13.2. Trastorns Internalitzants en Nens i Adolescents

Sara Lera
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil, Hospital Clínic Universitari de Barcelona
Grup de Recerca Consolidat en Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil d’AGAUR (Agència de Gestió d’ajuts Universitaris i de Recerca. Generalitat de Catalunya).


Per trastorns internalitzants de la infància i adolescència entenem aquells trastorns que presenten alteracions emocionals, fonamentalment de l’estat d’ànim i l’ansietat, que poden anar o no acompanyades d’alteracions en el comportament, sempre i quan aquestes siguin secundàries a les primeres. Així, aquesta revisió exposa treballs referits als trastorns d’ansietat, trastorns depressius i bipolars en nens i adolescents.

13.2.1 Tractament cognitivoconductual en els trastorns d’ansietat
Existeixen alguns programes de tractament psicològic per a trastorns de l’ansietat en format no presencial que permeten l’ús de les noves tecnologies de la informació i la comunicació i la reducció d’hores presencials dels professionals clínics en els processos terapèutics. L’equip del Professor Philip Kendall ha provat en un assaig controlat i aleatoritzat amb 49 nens entre 7 i 13 anys un programa de tractament cognitivoconductual (TCC) assistit per ordinador de dotze sessions en comparació amb un programa d’aplicació també de TCC en sessions individuals i un altre psicoeducatiu i de suport assistit per ordinador (Khanna i Kendall, 2010). Ambdós programes de tractament actiu es basen en el conegut i provat programa de tractament de l’ansietat infantil Coping Cat i han demostrat ser més efectius que la condició control, reduint les taxes de prevalença de trastorn en finalitzar els programes a un 19 i un 30% respectivament, mentre que les taxes atribuïdes al programa psicoeducatiu segueixen estant en un 81% dels casos. No s’han evidenciat diferències entre els dos programes de TCC, l’informatitzat i el presencial, en cap de les mesures enregistrades ni després del tractament ni en el seguiment als 3 mesos, la qual cosa suggereix que el programa assistit per ordinador és una eina eficient de tractament en els trastorns ansiosos infantils.
Són creixents les publicacions adreçades a explicar el biaix cognitiu associat amb els trastorns d’ansietat i la seva modificació a partir de tractaments d’entrenament cognitiu. S’atribueix a les persones afectades un biaix en la focalització de la seva atenció dirigit envers els estímuls amenaçadors, de forma que en tasques d’atenció selectiva i velocitat de resposta presenten temps de reacció diferents que els de la població no afectada per trastorns ansiosos. Hakamata et al. van publicar al 2010 una metanàlisi que revisava l’eficàcia d’aquest innovador enfoc terapèutic a partir de 12 bases de dades sorgides de 10 articles publicats, tots amb mostres de població general adulta i algunes de pacients, que concloïa en un benefici significatiu global del tractament en modificació del biaix cognitiu sobre la reducció de les puntuacions d’ansietat en els participants, amb una grandària de l’efecte de moderada a gran en el cas dels afectats d’aquests trastorns. La mitjana d’edat de les mostres se situava entre els 19 i els 29 anys, amb tres treballs on la mitjana d’edat estava en els 19 anys, entre els quals les grandàries de l’efecte no aportaven resultats consistents. Si bé no s’ha publicat encara cap assaig sobre l’efecte d’aquest tractament en mostres de nens i adolescents amb ansietat, l’equip del Yair Bar-Haim de la Universitat de Tel Aviv (Israel) i la Jennifer Britton del National Institut of Mental Health (NIMH) dels Estats Units estan treballant-hi en l’actualitat. El que sí s’ha publicat en aquest camp durant el 2010 ha estat un treball relacionat amb l’efecte que la TCC aconsegueix sobre l’atenció selectiva als estímuls d’amenaça en mostres de nens i adolescents amb trastorns de l’ansietat (ansietat de separació, ansietat generalitzada, fòbia social o fòbia específica) (Legerstee et al., 2010). Els holandesos avaluaren aquesta variable cognitiva en 91 pacients abans i després del tractament subdividint-los en tres sub-grups, els que van respondre en una primera fase al programa FRIENDS de la Paula Barrett –aleatoritzats a format de grup o a format individual–, els que ho van fer en una segona fase de TCC individual implicant totalment als pares, i els no responedors en cap de les dues fases. Es van trobar patrons de processament cognitiu i de canvi diferents: mentre que els responedors en primera fase partien d’un patró d’evitació de l’estímul aversiu i posteriorment al tractament s’orientaven més envers ell, els responedors en segona fase partien d’un patró de focalització en l’estímul aversiu i acabaven evitant més dirigir-hi l’atenció; al final del tractament, ambdós grups presentaven un patró similar caracteritzat per la reducció del biaix atencional. Els no responedors gairebé no mostraven biaix atencional ni abans ni després del tractament en TCC. Aquests resultats suggereixen que no tots els nens i adolescents afectats per trastorns ansiosos es regeixen pel mateix processament de la informació i que, per tant, cal una anàlisi més acurada de cada cas per determinar el tipus de tractament més adient.

