13.1. Trastorns Externalitzants en Nens i Adolescents

Esther Trepat, Gemma Rubio, Natàlia Picó i Emma Prades
Fundació Privada Institut de Psicologia


13.1.1 Introducció
El Trastorn Negativista Desafiant (TND) és un dels trastorns d’inici en la infància més freqüent. El TND té una prevalença d’entre el 4 i 8 % i el Trastorn de Conducta (TC) d’entre 1 i 10% segons el DSM-IV-TR (APA, 2000). Tradicionalment, el TND s’ha relacionat amb el Trastorn de Conducta (TC) i és difícil trobar estudis centrats exclusivament en el TND amb mostres diferenciades dels TC. Així doncs, al llarg de l’any 2010 s’han publicat estudis que han tingut per objectiu analitzar la relació entre el TND i el TC.
Un debat, també comú, és el referent a les classificacions nosològiques dels diferents trastorns psicopatològics. En els darrers anys, comença a evidenciar-se la necessitat de concebre dimensionalment diferents trastorns. Aquest fet, juntament amb la imminent publicació del DSM-V, al maig de 2013, ha provocat que aquest any 2010 s’hagin publicat articles que versen sobre la conceptualització dimensional dels problemes de conducta.
Finalment, s’ha fet un pas endavant en la importància de fomentar la pràctica clínica basada en l’evidència amb la publicació del llibre de Weisz i Kazdin (2010) titulat Psicoteràpies basades en l’evidència per a nens i adolescents (Evidence-based psychotherapies for children and adolescents) que ens ofereix una exhaustiva revisió dels tractaments que han demostrat evidència de la seva eficàcia en el tractament de problemes i trastorns externalitzants en l’apartat II.B.

13.1.2 Relació TND i TC i dimensionalitat del problemes i trastorns de conducta
Actualment, tot i que en el DSM-IV-TR (APA, 2000) es considera el diagnòstic de TND com una entitat clínica, sovint, en l’àmbit de la recerca i en la literatura científica, es tracta aquest trastorn com una variant i expressió del trastorn de conducta. En els darrers anys i amb l’aparició al maig de 2013 del DSM 5 s’estan realitzant diversos estudis per tal d’esbrinar si l’estructura jeràrquica actual és útil i vàlida en la població clínica. Tot i que hi ha autors que suggereixen que els símptomes de TND i de TC estan molt relacionats, actualment aquesta relació és objecte de controvèrsia. La relació que alguns estudis han establert entre el TND i el TC es basa en el supòsit que només aquells nens que presenten simptomatologia de TND poden desenvolupar, més endavant, simptomatologia de TC (Burke, Waldman, & Lahey, 2010). En un estudi longitudinal realitzat per Costello, Anglod, Copeland, Maughan i Rowe (2010) es va evidenciar que la mitjana d’aparició del primer símptoma de TND era als 2,5 anys mentre que en el TC era als 5,5 anys. Els símptomes de TND precedien els símptomes de TC en el 56% del casos de TC i només el 9,2 % de la mostra diagnosticada de TC havia estat diagnosticada prèviament de TND. Aquells casos que no desenvolupen TC, però compleixen criteris de TND, continuen manifestant al llarg del temps problemes d’adaptació social i familiar (Pardini, Frick, & Moffitt,  2010).
Alguns autors, com Pardini, Frick i Moffitt (2010) consideren que cal reorganitzar l’associació establerta entre el TC en adolescents i el Trastorn de Personalitat Antisocial en adults per tal d’incorporar en el DSM-V les característiques afectives i interpersonals psicopatològiques en aquestes definicions. En els darrers anys, s’està introduint el terme de tret d’insensibilitat i fredor emocional (callous-unemotional traïts, CU) per tal de definir un subtipus de TC en joves que presenten manca de remordiment o culpa, pobre empatia i insensibilitat cap els altres i baixa preocupació per diferents àmbits. En un estudi longitudinal de Pardini, Frick i Moffitt (2010) es va constatar que la presència d’aquests trets s’associava amb problemes de delinqüència i conductes antisocials posteriors.
Per últim, es continuen debatent els beneficis de conceptualitzar els trastorns de forma categòrica o dimensional. En un estudi de Fergursson, Boden i Horwood (2010) es va evidenciar que l’enfocament dimensional és de gran utilitat en la validesa predictiva dels trastorns, ja que aquells nens diagnosticats de TND tenen més risc de presentar problemes d’ansietat en la joventut, mentre que aquells diagnosticats de TC manifesten majors conductes antisocials. Kolko i Pardini (2010) conclouen que els nens diagnosticats de TND que presenten característiques relacionades amb un estil de resposta venjativa o de rancúnia (hurtful) presenten major risc de presentar TC en l’adolescència, mentre que aquells que presenten simptomatologia d’irritabilitat i manca de regulació del temperament manifesten més risc de desenvolupar trastorns d’ansietat.

