8.1. Trastorn Límit de la Personalitat

Carme Sánchez Gil
INAD. Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions
Parc de Salut MAR. Barcelona. csanchezgil@parcdesalutmar.cat


El Trastorn Límit de la Personalitat manté l’interès dintre de la literatura científica en psicologia clínica; fem un repàs d’algunes de les publicacions del 2011.
 
1.    Aspectes Diagnòstics
Un tema que sovint ha sortit en altres revisions és el de la classificació dels trastorns de personalitat. Tyrer et al. (2011) publiquen un article al Lancet en el que parlen de la necessitat d’una reforma del “International Classification of Diseases” (ICD) i el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM). Destaquen com a deficiències fonamentals la no contemplació dels aspectes dimensionals de la personalitat en les classificacions actuals, i que els estudis epidemiològics de patologia de la personalitat indiquen que els prototips de classificació dels trastorns de personalitat no existeixen. Diuen que el sistema de classificació del DSM-5 pot ser útil en investigació però no en la pràctica clínica. Parla de la necessitat d’harmonitzar ICD i DSM. Especifica que el contenciós pot estar en la pèrdua de certes categories de trastorn, especialment del Trastorn Límit de la Personalitat (TLP), que pot resultar insatisfactori per a molts professionals, però que provoca preocupació en els líders sobre aquest tema. Trobar consens és el repte futur.
Samuel et al. (2011) comenten que el DSM-5 i el Grup de Treball en Trastorns de Personalitat proposa l’eliminació de criteris diagnòstics en favor d’un sistema de classificació que defineixi els Trastorns de Personalitat utilitzant descripcions narratives. Encara que hi ha hagut investigacions que recolzen aquesta aproximació, no hi ha estudis empírics. Respecte al TLP resultaria fonamental determinar com aquest canvi metodològic pot afectar el contingut i la conceptualització del diagnòstic. L’anàlisi entre els trets proposats entre les versions del DSM–IV–TR i DSM–5 revela diferències significatives entre els dos constructes. Amb la versió del DSM–5 destaca més la dependència interpersonal però disminueix l’èmfasi en antagonisme i desinhibició. Un estudi clínic evidencia que aquests dos aspectes són mediadors entre DSM-IV TLP i discapacitat, suggerint que els canvis proposats en el DSM-5 poden tenir conseqüències en la conceptualització, diagnòstic i tractament del TLP.
Els criteris clínics del DSM-IV són heterogenis i fan un recull de símptomes, conductes i característiques de personalitat. Un estudi de Andión et al. (2011) compara el model dels cinc factors de Oldham (afectiu, impulsiu, agressiu, dependent, buit), amb  un model de tres factors de Clarking (problemes d’identitat i dificultats interpersonals, desregulació conductual i desregulació afectiva) i un model unidimensional  de criteris diagnòstics del TLP. Segons els seus resultats, encara que els criteris DSM-IV conceptualitzen el TLP com una estructura unidimensional, el model de tres factors pot oferir una millor comprensió del l’etiopatogènesi del TLP i de la seva comorbiditat, així com un ajust més adient del tractament.