13.2.2 Tractament cognitivoconductual i rebuig escolar
En el terreny del rebuig escolar causat per factors de patologia internalitzant, Walter et al. (2010) han publicat un estudi observacional d’una cohort que va rebre un programa protocolitzat de TCC en règim d’ingrés hospitalari. La mostra estava composada de 163 nois i noies alemanyes d’entre 12 i 18 anys amb elevat absentisme escolar degut a causes emocionals (trastorns d’ansietat o fòbies, trastorn depressiu i trastorns mixtes d’emocions i conducta). El programa aplicat contenia -en diferents graus segons el pacient- components motivacionals i psicoeducatius, reestructuració cognitiva, exposició gradual als centres escolars, entrenament en habilitats socials, reforçament positiu, avaluació i intervenció sobre les dificultats acadèmiques, entrenament en habilitats als pares, assessorament de treball social i derivació a tractaments externs un cop donada l’alta de la hospitalització. La durada del programa va fluctuar entre 3 i 18 setmanes. En el moment de l’alta, un 87% dels adolescents assistia a l’escola, dels quals quasi la meitat amb necessitat de programes d’educació especial, i dos mesos després el 82% hi seguia assistint, a més d’haver reduccions significatives de la simptomatologia ansiosa, depressiva i conductual, amb grandàries de l’efecte de moderades a altes. No es presenten en aquest article dades de seguiment a més llarg termini.

13.2.3 Tractament cognitivoconductual del trastorn per estrés posttraumàtic
Dos protocols de TCC van ser publicats amb les pautes d’actuació en nens i adolescents que han patit de trastorn per estrés posttraumàtic (TEPT), un dirigit a casos amb simptomatologia internalitzant i externalitzant afectats principalment de violència domèstica i/o abús sexual (Cohen, Berliner, & Mannarino, 2010) i l’altre dirigit a la intervenció precoç en casos de dany físic per accident (Kenardy, Cobham, Nixon, McDermott, & March, 2010). En ells es repassen elements terapèutics bàsics i eficaços.
Seixanta-quatre nens d’entre 3 i 6 anys van ser aleatoritzats a un programa de TCC o a una llista d’espera per a la intervenció psicològica per traumes diversos (Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson, & Guthrie, 2010). L’estudi es va iniciar l’any 2005 a Nova Orleans i va quedar truncat per la catàstrofe de l’huracà Katrina mesos després. Part d’aquesta mostra es va perdre i l’article presenta les dades dels nens amb què van poder realitzar l’assaig, 17 en la condició d’intervenció i 11 en la de llista d’espera. L’anàlisi d’intenció de tractar mostra grandàries de l’efecte elevades per al programa d’intervenció quant a la reducció dels símptomes d’estrés posttraumàtic, depressiu i de conductes negativistes desafiants, i grandàries de l’efecte moderades per a l’ansietat de separació. El programa de TCC estava estructurat en 12 sessions. El manual es troba disponible a http://www.infantinstitute.com/.

