11.1. Joc Patològic

Núria Aragay
Unitat d’Atenció al Joc Patològic i altres Addiccions no tòxiques, Àmbit d’Atenció a la Salut Mental. Consorci Sanitari de Terrassa

Al llarg de l’any 2010, la literatura científica entorn el Joc Patològic (JP) s’ha centrat principalment en dos grans temes. Per una banda, en la naturalesa addictiva del JP, i, per una altra, en l’estudi dels joves i adolescents amb dificultats de joc.

11.1 Naturalesa addictiva del joc
Històricament el JP ha estat classificat com a Trastorn del control dels impulsos (TCI) en les diferents versions del Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM) i fins el DSM-IV (APA). No obstant, el grup de treball de l’APA encarregat d’aquest trastorn s’està plantejant la seva reclassificació. Donades les semblances entre el JP i els trastorns relacionats amb substàncies, en el DSM-V s’establiria una única categoria, Addiccions i trastorns relacionats, que inclouria tant les addiccions tòxiques com el JP. Durant l’any 2010 s’han publicat diversos estudis que recolzen aquesta visió. En dues revisions (Frascella et al., 2010; Wareham et al., 2010) queda palès que el JP i el trastorn per consum de substàncies comparteixen:
-    Característiques diagnòstiques com la presència de tolerància i la síndrome d’abstinència.
-    Un curs similar amb recaigudes freqüents.
-    Majors xifres de prevalença en joves que en adults.
-    Característiques de personalitat: En ambdós grups de trastorns s’ha vist que els individus presenten elevada impulsivitat i recerca de sensacions, així com una preferència per petites recompenses immediates, més que per grans recompenses demorades (delay discounting).
-    Semblances en relació al tractament farmacològic: Els resultats més consistents s’han demostrat amb els antagonistes opioids, ja que han demostrat eficàcia tant en el tractament del JP com en el de la dependència a l’alcohol i als opiacis.
-    Semblances en relació al tractament psicològic: Tant la teràpia cognitivoconductual com les teràpies motivacionals han rebut suport empíric sobre la seva eficàcia en el tractament del JP i del trastorn per consum de substàncies.
-    Semblances a nivell neurobiològic: Els models neurobiològics del JP s’han basat en estudis d’addiccions a drogues. La norepinefrina s’ha relacionat amb aspectes de l’arousal, la serotonina amb el control conductual i la dopamina s’ha vist implicada en el reforç i els processos d’aprenentatge basats en els reforçadors (ja siguin drogues o no drogues).
-    Semblances a nivell de neuroimatge: Estudis amb RMf en JP han permès identificar activitat reduïda en components ventrals del circuit cortico-estriatal. El còrtex prefrontal ventromedial té un paper fonamental en la presa de decisions que impliquen un risc, i diversos estudis han demostrat que tant els individus amb JP com amb trastorn per consum de substàncies mostren una activació disminuïda d’aquestes àrees.
-    Semblances a nivell neuropsicològic: Tot i que en el terreny de la neuropsicologia hi ha pocs estudis que comparin JP i trastorn per consum de substàncies, sí que s’ha vist que ambdós grups de trastorns rendeixen pitjor en mesures d’impulsivitat, inhibició i flexibilitat cognitiva. Per contra, altres estudis han suggerit un patró de dèficits més extens entre els subjectes amb trastorn per consum de substàncies que entre el subjectes amb JP, ja que aquests últims mostren un rendiment normal en funcions executives, mentre que els subjectes amb consum de substàncies no.
-    Semblances a nivell genètic: Alguns estudis han destacat el paper de l’al·lel del gen que codifica pel receptor de la dopamina D2 (Taq 1A). Tot i això, altres estudis no han pogut replicar aquests resultats.
La principal diferència entre els trastorns per consum de substàncies i el JP seria que en el JP no s’ingereix cap substància. Si considerem que les principals característiques de les conductes addictives son repetir la conducta tot i les conseqüències negatives que comporta, autocontrol disminuït i ‘craving’, i tenint present que la ingestió de substàncies no es el nucli central de les addiccions, aleshores el JP coincideix plenament amb les característiques de les conductes addictives.
Totes aquestes semblances establertes entre JP i trastorn per consum de substàncies semblen apuntar a una vulnerabilitat comú de les conductes addictives. Aquestes semblances proporcionen una raó per impulsar un canvi en la classificació del JP del Trastorn del control dels impulsos cap a una nova classificació del JP com una addicció conductual en la nova versió del DSM-V.