13.1.3 Tractaments psicològics basats en l’evidència dels problemes i trastorns de conducta
Dels diferents tractaments dels problemes i trastorns de conducta, la literatura científica identifica com a únic tractament ben establert l’entrenament a pares en tècniques de modificació de conducta, demostrant en diversos estudis la seva eficàcia (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008). El programa que ha demostrat estar ben establert en dos estudis independents en l’entrenament a pares és el Parent Management Training-Oregon Model (PMTO TM) descrit per Forgatch i Patterson (2010). Aquest programa va adreçat a famílies amb l’objectiu de prevenir i tractar conductes antisocials en nens a partir dels 2 anys d’edat fins adolescents de 18. El treball efectuat amb els pares inclou tècniques de modificació de conducta, de resolució de problemes, autocontrol i estratègies per a la millora de la comunicació.
A continuació, descrivim els programes de tractament probablement eficaços (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008) sobre els que hi ha hagut publicacions al llarg del 2010. Tots aquests programes es fonamenten en tècniques de modificació de conducta i estratègies cognitivoconductuals. Es diferencien, bàsicament,entre ells per la població diana a la que van adreçats: pares, nens i adolescents, mestres o combinats amb mòduls per a pares, nens i mestres.
Zisser i Eyberg (2010) descriuen detalladament el programa d’entrenament a pares anomenat Teràpia Basada en la Interacció Pares-Fills (Parent-child Interaction Therapy, PCIT) i realitzen una revisió dels estudis d’eficàcia d’aquest programa. La PCIT és un tractament psicològic basat en l’evidència dirigit a nens i joves. Té per objectiu augmentar les habilitats de comunicació assertiva dels pares, millorar la relació pares i fills i aprendre tècniques de modificació de conducta. Estudis longitudinals han demostrat l’eficàcia del tractament després de 2 i 6 anys de la intervenció. S’ha constatat que existia menor nombre de conductes disruptives, menor grau d’activitat i disminució dels nivell d’estrès de la família, tant immediatament després de l’aplicació del programa com a mig i llarg termini.
Lochman, Boxmeyer, Powell, Barry i Pardini (2010) concreten el programa d’entrenament en el control de la ira The Anger Coping Program i Coping Power Program. Ambdós programes s’adrecen als nens i estan dissenyats per prevenir el desenvolupament de comportaments antisocials a l’adolescència modificant les pautes educatives dels pares i els problemes de processament de la informació dels nens. El programa Anger Coping té un format de grups de 5 a 7 nens, també es pot fer individual. El programa consisteix en 18 sessions setmanals de 60-80 minuts. El programa Coping Power és una extensió de l’anterior. Al menys una vegada al mes es fan sessions individuals per ajudar a la generalització d’habilitats. Els resultats fan èmfasi que aquest tipus d’intervenció cognitivoconductual pot ser útil per objectius de tractament a curt termini i també per objectius de prevenció a llarg termini i que pot ser aplicat de manera efectiva a l’escola i a l’àmbit clínic.
Un dels programes que més investigació ha generat en el 2010 ha estat el programa combinat anomenat Els Anys Increïbles (The Incredible Years parents, teachers, and children training series; Webster-Stratton & Reid, 2010). Aquest programa està dissenyat per a promoure la competència emocional, social i de resolució de problemes, així com per prevenir, reduir i tractar els problemes de conducta i l’agressivitat en els nens. Els Anys Increibles és un conjunt de tres programes de tractament dirigit a pares, mestres i nens de 0 a 13 anys. El programa per pares és una intervenció grupal basada en vídeos que té com objectiu promoure pautes educatives positives, enfortir el vincle entre pares i fills, així com millorar la resolució de problemes, el maneig de la ira i la comunicació. El programa de formació del professorat té per objectiu reforçar les habilitats de maneig de l’aula. El Dinosaure Infantil és un programa dirigit als nens que els professors utilitzen per ensenyar als nens el coneixement de les emocions, el maneig de la ira, la resolució de problemes i les habilitats socials. Cal destacar els recents estudis longitudinals de Drugli, Larsson, Fossum i Morch (2010) que han demostrat l’eficàcia del programa Els Anys Increïbles després de 5 i 6 anys de la intervenció. Dues terceres parts dels nens tractats amb aquest programa milloraven de manera significativa. S’han identificat com a predictors que ens poden indicar una mala resposta al tractament el nivell socioeconòmic, la família monoparental, la psicopatologia dels pares, el sexe femení i els alts nivells de problemes internalitzats  (Drugli, Larsson, Fossum, & Morch, 2010).
En el tractament adreçat a pares, nens i mestres cal destacar el tractament combinat desenvolupat i descrit per Kazdin (2010) Problem-Solving Skills Training i Parent Managment Training for Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. La combinació d’ambdós tractaments té com objectiu ensenyar als nens estratègies d’autocontrol davant els conflictes mitjançant autoinstruccions i la recerca d’alternatives de resposta. Paral·lelament, s’entrena als pares i mestres en tècniques de modificació de conducta a casa i a l’aula. La implementació d’aquests tractaments disminueix significativament les conductes d’oposició i d’agressivitat, així com, incrementa les conductes prosocials en els nens i millora la qualitat de les relacions familiars.
Dins dels programes d’adolescents menors d’edat amb comportaments delictius greus i crònics destaca el Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC). Smith i Chamberlain (2010) descriuen aquest programa de tractament com un programa comunitari que va sorgir com una alternativa a l’institucionalització d’aquests joves. Els joves són acollits per una família durant 6 a 9 mesos. En el període que dura l’acollida reben formació els joves i els pares biològics. Les famílies d’acollida han rebut la formació prèviament