13.2.4 Nous tractaments psicològics basats en l’evidència per a adolescents amb trastorn bipolar
La teràpia interpersonal i de ritme social (IPSRT) és una adaptació a partir de la Teràpia Interpersonal de Klerman i Weissman que incorpora un component de regulació de les rutines quotidianes com a eina per a l’estabilització dels ritmes circadians i ha estat provada en adults amb trastorn bipolar tipus I. L’any 2010 es va conduir un assaig obert amb 12 adolescents amb trastorns de l’espectre bipolar on la intervenció en IPSRT es realitzava al llarg de 20 setmanes (Hlastala, Kotler, McClellan, & McCauley, 2010). La totalitat dels adolescents participants van completar el tractament, van manifestar nivells elevats de satisfacció i van aconseguir decrements significatius en símptomes maníacs i depressius.  

13.2.5 Estudis de seguiment a llarg termini de tractaments cognitivoconductuals en trastorns internalitzants (Trastorns d’ansietat i depressius)
Durant els últims deu anys han sorgit estudis de seguiment a llarg termini dels efectes de programes de TCC que tracten els trastorns d’ansietat de nens i adolescents. L’any passat es van publicar les dades de l’evolució de 67 joves entre 16 i 26 anys que havien participat en dos assajos controlats aleatoritzats que provaren la TCC quan tenien entre 8 i 13 anys (Saavedra, Silverman, Morgan-Lopez, & Kurtines, 2010). Algun dels interessos dels investigadors jeia en estudiar si l’eficàcia dels tractaments en grup es mantenia al llarg del temps igual d’estable que la dels tractaments individuals i si els formats de component més cognitiu ho eren igual que els de component més conductual. L’estudi mostra com el 93% d’aquests adolescents i joves seguien recuperats del diagnòstic principal d’ansietat que presentaven durant el tractament, que el 87% ho estaven de qualsevol trastorn de  l’ansietat i que inclús entre el 80 i el 95% no presentaven cap trastorn de l’àrea depressiva ni trastorns d’abús/dependència de substàncies tòxiques. En global, la reducció dels símptomes internalitzants mantinguda un any després del tractament va seguir sent permanent fins a l’adolescència tardana i els primers anys de l’adultesa. Val a dir que les cohorts que van acabar el tractament sumaven un total de 106 nens. Els formats grupal o individual i els components terapèutics cognitiu o conductual no van mostrar diferències significatives en el manteniment de les millores a llarg termini.
De seguiment a mig termini és també el treball de Vitiello et al. (2010) sobre l’evolució de 334 adolescents nord-americans amb depressió resistent, finançat pel NIMH. Es tracta d’un assaig clínic controlat aleatoritzat, anomenat Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents study (TORDIA), dirigit a adolescents que no van respondre a tractament amb inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) com a únic tractament. Aquests adolescents, d’entre 12 i 18 anys, van ser aleatoritzats en aquest projecte a quatre condicions de tractament: 1) canvi a un altre ISRS, 2) venlafaxina, 3) canvi a un altre ISRS+TCC, i 4) venlafaxina+TCC. El tractament amb TCC es basava en 12 sessions setmanals més 6 sessions de repàs quinzenals, consistents en activació conductual, reestructuració cognitiva, resolució de problemes, entrenament en habilitats socials i regulació emocional. Els primers resultats després de 12 setmanes de