12.6. Teràpia Dialèctica Conductual

Joaquim Soler, Matilde Elices i Albert Feliu
Departament de Psiquiatria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.


1.    Introducció
La Teràpia Dialèctica Conductual (TDC) és un tractament desenvolupat per tractar pacients amb conductes suïcides i amb diagnòstic de Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) que combina la Teràpia Cognitiva Conductual amb pràctiques d'acceptació derivades de principis Zen. El tractament de la TDC inclou teràpia individual, entrenament d’habilitats en format grupal i suport telefònic.
Per al present article es va realitzar una revisió dels principals treballs publicats durant l'any 2011. Dividirem aquesta ressenya en un primer apartat compost per articles relacionats amb l’estudi del TLP i un segon en el que parlarem de l'aplicació de la TDC en altres trastorns psiquiàtrics.

2. Aplicació de la Teràpia Dialèctica Conductual en el tractament del Trastorn Límit de la Personalitat
En un assaig clínic controlat Pasieczny i Connor (2011) han estudiat els beneficis clínics i la relació cost-efectivitat d'implementar la TDC en un servei de salut mental públic a Austràlia. En l'estudi hi van participar 43 pacients amb diagnòstic de TLP que van rebre TDC durant 6 mesos i 41 pacients que van rebre tractament usual (TU) durant un període de temps equivalent. En el grup de TDC es van observar millores clíniques en relació a: conductes suïcides, autolesions, utilització de serveis de salut, depressió, ansietat i severitat general dels símptomes; addicionalment la condició  de TDC també és va associar a disminució en els costos de tractament. D’altra banda, 27 dones amb diagnòstic de TLP i d’abús de substàncies van participar en un altre estudi on es van avaluar els efectes de la TDC sobre la regulació emocional així com també el paper d’aquesta en l’abús de substàncies (Axelrod, Perepletchikova, Holtzman & Sinha, 2011). Aquest estudi pioner en avaluar l’eficàcia de la TDC sobre la regulació emocional, va reportar millores en la confiança per regular les emocions negatives, així com també en l’habilitat per identificar i entendre les emocions en TDC. No es van poder establir, però, relacions causals entre la millora dels índexs de regulació emocional i millores en patrons conductuals propis de TLP com comportaments impulsius (per ex: abús de substàncies).
Kleindienst et al.. (2011) han publicat també aquest últim any un estudi amb 57 dones amb diagnòstic de TLP l’objectiu del qual va ser estudiar la relació entre els símptomes dissociatius i l’èxit en el tractament. Majors puntuacions en l’escala d’experiències dissociatives es van trobar relacionades amb menors índexs de milloria després de rebre 3 mesos de TDC. Aquests resultats són interessants perquè apunten a la necessitat de desenvolupar habilitats específiques per tractar aquests símptomes. D'altra banda, Roepke et al. (2011) ha reportat millores en relació a l'autoestima i al concepte de si mateix en pacients amb TLP tractats amb TDC en comparació amb pacients en llista d'espera. En la mateixa línia d’aquest estudi, Bedics, Atkins, Comtois i Linehan (2012) han observat en un assaig randomitzat (TDC vs. Tractament per Experts) un augment significatiu en el nivell d’introjecció, majors índexs d'autoafirmació i autoprotecció i menors índexs d'auto-hostilitat en pacients a qui se’ls va assignar TDC. A més, els participants que van percebre el seu terapeuta com a dialèctic, càlid, afirmatiu i protector van mostrar menors índexs d'autolesions.
Rizvi, Dimeff, Skutch, Carrol i Linehan (2011) han publicat un estudi quasi-experimental en el que es va desenvolupar i posar a prova un programari anomenat TDC-Coach, dissenyat per ajudar a les pacients a generalitzar una de les habilitats ensenyades en el grup (acció oposada), trobant-se millores significatives a nivell d’intensitat emocional, craving, símptomes depressius i malestar general. Com a resultat, els autors apunten que l'entrenament d'habilitats in vivo sembla ser útil tant per disminuir l'abús de substàncies com d’altres comportaments maladaptatius. En un altre treball de Soler et al.. (2012) van estudiar els beneficis del mòdul de mindfulness de la TDC (TDC-M) vs. Control psiquiàtric (CP) en relació a l'atenció i impulsivitat de pacients amb TLP, trobant que els pacients assignats a TDC-M + CP van millorar significativament tant en aquestes variables neuropsicològiques com també en la severitat clínica.
Degut a què els pacients amb TLP acostumen a presentar una elevada comorbiditat amb Trastorn per Estrès Posttraumàtic (TEPT) i pel fet que la Fase II del tractament en TDC s’estructura al voltant del maneig dels símptomes d’estrès posttraumàtic, creiem que abans de tancar aquest apartat, resulta rellevant esmentar un estudi de Steil, Dyer, Priebe, Kleindienst i Bohus (2011) on es van trobar millores tant en simptomatologia del TEPT, general, ansiosa i depressiva associada a un tractament de 3 mesos de TDC realitzat a 29 dones amb TEPT per abús sexual en la infància i d’altres diagnòstics comòrbids (Trastorn Depressiu Major, Abús de Substàncies o TLP), tant just després de la intervenció com a les 6 setmanes.

