10.1. Tractament del Tabaquisme

Mònica Astals, Anna Muñoz-Champel i Mireia Romero
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, INAD - Parc de Salut Mar


10.1.1 Introducció
La dependència del tabac és un greu problema de salut pública, doncs és la primera causa de morbiditat i mortalitat evitable a nivell mundial. Segons l’informe presentat per la OMS l’any 2008, es calcula que prop d’un bilió de persones morirà al llarg del segle XXI a causa del consum de tabac. Es coneix que fumar és el responsable de múltiples càncers, malalties cardiovasculars i pulmonars, complicacions durant l’embaràs i altres malalties. A més a més, s’ha demostrat el perill que suposa per a la salut l’exposició involuntària al fum del tabac. Tot i que la societat coneix i ha anat prenent consciència dels riscos que comporta el consum, l’ús del tabac segueix essent, sorprenentment, elevat. A Catalunya, per exemple, tot i que les prevalences van disminuint, la taxa de fumadors es situa al voltant del 29% (ESCA, 2006).
Encara que les intervencions clíniques per deixar de fumar han demostrat la seva eficàcia, els percentatges d’abstinència a llarg termini són relativament baixos. El motiu més rellevant de continuar fumant a llarg termini és la pròpia dependència de la nicotina, juntament amb altres factors com són els components de tipus psicològic, l’habituació i les influències genètiques. De la mateixa manera que en la resta d’addiccions, els fumadors sovint realitzen diversos intents per deixar de fumar abans no esdevenen exfumadors. Les possibilitats de recaure són altes entre les primeres 3-6 setmanes i van reduint-se progressivament a mida que avancen els mesos d’abstinència. Tot i que amb l’aplicació d’un tractament adequat (generalment, teràpia substitutiva de nicotina [TSN] + psicoteràpia) es poden assolir unes taxes d’abstinència entre el 50% - 60% durant els 3 primers mesos, aquests percentatges poden disminuir fins el 25% - 35% a l’any de l’inici del tractament (Tonnesen, 2009).
Els darrers anys, gràcies a les campanyes de sensibilització, l’augment de la demanda de tractaments ha crescut de forma rellevant. D’aquí la publicació de nombroses guies de pràctica clínica basades en l’evidència, la majoria de les quals inclou alguna secció dedicada a avaluar els tractaments eficaços en tabaquisme, fet que ajuda a conèixer quines són les intervencions més eficaces.

10.1.2 Tractaments
10.1.2.1 Abordatge motivacional
L’entrevista motivacional (EM) és una aproximació terapèutica que pretén promoure un canvi conductual en el subjecte. S’ha valorat extensament la seva aplicació com un possible tractament per la dependència de la nicotina i, avui dia, ja apareix recomanada en les guies de pràctica clínica.
En aquesta línia de demostrar la seva utilitat, Hettema et al. (2010) realitzen una metanàlisi amb 31 estudis controlats, entre els quals hi ha també mostres de pacients embarassades. Els autors conclouen que l’EM sembla més eficaç en subjectes amb nivells baixos de motivació, troballa consistent amb la base teòrica de l’EM, segons la qual és una intervenció dissenyada específicament per aquells subjectes amb una elevada ambivalència o baixa disposició al canvi. Altres variables que s’han relacionat amb l’eficàcia de l’EM són: 1) l’edat de la mostra, 2) el grau de dependència del tabac, 3) la durada de la intervenció i 4) la seva combinació amb programes d’entrenament d’habilitats. En aquest sentit, els adolescents i els subjectes amb un nivell de dependència menor es beneficiarien més d’una aproximació motivacional, així com les intervencions inferiors a 60 minuts serien les recomanades. Tot i que la combinació d’EM + altres tractaments, ha mostrat resultats favorables en l’abstinència a curt termini, l’efecte del tractament combinat tendeix a disminuir o, fins i to, desaparèixer a llarg termini. Un subgrup de subjectes davant el qual els efectes de l’EM s’han mostrat escassos, són les dones gestants que persisteixen en el consum tot i l’embaràs. En aquest cas, s’entén que el nivell de dependència és elevat i, per tant, no estaria indicat l’abordatge motivacional. En resum, els autors recomanen l‘EM en poblacions joves, amb baixa dependència de la nicotina i baixa motivació o desig de canvi respecte a l’hàbit de fumar.