13.1.4 Conclusions
Tot i que hi ha nombroses recerques entorn als problemes i trastorns de conducta exterioritzats, encara cal seguir investigant sobre la relació entre el TND i el TC i l’especificitat de cadascun d’aquests trastorns. Tanmateix, caldran més estudis que aportin dades sobre la concepció del tret de fredor emocional (callous-unemotional) i la seva relació entre el TC i el desenvolupament del Trastorn Antisocial de la Personalitat.
Finalment, constatar que la literatura científica actual demostra l’eficàcia de diferents tractaments cognitivoconductuals dels problemes i trastorns de conducta exterioritzats. La intervenció primerenca en poblacions de risc permet contrarestar els factors de risc i reforçar els factors de protecció, ajudant així a prevenir una trajectòria de desenvolupament cap a conductes cada vegades més greus, agressives i violentes. Tanmateix, hi ha evidència que quant més jove és el nen en el moment de la intervenció, més positiu serà l’ajustament a casa i a l’escola. Els resultats dels estudis de l’eficàcia de tractaments suggereixen que les intervencions tenen un efecte limitat quan són implementades en l’adolescència i es considera que els tractaments en grups en adolescents poden portar a un empitjorament dels símptomes fruit de l’exposició a companys delinqüents (Webster-Stratton & Reid, 2010).

 

Referències
  • American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 ed. Washington DC: APA.
  • Burke, J.D., Waldman, I., & Lahey, B. (2010). Predictive validity of childhood opositional defiant disorder and conduct disorder: Implications for the DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 4, 739-751.
  • Costello, E.J., Anglod, A., Copeland, W.E., Maughan, B., & Rowe, R. (2010). Developmental pathways in Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 119, 726-738.
  • Drugli, M., Fossum, S., & Larsson, B. (2010). Characteristics of young children with persistent conduct problems 1 year after treatment with the Incredible Years program. European Child Adolescent Psychiatry, 19, 559-565.
  • Drugli, M., Larsson, B., Fossum, S., & Morch, W. (2010). Five to six year outcome and its prediction for children with ODD/CD treated with parent training. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 559-566.
  • Eyberg, S.M., Nelson, M., & Boggs, S. (2008). Evidence Based Psychosocial Treatments for Children and Adolescents with Disruptive Behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215–237.
  • Fergusson, D.M., Boden, J.M., & Horwood, L.J. (2010). Classification of behavior disorders in adolescence: scaling methods, predictive validity, and gender differences. Journal of Abnormal Psychology, 119, 699-712.
  • Forgatch, M.S., & Patterson, G.R. (2010). Parent Management Training-Oregon Model: An intervention for Antisocial Behavior in Children and Adolescents. A. Weiz J.R &. Kazdin A.E (Ed.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 243-258. New York: Guilford Press.
  • Kazdin, A.E. (2010). Problem-Solving Skills Training and Parent Management Training for Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. A Weiz J.R. & Kazdin A. E (Ed.),  Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 243-258. New York: Guilford Press.
  • Kolko, D.J. & Pardini, D.A. (2010). ODD Dimensions, ADHD, and Callous-Unemotional Traits as Predictors of Treatment Response en Children With Disruptive Behavior Disorders. Journal of Abnormal Psychology, 119, 713-725.
  • Lochman, J., Boxmeyer, C., Powell, N., Barry, T., & Pardini., D. (2010). Anger Control Training for Agressive Youths. A Weiz J.R. & Kazdin A. E. (Ed.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 227-242. New York: Guilford Press.
  • Pardini, D.P., Frick, P.J., & Moffitt, T.E. (2010). Building an Evidence Base for DSM-5 Conceptualizations of Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder: Introduction to the Special Section. Journal of Abnormal Pychology, 119, 683-688.
  • Simith, D.K. & Chamberlain, P. (2010). Multidimensional Treatment Foster Care for Adolescents: Processes and Outcomes. A. Weiz J.R. & Kazdin A.E. (Ed.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 243-258. New York: Guilford Press.
  • Webster-Stratton, C., i Reid, J.M. (2010). The Incredible Years parents, teachers, and children training series: A multifaceted treatment approach for young children with conduct disorders. A Weiz, J.R. i Kazdin, A. E. (Ed.),  Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.) (pp 194-210). New York: Guilford Press.
  • Weisz, J.R. & Kazdin, A.E. (2010). Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 194-210. New York: Guilford Press.
  • Zisser, A. & Eyberg, A.E. (2010). Parent-Child Interaction Therapy and the Treatment of Disruptive Behvior Disorders. A Weiz J.R. & Kazdin A.E. (Ed.),  Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.), pp. 179-192. New York: Guilford Press.