2.    Característiques clíniques
Un problema clínic molt important en el TLP són les autolesions. Zanarini, Laudate, Frankenburg, Reich i Fitzmaurice (2011) estudien els predictors de les autolesions en un seguiment a 10 anys de pacients amb TLP. Varen trobar sis predictors: sexe femení, cognicions disfòriques severes, severitat dels símptomes dissociatius, depressió major, història d’abús sexual a la infantesa i agressions sexuals en l’edat adulta.
Frances i Zanarini (2011) examinen la relació entre l’índex de massa corporal (IMC) acumulatiu i resultats en símptomes, aspectes psicosocials i mèdics en pacients amb TLP. Realitzen un seguiment de dos-centes dones amb TLP comparant els seu IMC a l’inici  i en el seguiment a sis, vuit, i deu anys. Els increments del IMC estaven associats significativament amb autolesió i dissociació. També estaven associats amb no tenir parella, amb escassa història laboral o escolar i també hi havia associació amb discapacitat. Els increments de IMC tornaven a estar relacionats amb tenir dos o més problemes mèdics i l’ús de tractaments costosos.
S’ha hipotetitzat que els esquemes desadaptatius tenen un paper important en el desenvolupament i manteniment del TLP. Lawrence, Allen i Chanen (2011) estudien la presència d’aquests esquemes  en pacients joves amb TLP i si estan associats amb criteris diagnòstics específics. Varen comparar pacients amb TLP amb un grup control i els primers presentaven més esquemes desadaptatius i amb més intensitat. Els criteris diagnòstics i els perfil dels esquemes varen mostrar heterogeneïtat i no estaven relacionats. Aquestes troballes no donen suport a  l’associació entre esquemes desadaptatius específics i TLP, posant èmfasi en la importància d’una formulació del cas individualitzada a nivell de diagnòstic i dels esquemes.
Portella et al. (2011) realitzen un estudi sobre el biaix emocional en pacients amb TLP fent servir un paradigma de Stroop emocional. Els resultats indiquen que els pacients tenen un enlentiment en el processament de la informació davant de paraules amb contingut límit i neutre. També conclouen que la desregulació emocional podria explicar-se per un processament selectiu davant d’estímuls emocionals, que a la vegada desencadenarien respostes emocionals.
Comentar l’aportació de Díaz-Marsá et al. (2011) respecte a la psicobiologia del trastorn límit de la personalitat en relació amb subtipus de trastorns alimentaris. En aquest estudi es varen mesurar els nivells d’activitat de platelet monoamino oxidasa (MAO) i es va arribar a la conclusió que l’activitat era significativament menor en aquells pacients amb trastorn alimentari i trastorn límit de la personalitat. L’activitat era significativament i inversament correlacionada amb el nombre i severitat de la de les característiques clíniques del trastorn límit, el que indica una disfunció de serotonina en aquests pacients.
El TLP ha mostrat desviacions en cortisol com a resposta a estressors interpersonals. Lyons-Ruth, Choi-Kain, Pechtel, Eszter Bertha i Gunderson (2011), han comparat la resposta de cortisol entre pacients amb TLP i controls, en una situació d’interacció conflictiva amb les seves mares. El grup amb TLP té una resposta més alta en cortisol davant la interacció i està relacionada amb una experiència de menys protecció en la relació mare-filla.  