10.1.2.2 Teràpia cognitivoconductual
Els resultats obtinguts en els estudis de seguiment a un any (eficàcia dels tractaments del 25% - 30%, fins i tot en tractaments combinats de teràpia cognitivoconductual [TCC] + TSN), planteja la necessitat de dissenyar tractaments de llarga durada. En aquest context, l’estudi portat a terme per Hall et al. (2010) té com a objectius valorar l’eficàcia tant de la TCC com de la TSN a llarg termini, així com avaluar l’efectivitat segons el gènere. Es tracta d’un estudi aleatoritzat amb quatre condicions de tractament: 1) tractament estàndard per a l’addicció al tabac (Bupropion 12 setmanes, xiclets de nicotina 10 setmanes + 4 sessions de counseling); 2) TSN de llarga durada (52 setmanes); 3) TCC de llarga durada (11 sessions individuals en 52 setmanes); i 4) combinació de TSN de llarga durada més TCC de llarga durada. La mostra estava constituïda per fumadors crònics, de més de 10 cigarretes al dia i majors de 50 anys. Els resultats de l’estudi mostraren taxes d’abstinència significativament superiors per la TCC de llarga durada en comparació a la resta de condicions de tractament a la setmana 24, 52, 64 i 104. Els autors no trobaren diferències en funció del gènere. L’estudi té implicacions rellevants en relació a la durada dels tractaments: administrar TCC durant 52 setmanes facilita el manteniment de l’abstinència als dos anys. Per contra, els resultats no recomanen perllongar la TSN més enllà de l’indicat com a tractament estàndard (12 setmanes), ja que aquest fet no augmenta la seva eficàcia.
Donada l’eficàcia lleu de la TCC i la TSN (no superior al 30%) per al tractament de la dependència de la nicotina, en els darrers anys s’han adaptat nous programes d’intervenció. En un estudi pilot quasi-experimental realitzat al nostre país, es va provar l’eficàcia de la teràpia d’acceptació i compromís (TAC) en comparació amb la TCC estàndard (Hernández-López et al., 2009). El programa de tractament consistia en dues condicions de tractament (TAC o TCC) de 7 sessions grupals de 90 minuts cadascuna durant 7 setmanes. La distribució dels subjectes no va ser de forma aleatòria. Els resultats mostraren, d’una banda, una major assistència a les sessions de TAC que a les de TCC estàndard (48% vs 17%), així com més pràctica de les tècniques i una major satisfacció amb la TAC respecte la TCC. Als 12 mesos, la TAC demostrà ser més eficaç que la TCC estàndard (30% vs 16%). Tot i que els resultats d’aquest estudi suggeririen la possibilitat d’una nova línia de tractament per a la dependència del tabac, cal tenir present que les limitacions de l’estudi dificulten la generalització dels resultats. Per tant, serien necessaris més estudis aleatoritzats que confirmin l’eficàcia d’aquest model de tractament.

10.1.2.3 Noves tecnologies. Tecnologies de la informació i de la comunicació (TICs)
L’avanç de la tecnologia té les seves implicacions en la proliferació i la difusió de formes de psicoteràpia més eficaces. Els avantatges que ofereix són, primer, l’accessibilitat i la privacitat i, segon, la possibilitat de monitoritzar el propi progrés en teràpia. Un dels sectors de la població més familiaritzat amb les TICs, i alhora punt clau de les campanyes de prevenció, és la població adolescent. En un estudi (Newman et al., 2011) es van comparar dues condicions de tractament: 1) grup experimental: tractament amb ordinador totalment automatitzat (e-mails, pàgina web amb material educatiu i SMS); i 2) grup estàndard: tractament basat en la lectura d’un manual d’autoajuda. A l’any, s’observà que el grup experimental presentava una taxa més elevada d’abandonament del tabac. Aquest tipus de programes han demostrat ser més eficaços respecte a donar únicament informació en cas que el subjecte es trobi en la fase contemplativa del canvi. En un altre estudi (Curry et al., 2009) es va mesurar l’eficàcia d’un programa informàtic, anomenat ‘L’habitació que respira’, que consistia en un joc virtual ambientat en un centre comercial on cada comerç abordava el tema del tabac (per exemple, a la farmàcia es parlava del pegat de nicotina). Els resultats en relació a l’abstinència nicotínica van ser positius a curt termini, però la millora no es va mantenir als 12 mesos. Les TICs també és complementen amb les intervencions tradicionals. En un estudi preliminar del mateix autor (Curry et al., 2009), es va explorar l’eficàcia d’un programa de punts en el qual els participants havien d’exhalar monòxid de carboni davant una webcam per provar l’abstinència. La mostra es processava al mateix ordinador i s’enviava via e-mail al centre de referència. Si el resultat era negatiu, el participant rebia uns tiquets (vouchers) que podia bescanviar per articles a diferents pàgines web.
La realitat virtual (RV) actualment es considera una eina útil en la recerca i el tractament del tabaquisme. Diversos estudis han evidenciat que la immersió en un entorn virtual amb estímuls que evoquen la conducta de fumar, provoca més craving en pacients fumadors en comparació amb la visualització d’imatges relacionades amb el tabac. Addicionalment, la RV evoca diverses raons per fumar, ja siguin expectatives positives o bé millora de l’afecte negatiu. Girard et al. (2009) van estudiar la influència de la RV coadjuvant al programa de tractament psicosocial. Tant el grup control com l’experimental van rebre 6 sessions conduïdes per una infermera. Cada sessió es combinava amb la RV, el grup experimental havia de buscar i trencar el màxim de cigarretes que trobessin a l’entorn virtual, i en el grup control l’objectiu eren pilotes petites. Els resultats van mostrar que el grup experimental reduïa el consum de tabac significativament respecte al control, tant als tres com als sis mesos. Els autors suggereixen que podria ser l’augment de l’autoeficàcia percebuda i de la motivació per a deixar de fumar el que justificaria aquesta troballa. Des dels models de l’aprenentatge, es proposaria l’adquisició de noves conductes mitjançant el condicionament clàssic. D’una banda, s’associaria la visió d’una cigarreta amb l’acte de trencar-la i no al d’agafar-la i encendre-la. Al mateix temps, un estímul que genera un estat aversiu (cigarreta que no es pot fumar) canviaria la valència de negativa a positiva a l’associar-se amb la diversió que proporciona el joc virtual. Paral·lelament, en el mateix estudi, es va observar que: 1) els participants del grup control tenien més possibilitats de patir els efectes secundaris de la RV (cibermalaltia) i 2) els que més es beneficiaven del programa eren els que major sensació de realitat tenien en la situació de RV. Els investigadors recomanen que, en futurs estudis, s’avaluïn paràmetres intrasubjecte com l’autoeficàcia percebuda i la motivació per deixar de fumar.

