7.2. Tractament de l’addicció a substàncies

Mònica Astals, Mireia Romero i Mª Jesús Blasco
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions. INAD - Parc de Salut Mar. Barcelona


1.    Introducció
L’ús i el consum regular de substàncies i les seves conseqüències representen un problema important a nivell econòmic, sanitari i social, tant a nivell mundial com a nivell individual de cada país. A banda dels abordatges farmacològics que s’han demostrat eficaços pel tractament de la drogodependència, en les darreres dècades hi ha hagut un interès creixent per a la creació i la validació d’intervencions psicològiques dirigides a tractar l’abús i la dependència de substàncies. Els tractaments que s’han demostrat més prometedors fins a l’actualitat han estat la teràpia cognitivoconductual (TCC), el maneig de contingències (CM), la teràpia de parella i la teràpia familiar juntament amb altres abordatges de caire més conductual. Actualment l’esforç de la comunitat científica s’hauria de dirigir, d’una banda, a disseminar, implementar i avaluar aquells tractaments que s’han demostrat vàlids i, d’altra banda, a valorar l’eficàcia i la viabilitat d’altres possibles abordatges en el camp de les addiccions. En aquest sentit, l’objectiu d’aquest treball és, a banda de fer una actualització dels tractaments més “clàssics”, revisar quins nous abordatges pel tractament de les toxicomanies han aparegut i, si és possible, descriure quin grau d’eficàcia tenen respecte els tractaments vàlids emprats habitualment.

2.    Tractaments

2.1.    Tractaments clàssics
L’eficàcia del CM així com dels programes de reforç comunitari (CRA) en el tractament de la dependència de diferents substàncies, ha estat àmpliament acceptada (McHugh, Hearon & Otto, 2011). En un estudi de seguiment a 6 mesos, portat a terme a l’estat espanyol per la Universitat d’Oviedo (Secades-Villa et al., 2011), s’avaluà l’abstinència a la cocaïna després d’aplicar un programa CRA més vouchers de 12 mesos de durada. El grup experimental va rebre un tractament manualitzat de CRA més vouchers combinant el format grupal i l’individual. El programa incloïa: estratègies d’evitació de drogues, canvis d’estil de vida, consell relacional, altres problemes de tòxics i altres problemes psiquiàtrics. Els vouchers es van administrar durant les primeres 24 setmanes. El grup control (TAU) consistia en sessions grupals amb els següents continguts: informació sobre salut i drogues, solució de problemes interpersonals i expressió emocional, i no rebia cap tipus d’incentiu contingent a l’abstinència. En comparació amb el grup control les taxes d’abstinència, la retenció i la millora del funcionament psicosocial van ser significativament superiors en el grup experimental, tant al finalitzar el tractament a 12 mesos com en el seguiment als 6 mesos.
Tot i que la tècnica del CM s’ha demostrat eficaç pel tractament de l’addicció a la cocaïna a curt termini, la cronicitat del trastorn fa necessari pensar en intervencions que facilitin el manteniment de l’abstinència a llarg termini. DeFulio i Silverman (2011) varen comparar la taxa d’abstinència a la cocaïna entre dos grups de consumidors amb dependència de l’heroïna que estaven en tractament de manteniment amb metadona. En una primera fase, de 6 mesos de durada, els participants iniciaven una feina, que consistia en introduir dades a un ordinador i, a més a més, feien tres controls d’orina a la setmana. El manteniment de la feina i el seu pagament eren independents dels resultats d’aquests. En una segona fase, s’instaurà un programa de CM en el qual s’exigia l’abstinència tant per a assistir a la feina com per a obtenir-ne el pagament. Una vegada tots els participants hagueren passat per les dues condicions, s’assignaren aleatòriament a dos grups de treball remunerat d’un any de durada. En aquest cas el pagament era independent de l’ús de substàncies pel grup control i contingent a l’abstinència pel grup experimental. Al llarg de l’any treballat, el grup experimental va obtenir significativament més controls d’orina negatius que el grup control. Durant el seguiment als 6 i 12 mesos, els dos grups van mostrar taxes similars de controls d’orina negatius, resultat que suggeriria la necessitat d’emprar tècniques de CM indefinides temporalment, donada l’elevada taxa de recaigudes quan la contingència s’elimina fins i tot després d’un any d’intervenció.
Una revisió sobre l’eficàcia de la TCC de parella que contempla les publicacions dels darrers 30 anys (Klostermann, Kelley, Mignone, Pusateri & Wills, 2011), conclou que amb aquesta intervenció s’assoleix una major reducció del consum de tòxics, un augment de la satisfacció en la relació de parella, una reducció de la violència i dels costos en relació a diferents intervencions individuals tradicionals, que no necessàriament inclouen TCC individual.