3.    Tractament Psicològic
Entre la població amb Trastorn per Ús de Substàncies (TUS), sembla ser que la comorbiditat amb TLP pot arribar a ser superior al 65%. El tractament d’aquests pacients resulta complicat donat l’incompliment terapèutic i l’alt grau de recaigudes. Pennay et al. (2011) realitzen una revisió sistemàtica sobre els tractaments utilitzats en aquests pacients en estudis controlats a l’atzar on s’apliquen tres tipus de teràpies: teràpia dialèctica conductual, teràpia focalitzada en els esquemes i psicoteràpia dinàmica. Tots els tractaments mostren millores, però no existeix suficient evidència per recomanar un tractament específicament. Zanarini et al. (2011) realitzen un estudi d’aquesta població respecte al curs del TUS en pacients amb TLP, en comparació amb persones amb altres diagnòstics de l’eix II. La prevalença del TUS  disminueix amb el temps en els dos grups, però resulta significativament més comú en el grup amb TLP. En aquest grup, la remissió del TUS als deu anys va ser del 90%,  i la nova aparició del TUS va ser del 21-23%, menys comú de l’esperat.
Gratz i Tull (2011) estudien l’eficàcia d’un grup de teràpia en regulació emocional (ERGT)  de 14 setmanes de duració, adreçat al maneig de les autolesions deliberades (DSH). En una mostra de 23 dones es van trobar millores en variables com autolesions, símptomes psiquiàtrics, funcionament adaptatiu, evitació experiencial i desregulació emocional.
Donald et al. (2011) publiquen alguns aspectes de l’estudi clínic randomitzat amb 164 pacients amb TLP que van rebre com a tractament un grup de 20 setmanes de duració (STEPPS Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, de N. Bloom ). El 73% dels pacients van participar en teràpia individual durant la realització del tractament de l’estudi que és grupal. El 96% van prendre múltiples medicacions durant aquest període i a la línea de base, aspectes que no expliquen la variabilitat en els símptomes clínics.
Bos, van Wel, Appelo i Verbraak (2011) valoren l’efectivitat del tractament amb STEPPS i examinen si la severitat en la línea de base està relacionada amb diferències en l’efectivitat. Una mostra de 168 pacients, assignats a l’atzar,  varen rebre tractament amb teràpia individual més un grup de STEPPS o bé el tractament usual. Els pacients assignats a la primera condició varen mostrar major millora en psicopatologia general i específica del TLP, així com en qualitat de vida, sobretot en els pacients amb puntuacions d’alta severitat a la línea de base.
La Teràpia Dialèctica Conductual (TDC) aplicada en un programa per a pacients ingressats amb TLP mostra millora en autoestima i autoconcepte en una mostra de 20 dones en tractament versus 20 controls (Roepke et al., 2011).
Pel què fa al tractament d’adolescents, Klein i Miller (2011) descriuen en el seu article els fonaments teòrics de la TDC, la seva adaptació a població adolescent suïcida i fan una breu revisió de la literatura empírica que avalua la TDC en adolescents. Fleischhaker et al. (2011) comenten en el seu article els factors de risc de suïcidi: impulsivitat, autolesions no suïcides, depressió, problemes de conducta i abús sexual. Aquests autors avaluen l’efectivitat en aquests pacients de l’aplicació de la TDC per a adolescents adaptada per 16-24 setmanes de tractament ambulatori. Els intents suïcides i les autolesions no suïcides van disminuir durant i després del tractament, així com en el seguiment.
Sachse, Keville i Feigenbaum (2011) es plantegen l’aplicació de la “Mindfulness-based cognitive therapy” (MBCT) en el TLP. Malgrat és una teràpia que originalment s’aplica en la prevenció de recaigudes en depressió, els autors apliquen una adaptació de vuit setmanes a una mostra de 22 pacients. Conclouen que és un tractament acceptable per a pacients amb TLP donat que incrementa el control de la seva atenció i disminueix la dissociació.
El tractament del TLP ha estat associat a un nivell baix de finalització del tractament. Barnicot, Katsakou, Marougka i Priebe (2011) han realitzat una meta-anàlisi sobre 41 estudis amb dades al respecte. Els percentatges de finalització de tractament van des del 36% al 100%; 75% per a tractaments de menys de 12 mesos i el 71% per a intervencions més llargues. En estudis individuals els factors predictors d’abandonament del tractament són el compromís de canvi, la relació terapèutica i la impulsivitat. Altres estudis indiquen que els pacients amb TLP que no completen els programes de tractament estan entre el 20 i el 60%. Els factors principals que interfereixen en el tractament semblen ser la severitat dels símptomes, trets de personalitat i factors ambientals. Fertuck et al. (2012) estudien altres predictors com els aspectes neuropsicològics. Un millor control executiu i funcionament de la memòria visual prediuen més setmanes de permanència en tractament en una mostra de trenta-un pacients.
Respecte al curs del TLP, Gunderson et al. (2011) comparen el curs en pacients amb TLP de variables com la psicopatologia i la funció social respecte a pacients amb trastorns de personalitat del cluster C i amb pacients amb  trastorn depressiu major però sense trastorn de personalitat. L’estudi està realitzat amb 175 pacients amb TLP, dels quals el 85% remeten del trastorn, i ho fan de forma més lenta que els pacients amb depressió major i lleugerament més lenta que els pacients amb TP cluster C. Respecte a la funció social, els pacients amb TLP mostren més disfunció persistent que els altres dos grups.

Lectura recomanada
  • Mondimore, F. M. & Kelly, P. (2011). Borderline Personality Disorder: New Reasons for Hope. Johns Hopkins University Press.
Mondimore és “Associate Clinical Director of the Department of Psychiatry at The Johns Hopkins Hospital” i un autor amb experiència en la publicació de llibres d’àmplia audiència en temes de salut mental. Ara és el torn del TLP. És un llibre divulgatiu per a familiars i pacients que resulta útil també per professionals.