10.1.3 Discussió
Els resultats, a curt/llarg termini, obtinguts entre estudis són controvertits segons siguin les condicions de tractament (EM únicament vs EM + entrenament habilitats, TCC breu/llarga durada amb/sense TSN). L’evidència empírica coincideix en recomanar com a intervencions psicològiques eficaces per a la dependència del tabac els tractaments de llarga durada respecte els tractaments breus en la prevenció de recaigudes. Tot i que existeixen estudis en aquest sentit, es necessita de més recerca que contempli un grup control amb tractament psicològic de mateixa durada i diferent contingut, per tal de clarificar si l’eficàcia diferencial del tractament és atribuïble a les tècniques concretes o al fet de tenir un suport sostingut en el temps. L’eficàcia limitada de la TCC ha afavorit la implementació de nous programes de tractament, com la TAC, els quals necessiten major suport empíric amb una metodologia més acurada. Tot i que els estudis pilot demostren l’eficàcia dels tractaments que utilitzen les TICs, manquen estudis en aquest línia que avaluïn l’autoeficàcia percebuda i la motivació per deixar de fumar i la seva influència sobre l’èxit del tractament.
 
Referències
  • Curry, S.J., Merlmenstein, R.J., & Sporer, A.K. (2009). Therapy for Specific Problems: Youth Tobacco Cessation. Annual Review of Psychology, 60, 229-255.
  • Girard, B., Turcotte, V., Bouchard, S., & Girard, B. (2009). Crushing Virtual Gigarettes Reduces Tobacco Addiction and Treatment Discontinuation. CyberPsychology & Behavior, 5, 477-483.
  • Hall, S.M., Humfleet, G.L., Muñoz, R.F., Reus, V.I., Robbins, J.A., & Prochaska, J.J. (2009) Extended treatment of older cigarette smokers. Addiction, 104, 1043-1052.
  • Hernández-López, M., Luciano, C., Bricker, J., Roales-Nierto, J., & Montesinos, F. (2009) acceptance and Comitment Therapy for Smoking Cessation: A Preliminary Study of Its Effectiveness in Comparison With Cognitive Behavioral Therapy. Psychology of Addictive Behaviors, 3, 723-730.
  • Hettema, J. & Hendricks, P. (2010). Motivational Interviewing for Smoking Cessation: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 868-884.
  • Newman, M.G., Szkodny, L.E., Llera, S.J., & Przeworski, A. (2011). A review of technology-assisted self-help and minimal contact therapies for drug and alcohol abuse and smoking addiction: Is human contact necessary for therapeutic efficacy? Clinical Psychology Review, 31, 178-186.
  • Organització Mundial de la Salut (OMS) (2008). WHO report on the global tobacco epidemic. Ginebra. Suïssa: author.
  • Servei Català de Salut (2006). Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA). Generalitat de Catalunya.
  • Tonnesen, P. (2009). Smoking cessation: How compelling is the evidence? A review. Health Policy, 91, 15-25.