tractament mostraren que la condició ‘altre ISRS+TCC’ va ser la que majors taxes de remissió del quadre depressiu va obtenir, amb un 55% de recuperacions, comparada amb les mostres que van rebre tractament farmacològic únicament, a on la taxa de remissió va ser del 41%, sense diferències entre el tipus de fàrmac. Posteriorment a aquestes 12 setmanes, i per als no responedors, es va obrir l’assaig clínic i es van aplicar tractaments adaptats a cada cas. A les 48 setmanes, finalitzà l’assaig clínic per a tots i es derivaren els casos per a seguiment als serveis comunitaris de salut mental. El present article descriu l’evolució de la mostra a les 48 i 72 setmanes, a on es van aconseguir re-avaluar 130 dels casos afectats, que van diferir dels abandonaments en que aquests últims presentaven puntuacions més elevades i, per tant, quadres depressius més greus o amb més comorbiditat amb trastorns del comportament a la fi de l’assaig clínic controlat. A la setmana 72, el 70% de la mostra seguia rebent tractament farmacològic, quasi dos terços amb el mateix fàrmac al qual havien estat aleatoritzats, i el 48% rebia tractament psicològic, bàsicament d’aproximació eclèctica.  Al final del seguiment, el 61% de la mostra presentava remissió dels quadres depressius, cap cas va experimentar episodis de mania i només quatre en van patir d’hipomania. Les conclusions van ser que la condició de tractament no va tenir efectes sobre les taxes de remissió o el temps de remissió i que haver rebut TCC tampoc va influir sobre les puntuacions en ideació suïcida, en contra de les conclusions d’altres estudis amplis recents, com l’estudi TADS. Ho interpreten per la curta durada del tractament amb TCC o degut a la gran quantitat de la mostra que va rebre psicoteràpia després d’haver rebut únicament teràpia farmacològica.
Gordon, Tonge, i Melvin (2010) també van publicar a finals d’any els resultats a mig termini de les mostres de dos assajos clínics aleatoritzats amb adolescents amb depressió o distímia duts a terme a Austràlia prèviament a l’any 2002 . El primer d’aquests dos assajos era el Time for Future (FFT), a on es compararen 73 adolescents entre 12 i 18 anys segons tres condicions de tractament: TCC, sertralina i la combinació d’ambdues. Al segon, el Berriga House, van participar 57 adolescents que van rebre TCC focalitzada únicament en els adolescents, TCC integrant als pares en el tractament o psicoteràpia de suport. Un total de 96 casos van ser re-avaluats sis mesos després de finalitzats els assajos. La milloria en les puntuacions dels qüestionaris clínics entre l’inici del tractament i el seguiment va ser significativa, de forma que la milloria aconseguida amb els tractaments es va mantenir. No es van detectar però diferències entre les sis condicions de tractament, tot i que cal argumentar insuficiències metodològiques per a extraure conclusions vàlides en aquest objectiu. A on sí es poden extraure conclusions més adequades és en l’anàlisi de variables predictores amb el global de la mostra, segons el qual presentar a l’inici del tractament el diagnòstic de depressió major en oposició al de distímia i puntuacions més altes en simptomatologia i més baixes en funcionalitat es relacionaven amb la major puntuació en símptomes depressius en el seguiment. És a dir, a més gravetat del quadre inicialment, més presència de simptomatologia uns mesos després.