11.2 Joc i adolescència
En aquest camp destaquen dos treballs de revisió. En el primer, realitzat per King et al. (2010) es revisen les principals característiques dels jocs online, monetaris (jocs d’atzar) i no monetaris (videojocs). En el segon, Brezing et al. (2010) revisen la implicació dels joves en els jocs.
En relació a les dificultats de joc entre joves i adolescents, els estudis han situat la prevalença del JP en aquest grup entre 2-4 vegades més alta que en la població general (Brezing et al., 2010).
Els estudis situen la mitjana d’edat d’inici de la primera experiència de joc entorn els 12 anys, una edat considerablement més jove que el primer ús d’alcohol, tabac o drogues. A més a més, els adolescents amb JP inicien la conducta de joc entorn els 10 anys. L’edat d’inici s’ha associat a una major probabilitat de presentar problemes d’abús de substàncies durant l’edat adulta i en general prediu més problemes en edats posteriors (Brezing et al., 2010).
L’adolescència, entesa com un estadi del desenvolupament, s’ha associat a una major impulsivitat. Una hipòtesi per explicar aquesta impulsivitat té relació amb la immaduresa del còrtex frontal i els sistemes monoaminèrgics subcorticals durant aquest període. Aquesta immaduresa pot influir en la presa de decisions que permeti un aprenentatge òptim durant aquest període. Per altra banda, el sistema serotoninèrgic, que s’origina en el nucli del rafe i sinapta en el còrtex prefrontal, contribueix en el procés de dirigir la motivació. Durant l’adolescència es donen canvis substancials en el còrtex prefrontal i això comportaria un menor autocontrol. La combinació de canvis en els sistemes dopaminèrgics, serotoninèrgics i en els circuits corticoestriatals durant l’adolescència reflecteix una major susceptibilitat per desenvolupar dificultats de joc (Brezing et al., 2010).
El desenvolupament de les noves tecnologies ha seguit un camí exponencial. Internet es una gran finestra oberta al món i això ha permès tenir accés a tot tipus d’informació i continguts. Tot i que son innegables els beneficis d’aquesta eina, no es poden ignorar els possibles riscos associats a l’ús d’internet. Els adolescents son altament competents amb les noves tecnologies, per tant estan molt exposats a tot tipus de jocs online. Alguns autors han suggerit que una important implicació en l’ús de videojocs a l’adolescència podria crear una atracció poc saludable envers les màquines recreatives amb premi, que posteriorment podria causar una dependència. Tot i que aquesta teoria no ha rebut suport empíric, sí que hi ha evidència de que l’exposició als jocs d’atzar augmenta la incidència de les dificultats de joc. La introducció d’aquest tipus de jocs a internet indubtablement ha augmentat els riscos dels adolescents en relació al seu ús. A més a més, molts videojocs contemporanis incorporen situacions de jocs d’atzar i, tot i que sovint es juga amb diners ‘simbòlics’, s’ha detectat una correlació entre el seu ús i les dificultats de joc (King et al., 2010).
Els principals factors de risc associats als joc d’atzar online en casos d’adolescents són (Brezing et al., 2010; King et al., 2010):
-    Accessibilitat: A través d’internet el control de la majoria d’edat es qüestionable, i això afavoreix que la implicació en el joc s’iniciï a edats primerenques. Així mateix, moltes webs permeten seccions de joc d’atzar ‘sense diners’ i aquí no hi ha limitació d’edat.
-    Anonimat.
-    Major manipulació dels guanys per part de les webs: El joc online té la potencialitat de provocar pèrdues de diners a major velocitat, ja que les partides són més ràpides i es pot jugar a diferents jocs simultàniament. A més a més, es poden experimentar grans guanys durant els primers contactes amb el joc, ja que moltes webs proporcionen premis importants durant la fase de demostració, creant d’aquesta manera la impressió que el joc és altament rentable.
-    Determinades característiques de personalitat: Elevada impulsivitat i recerca de sensacions, així com baixa conformitat i autodisciplina.
-    Aprovació i pressió dels iguals per jugar.
-    Transmissió paterna d’actituds i conductes en relació al joc: La introducció del joc en les noves tecnologies de les cases ha permès als pares no jugar només en presència dels seus fills, sinó també fer que el joc esdevingui una activitat familiar.
-    Acceptació social del joc.
-    Manca d’una correcta classificació i etiquetatge dels videojocs amb contingut de jocs d’atzar.
En relació al tractament d’elecció en casos d’adolescents amb dificultats de joc, existeixen pocs estudis basats en l’evidència. Tampoc existeixen tractaments farmacològics aprovats per la Food and Drug Administration (FDA) pels casos de JP en nens o adolescents (Grant et al., 2010).
Sovint els adolescents utilitzen internet per buscar informació i ajuda en temes de salut. Alguns estudis han demostrat que les intervencions online han servit per reduir el consum de tabac i l’abús d’alcohol entre els adolescents, per tant, es preveu que les intervencions online per temes de joc també siguin útils per augmentar la consciència i reduir els possibles problemes causats pel joc entre els joves i adolescents (Monaghan et al., 2010).
De la revisió de la literatura entorn el tema dels adolescents podem concloure que les dificultats de joc entre els adolescents és un tema freqüent però escassament estudiat. Es necessita més investigació per estudiar l’impacte d’aquestes tecnologies en el desenvolupament de l’adolescent, així com dissenyar programes de tractament adequats a aquesta població (King, et al., 2010).

Article destacat
Volem destacar l’article de Wareham i Potenza (2010), ja que revisa un tema clau per un correcte diagnòstic, classificació i tractament del JP.
  • Wareham, J.D. & Potenza, M.N. (2010). Pathological gambling and substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse, 36, 242-7.
Referències
  • American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
  • Brezing, C., Derevensky, J.L., & Potenza, M.N. (2010). Non-substance-addictive behaviors in youth: pathological gambling and problematic Internet use. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 19, 625-41.
  • Frascella, J., Potenza, M.N., Brown, L.L., & Childress, A.R. (2010). Shared brain vulnerabilities open the way for nonsubstance addictions: carving addiction at a new joint?. Ann N Y Acad Sci, 1187, 294-315.
  • Grant, J.E. & Potenza, M.N. (2010). Pharmacological treatment of adolescent pathological gambling. Int J Adolesc Med Health, 22, 129-38.
  • King, D., Delfabbro, P., & Griffiths, M. (2010). The convergence of gambling and digital media: implications for gambling in young people. J Gambl Stud. Jun, 26, 175-87.
  • Monaghan, S. & Wood, R.T. (2010). Internet-based interventions for youth dealing with gambling problems. Int J Adolesc Med Health, 22, 113-28.
  • Wareham, J.D. & Potenza, M.N. (2010). Pathological gambling and substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse, 36, 242-7.