2.2. Tractaments amb noves tecnologies: ciberteràpia i ús de programes informàtics
Disposar de les noves tecnologies de la informació i la comunicació (TICs) per a realitzar o complementar un tractament psicològic presenta molts avantatges, entre els quals destaquen: afavorir l’accessibilitat i la reducció dels costos dels tractaments, l’anonimat i la facilitat pels pacients a l’hora de realitzar tractaments a distància. Existeixen diferents formats d’aplicació de les TICs els quals impliquen diferents graus d’interacció entre el terapeuta i el pacient.
Una revisió realitzada per Gainsbury i Blaszczynski (2011) sobre l’efectivitat dels tractaments a distància utilitzant TICs (chat, mail, telèfon,..) en el qual combinen diferents graus de seguiment del terapeuta conclou que, malgrat les teràpies assistides amb TICs són efectives pel tractament de l’addicció, es desconeix quin tractament “a distància” és el més efectiu, així com quins són els components que determinen aquesta efectivitat. McKay et al. (2011) portaren a terme un estudi amb 252 pacients amb trastorn per dependència de l’alcohol en fase d’abstinència. Els pacients s’assignaren aleatòriament a tres condicions de tractament: 1) tractament convencional (TAU), 2) TAU més control telefònic exclusivament i, 3) TAU més assessorament i intervenció telefòniques. Els resultats obtinguts mostraren que en la tercera condició de tractament, els pacients es mantenien més abstinents respecte les altres dues condicions durant els primers 18 mesos de tractament, resultats però que no es mantenien durant el seguiment als 24 mesos. Es van detectar diferències segons el gènere, en el sentit que les dones es beneficiaven més del seguiment telefònic com a tractament coadjuvant al tractament habitual. En un altre estudi realitzat amb 205 adults amb problemes d’alcohol s’assignà aleatòriament als participants a tres condicions de tractament: 1) autoajuda a través d’internet (TCC + entrevista motivacional a través d’una pàgina web), 2) ciberteràpia (mateix programa que en condició 1 + sessions de xat de 40 minuts amb terapeuta) i, 3) llista d’espera. Els resultats mostraren que, malgrat que al final del tractament no s’observaren diferències entre aquells que realitzaren un tractament d’autoajuda dels que realitzaren ciberteràpia, als 6 mesos de seguiment les diferències foren significatives en el manteniment de l’abstinència a favor d’aquest darrer abordatge terapèutic (Blankers, Keter & Schippers, 2011).

2.3.     Teràpies alternatives
L’acupuntura és una tècnica tradicional xinesa emprada, en el camp de les addiccions, per a disminuir els símptomes de l’abstinència. S’utilitza tant per a la deshabituació dels opiacis, com de la cocaïna i la nicotina. Una revisió de la Cochrane (White, Rampes & Campbell, 2011) avaluà l’eficàcia de l’ús de l’acupuntura i tècniques relacionades (acupressió, teràpia amb làser i electroestimulació) pel tractament de la dependència de la nicotina. Es varen seleccionar els articles amb mostra aleatoritzada on es comparava algun d’aquests tractaments amb 1) acupuntura falsa (placebo), 2) altres abordatges o bé, 3) cap intervenció. Es mesurà l’abstinència al post tractament (6 setmanes) i al seguiment (de 6 setmanes a 12 mesos després). Únicament es va poder seleccionar un nombre suficient d’articles en el cas de la comparació entre acupuntura i placebo i els resultats, tant a curt com a llarg termini, no mostraren evidència de la superioritat de l’acupuntura pel manteniment de l’abstinència a la nicotina en comparació al no tractament. Els autors d’aquesta revisió varen concloure que, tot i els resultats, les deficiències metodològiques dels estudis seleccionats no permeten realitzar més conclusions actualment. En el cas dels opiacis, una revisió no sistemàtica dels estudis publicats sobre el tractament de la dependència d’opiacis mitjançant acupuntura, suggereix la possible eficàcia de la tècnica tot i que destaca la necessitat de realitzar més estudis controlats i metodològicament ben dissenyats (Han, Cui & Wu, 2011).

3. Conclusions
  1. En relació al tractament de l’abstinència, malgrat l’efectivitat dels tractaments clàssics (CM, CRA, TCC de parella) ha estat àmpliament contrastada, excepte en l’abstinència a la cocaïna a llarg termini, existeixen altres tractaments, com l’acupuntura, que encara han de demostrar la seva eficàcia.
  2. Tot i que l’ús de les TICs sembla prometedor en l’assoliment de l’abstinència, els resultats no són tan optimistes quan mirem l’eficàcia a llarg termini d’aquests abordatges.
  3. Tenint en compte els resultats dels diferents articles, es fa necessari dissenyar intervencions orientades al manteniment de l’abstinència més enllà dels 12 mesos de tractament.

Referències
  • Blankers, M., Keter, M. W. J. & Schippers, G. M. (2011). Internet Therapy versus Internte Self-help versus No treatment for Problematic Alcohol Use: A randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 330-341.
  • DeFulio, A. & Silverman, K. (2011). Employment-based abstinence reinforcement as a maintenance intervention for the treatment of cocaine dependence: post-intervention outcomes. Addiction, 106, 960-967.
  • Gainsbury, S.M. & Blaszczynski, A. (2011). A systematic review of Internet-based therapy for the treatment of addictions. Clinical Psychology Review, 31, 490-498.
  • Han, J., Cui, C. & Wu, L. (2011). Acupunture-related techniques for the treatment of opiate addiction: a case of translational medicine. Frontiers of Medicine, 5, 141-150.
  • Klostermann, K., Kelley, M., Mignone, T., Pusateri, L. & Wills, K. (2011). Behavioral couples therapy for substance abusers: where do we go from here? Substance use and misuse, 46, 1502-1509.
  • McHugh, K., Hearon, A. & Otto, M. (2011). Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorders. The psychiatric clinics of North-America, 33, 511-525.
  • McKay, J. R., Von Horn, D., Oslin, D. W., Ivey, M., Drapkin, M. L., Coviello, D. M., Yu, Q. & Lynch, K. G. (2011). Extended telephone-based conitnuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction, 16, 1760-1769.
  • Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., García-Fernández, G., Sánchez-Hervás, E., Fernandez-Hermida, J. & Higgins, S. (2011). Community reinforcement approach plus vouchers among cocaine-dependent outpatients: Twelve-month outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 25, 174-179.
  • White, A. R., Rampes, H. & Campbell, J. (2011). Acupuncture and related interventions for smoking cessation. The Cochrane Collaboration.




Comments