13.2.6 Trastorn d’ansietat generalitzada i trastorns depressius: Diferents formes del mateix trastorn?
Beesdo, Pine, Lieb, i Wittchen (2010) varen publicar l’estudi longitudinal a 10 anys d’una ampla mostra d’adolescents i joves alemanys amb trastorn depressiu major o distímia (DM), trastorns d’ansietat generalitzada (TAG) o altres trastorns d’ansietat (TA). El seu objectiu fou el de comprovar la hipòtesi segons la qual es considera la DM i el TAG presentacions evolutives diferents del mateix trastorn depressiu. No obstant, després de quasi 10 anys de seguiment, els casos que presentaven TAG estaven més fortament relacionats amb l’espectre dels trastorns ansiosos que no pas amb els trastorns de l’estat d’ànim.

Article destacat
Un dels més importants esforços realitzats i publicats en el 2010 és el referent al seguiment a llarg termini d’una mostra comunitària d’adolescents amb trastorns depressius o distímics i d’adolescents sense depressió de la població general a Suècia (Jonsson et al., 2010). Entre 1991 i 1993 es va sol·licitar la participació a estudiants de primer de batxillerat (16-17 anys) dels instituts d’Uppsala, que van omplir uns qüestionaris. Es van escollir i aparellar de la mateixa classe els estudiants de major i menor puntuació en simptomatologia, per a completar entrevista diagnòstica. Es van identificar cinc subgrups a l’inici: 155 no acompliren criteris de depressió, 91 acompliren de depressió crònica, 63 de depressió episòdica, 33 de distímia i 40 presentaven símptomes depressius per sota del llindar diagnòstic. Als 15 anys de seguiment han relacionat la presència de trastorn depressiu crònic a l’adolescència amb la presència de qualsevol tipus de trastorn psicopatològic en l’adultesa (amb excepció dels trastorns psicòtics, no valorats en l’estudi). Els adolescents amb depressió crònica van presentar a l’adultesa pitjor evolució, més afectació de la funcionalitat, més indicadors de suïcidi i més trastorns diferents de l’estat d’ànim que els adolescents amb depressió episòdica. Els adolescents amb distímia tendiren a presentar depressió major o trastorns de l’ansietat durant l’adultesa. Així, se suggereix la necessitat important de detectar i tractar les depressions durant l’adolescència com a forma de reduir l’impacte que aquests quadres produeixen en l’evolució posterior dels joves.


 
Referències
  • Beesdo, K., Pine, D.S., Lieb, R., & Wittchen, H.U. (2010). Incidence and risk patterns of anxiety and depressive disorders and categorization of generalized anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 67, 47-57.
  • Cohen, J.A., Berliner, L., & Mannarino, A. (2010). Trauma focused CBT for children with co-occuring trauma and behavior problems. Child Abuse & Neglect, 34, 215-224.
  • Gordon, M.S., Tonge, B., & Melvin, G.A. (2010). Outcome of adolescent depression: 6 months after treatment. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, in press.
  • Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, Fox, J.C.,  Leibenluft, E., Ernst, M., et al. (2010). Attention Bias Modification Treatment: A meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety. Biological Psychiatry, 68, 982-990.
  • Hlastala, S.A., Kotler, J.S., McClellan, J.M., & McCauley, E.A. (2010). Interpersonal and social rhythm therapy for adolescents with bipolar disorders: treatment development and results from an open trial. Depression & Anxiety, 27, 457-464.
  • Jonsson, U., Bohman, H., von Knorring, L., Olsson, G., Paaren, A., & von Knorring, A.-L. (2010). Mental health outcome of long-term and episodic adolescent depression: 15-year follow-up of a community sample. Journal of Affective Disorders, in press.
  • Kenardy, J., Cobham, V., Nixon, R.D.V., McDermott, B., & March, S. (2010). Protocol for a randomised controlled trial of risk screening and early intervention comparing child- and family-focused cognitive-behavioural therapy for PTSD in children following accidental injury. BMC Psychiatry, 10, 92.
  • Khanna, M.S. & Kendall, P.C. (2010). Computer-assisted cognitive behavioral therapy for child anxiety: Results of a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 737-745.
  • Legerstee, J.S., Tulen, J.H.M., Dierckx, B., Treffers, P.D.A., Verhulst, F.C., & Utens, E.M.W.J. (2010). CBT for childhood anxiety disorders: Differential changes in selective attention between treatment responders and non-responders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 162-172.
  • Saavedra, L.M., Silverman, W.K., Morgan-Lopez, A.A., & Kurtines, W.M. (2010). Cognitive behavioral treatment for childhood anxiety disorders: Long-term effects on anxiety and secondary disorders in young adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 924-934.
  • Scheeringa, M.S., Weems, C.F., Cohen, J.A., Amaya-Jackson, L., & Guthrie, D. (2010). Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three through six year-old children: A randomized clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, in press.
  • Vitiello, B., Emslie, G., Clarke, G., Wagner, K.D., Asarnow, J.R., Keller, M.B., et al. (2010). Long-term outcome of adolescent depression initially resistant to selective serotonin reuptake inhibitor treatment: A follow-up study of the TORDIA sample. Journal of Clinical Psychiatry, in press.
  • Walter, D., Hautmann, C., Rizk, S., Petermann, M., Minkus, J., Sinzig, J., et al. (2010). Short term effects of inpatient cognitive behavioral treatment of adolescents with anxious-depressed school absenteeism: An observational study. European Child and Adolescent Psychiatry, 19, 835-844.