Referències
  • Andión, O., Ferrer, M., Gancedo, B., Calvo, N., Barral, C., Torrubia, R. & Casas, M. (2011). Confirmatory Factor Analysis of Borderline Personality Disorder symptoms based ontwo different interviews: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorder and the Revised Diagnostic Interview for Borderlines.  Psychiatry Research 190, 304-308.
  • Barnicot, K., Katsakou, C., Marougka, S. & Priebe, S. (2011). Treatment completion in psychotherapy for borderline personality disorder a systematic review and meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123(5), 327-338.
  • Black, D. W., Allen, J., McCormick, B. & Blum, N. (2011). Treatment received by persons with BPD participating in a randomized clinical trial of the systems training for emotional predictability and problem solving programme. Personality and Mental Health, 5(3), 159-168.
  • Bos, E. H., van Wel, E. B., Appelo, M. T. & Verbraak, J. P. M. (2011). Effectiveness of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for borderline personality problems in a ‘real-world’ sample: Moderation by diagnosis or severity? Psychotherapy and Psychosomatics, 80(3), 173-181.
  • Díaz-Marsá, M., Carrasco, J. L., de Anta, L., Molina, R., Sáiz, J., Cesar, J. & López-Ibor, J. J. (2011). Psychobiology of borderline personality traits related to subtypes of eating disorders: A study of platelet MAO activity. Psychiatry Research, 190(2-3), 287-290.
  • Fertuck, E. A.,  Keil, J., Song, I., Morris, M. C., Wilson, S. T., Brodsky, B. S. & Stanley, B. (2012). Higher Executive Control and Visual Memory Performance Predict Treatment Completion in Borderline Personality Disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 81, 38-43.
  • Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C. & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A clinical trial for patients with suicidal and self-injurious behavior and borderline symptoms with a one-year follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5(1), 3.
  • Frances R. & Zanarini, M. (2011). Relationship between cumulative BMI and symptomatic, psychosocial, and medical outcomes in patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 25(4), 421-431.
  • Gratz, K. L. & Tull, M. T. (2011). Extending research on the utility of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality pathology. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 2(4), 316-326.
  • Griffiths, M. (2011). Validity, utility and acceptability of borderline personality disorder diagnosis in childhood and adolescence: Survey of psychiatrists. The Psychiatrist, 35(1), 19-22.
  • Gunderson, J. G., Stout, R. L., McGlashan, T. H., Shea, M. T., Morey, L. C., Grilo, C. M., Zanarini, M. C. et al. (2011). Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder Psychopathology and Function From the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Archives of General Psychiatry, 68(8), 827-837.
  • Klein, D. A. & Miller, A. L. (2011). Dialectical behavior therapy for suicidal adolescents with borderline personality disorder.  Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 205-216.
  • Korrelboom, K., Marissen, M. & van Assendelft, T. (2011). Competitive Memory Training (COMET) for low self-esteem in patients with personality disorders: A randomized effectiveness study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39(1), 1-19.
  • Lawrence, K. A., Allen, J. S. & Chanen, A. M. (2011). A study of maladaptive schemas and Borderline Personality Disorder in young people. Cognitive Therapy and Research, 35(1), 30-39.
  • Lyons-Ruth, K., Choi-Kain, L., Pechtel, P., Eszter Bertha, E. & Gunderson, J. (2011). Perceived parental protection and cortisol responses among young females with borderline personality disorder and controls. Psychiatry Research, 189, 426-432.
  • Pennay, A., Cameron, J., Reichert, T., Strickland, H., Lee, N. K., Hall, K. & Lubman, D. I. (2011). A systematic review of interventions for co-occurring substance use. Journal of Substance Abuse Treatment, 41, 363-373.
  • Portella, M. J, Soler, J, Tiana, T., Barrachina, J., Pascual, J. C., Tejero, A., Álvarez, E. & Pérez, V. (2011). Lentificación del procesamiento de la información en el trastorno límite de la personalidad: el paradigma de Stroop emocional. Actas Españolas de Psiquiatria, 39(6), 356-362.
  • Roepke, S., Schröder-Abé, M., Schütz, A., Jacob, G., Dams, A., Vater, A., Rüter, A., Merkl, A., Heuser, I. & Lammers, C. (2011). Dialectic behavioural therapy has an impact on self-concept clarity and facets of self-esteem in women with borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy,18(2), 148-158.
  • Sachse, S., Keville, S. & Feigenbaum, J. (2011). A feasibility study of mindfulness-based cognitive therapy for individuals with borderline personality disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84(2), 184-200.
  • Samuel, D. B., Miller, J. D., Widiger, T. A., Lynam, D. R., Pilkonis, P. A. & Ball, S. A. (2011). Conceptual changes to the definition of borderline personality disorder proposed for DSM-5. Journal of Abnormal Psychology, Aug 29. (Epub ahead of print).
  • Tyrer, P., Crawford, M., Mulder, R., ICD-11 Working Group. (2011). Reclassifying personality disorders. Lancet, 377(9780), 1814-1815.
  • Zanarini, M. C., Frankenbur, F. R., Weingeroff, J. L., Reich, D. B., Fitzmaurice, G. M. & Weiss, R. D. (2011). The course of substance use disorders in patients with borderline personality disorder and Axis II comparison subjects: A 10‐year follow‐up study. Addiction, 106(2), 342-348.
  • Zanarini, M. C., Laudate, C. S., Frankenburg, F. R., Reich, D. B. & Fitzmaurice, G. (2011). Predictors of self-mutilation in patients with borderline personality disorder: A 10-year follow-up study. Journal of Psychiatric Research, 45(6), 823-828.

Comments