-cortical activation in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 944-953.
  • Canavera, K. E., Ollendick, T. H., May, J. T, & Pincus, D. B. (2010). Clinical correlates of comorbid obsessive-compulsive disorder and depression in youth. Child Psychiatry and Human Development, 41, 583-594.
  • Carballo,  J. J., Baca-Garcia, E., Blanco, C., Perez-Rodriguez, M. M., Arriero, M. A., Artes-Rodriguez, A., et al. (2010). Stability of childhood anxiety disorder diagnoses: a follow-up naturalistic study in psychiatric care. European Child & Adolescent Psychiatry, 19, 395-403.
  • Coles, M. E., Wolters, L. H., Sochting, I., de Haan, E., Pietrefesa, A. S., & Whiteside, S. P. (2010). Development and initial validation of the obsessive belief questionnaire-child version (OBQ-CV). Depression and Anxiety, 27, 982-991.
  • Delorme, R., Betancur, C., Scheid, I., Anckarsäter, H., Chaste, P., Jamain, S., et al. (2010). Mutation screening of NOS1AP gene in a large sample of psychiatric patients and controls. BMC Medical Genetics, 11, 108.
  • Foa, E. B., Coles, M., Huppert, J. D., Pasupuleti, R. V., Franklin, M. E., & March, J. (2010). Development and validation of a child version of the obsessive compulsive inventory. Behavior Therapy, 41, 121-132.
  • Grados, M. A. (2010). The genetics of obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: an epidemiological and pathway-based approach for gene discovery. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 810-819.
  • Grant, J. E., Mancebo, M. C., Eisen, J. L., & Rasmussen, S. A. (2010). Impulse-control disorders in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Psychiatric Research, 175, 109-113.
  • Harris, E., Eng, H. Y., Kowatch, R., Delgado, S. V., & Saldaña, S. N. (2010) Disinhibition as a side effect of treatment with fluvoxamine in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 20, 347-353.
  • Huyser, C., Veltman, D. J., Wolters, L. H., de Haan, E., & Boer, F. (2010). Functional magnetic resonance imaging during planning before and after cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 1238-1248.
  • Lafleur, D. L., Petty, C., Mancuso, E., McCarthy, K., Biederman, J., Faro, A., et al. (2010). Traumatic events and obsessive compulsive disorder in children and adolescents: Is there a link? Journal of Anxiety Disorders, in press.
  • Mack, H., Fullana, M. A., Russell, A. J., Mataix-Cols, D., Nakatani, E., & Heyman, I. (2010). Obsessions and compulsions in children with Asperger's syndrome or high-functioning autism: a case-control study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 1082-1088.
  • Macmaster, F., Vora, A., Easter, P., Rix, C., & Rosenberg, D. (2010). Orbital frontal cortex in treatment-naïve pediatric obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 181, 97-100.
  • Masi, G., Pfanner, C., Millepiedi, S., & Berloffa, S. (2010). Aripiprazole augmentation in 39 adolescents with medication-resistant obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 30, 688-693.
  • Merlo, L. J., Storch, E. A., Lehmkuhl, H. D., Jacob, M. L., Murphy, T. K., Goodman, W. K., et al. (2010). Cognitive behavioral therapy plus motivational interviewing improves outcome for pediatric obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Cognitive Behaviour Therapy, 39, 24-27.
  • Nikolajsen, K. H., Nissen, J. B., & Thomsen, P. H. (2010). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Symptom dimensions in a naturalistic setting. Nordic Journal of Psychiatry, in press.
  • Pauls, D. L. (2010). The genetics of obsessive-compulsive disorder: a review. Dialogues in Clinical Neuroscience, 12, 149-163.
  • Sheppard, B., Chavira, D., Azzam, A., Grados, M. A., Umaña, P., Garrido, H., et al. (2010). ADHD prevalence and association with hoarding behaviors in childhood-onset OCD. Depression and Anxiety, 27, 667-674.
  • Shmelkov, S. V., Hormigo, A., Jing, D., Proenca, C. C, Bath, K. G., Milde, T., et al. (2010). Slitrk5 deficiency impairs corticostriatal circuitry and leads to obsessivecompulsive-like behaviors in mice. Nature Medicine, 16, 598-602.
  • Storch, E. A., Muroff, J., Lewin, A. B., Geller, D., Ross, A., McCarthy, K., et al. (2010). Development and Preliminary Psychometric Evaluation of the Children's Saving Inventory. Child Psychiatry and Human Development, in press.
  • Storch, E. A., Murphy, T. K., Goodman, W. K., Geffken, G. R., Lewin, A. B., Henin, A., et al. (2010). A preliminary study of D-cycloserine augmentation of cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 68, 1073-1076.
  • Vloet, T. D., Marx, I., Kahraman-Lanzerath, B., Zepf, F. D., Herpertz-Dahlmann, B., & Konrad, K. (2010). Neurocognitive performance in children with ADHD and OCD. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 961-969.
  • Whiteside, S. P. & Jacobsen, A. B. (2010). An uncontrolled examination of a 5-day intensive treatment for pediatric OCD. Behavior Therapy, 41, 414-422.
  • Williams, T. I., Salkovskis, P. M., Forrester, L., Turner, S., White, H., & Allsopp, M. A. (2010). A randomised controlled trial of cognitive behavioural treatment for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 19, 449-456.