3.    Altres aplicacions de la Teràpia Dialèctica Conductual
En un assaig controlat i randomitzat (Courbasson, Nishikawa & Dixon, 2011), pacients amb diagnòstic de Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) i abús de substàncies comòrbid van rebre 1 any de TDC (n = 25) vs. TU (n = 25). El grup de TDC va reportar efectes positius a nivell de diferents aspectes del TCA, severitat en l'abús de substàncies, símptomes depressius i regulació d'emocions negatives trobant-se també relació d’aquestes millores amb la millora en el comportament alimentari, així com en la confiança de no recaure en el consum. Safer i Joyce. (2011) va portar a terme un assaig randomitzat l'objectiu del qual va ser estudiar si la resposta ràpida (RR) al tractament en pacients amb trastorn per afartament (TA) prediu l’absència de futurs episodis. La RR es va definir com una reducció del 65% en els afartaments en les primeres 4 setmanes de tractament. Es van observar diferències significatives en la disminució d'episodis en els pacients que van rebre TDC i van presentar RR i els pacients que van rebre TDC i no van presentar RR al finalitzar el tractament i a l'any de seguiment. No obstant això, en el grup control no es van trobar diferències entre RR i no-RR. Aquest estudi aporta informació en relació a l’eficàcia pronòstica de la RR en pacients amb TA, especialment en el cas de la TDC. Es van identificar, a més, dos moderadors d'èxit terapèutic: la comorbiditat amb el trastorn de personalitat evitatiu i edats baixes a l’inici del trastorn van mostrar pitjors resultats en el grup control (Robinson & Safer, 2011). Participants amb majors índexs patològics al començament del tractament van respondre millor a la TDC. Hill, Craighead i Safer (2011) van publicar un estudi randomitzat en què es va aplicar TDC a pacients amb bulímia nerviosa. A les 6 setmanes de tractament, els participants que rebien TDC van mostrar menor quantitat de símptomes associats a bulímia respecte el grup control.
En relació a l'eficàcia de la TDC per a adolescents (TDC-A), Fleischhaker et al. (2011) han publicat un estudi pilot de tipus pre-post amb 1 any de seguiment. Els participants (n = 12) presentaven comportaments suïcides i autolesions i el 83% complia amb 5 o més criteris TLP. Durant el primer any de tractament la mitjana de criteris per al diagnòstic de TLP va disminuir del 5.8 a 2.75. El 75% dels participants va culminar el tractament. Encara que durant el tractament no es va observar una disminució significativa de les autolesions, no hi va haver intents de suïcidi (ni durant el tractament ni en el seguiment). En la mateixa línia, Perepletchikova et al. (2011) va buscar adaptar la TDC a nens amb conductes suïcides i autolesions. 11 nens van participar en un programa adaptat de TDC de 6 setmanes. Abans de començar el tractament es van registrar índexs moderats de símptomes depressius, ansiosos i d’ideació suïcida. Després de la intervenció es van observar disminucions significatives en els símptomes depressius, la ideació suïcida i altres comportaments problemàtics. Cal puntualitzar com a limitacions d’aquests dos últims estudis el baix nombre de participants així com l’absència de grup control.
S’han publicat també estudis en els que les habilitats de la TDC han estat adaptades per: (1) adults amb Trastorn per Dèficit Atencional amb Hiperactivitat (Hirvikoski et al., 2011), (2) cuidadors de persones amb demència (Drossel, Fishcer & Mercer, 2011) i (3) Tricotilomanía (Keuthen et al., 2011), tots ells presentant resultats prometedors.

Referències
  • Axelrod, S. R., Perepletchikova, F., Holtzman, K., & Sinha, R. (2011). Emotion Regulation and Substance Use Frequency in Women with Substance Dependence and Borderline Personality Disorder Receiving Dialectical Behavior Therapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 37(1), 37–42. 
  • Bedics, J. D., Atkins, D. C., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2012). Treatment differences in the therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for borderline personality disorder. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 80(1), 66-77.
  • Courbasson, C., Nishikawa, Y., & Dixon, L. (2011). Outcome of Dialectical Behaviour Therapy for Concurrent Eating and Substance Use Disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy,  doi: 10.1002/cpp.748.
  • Drossel, C., Fishcer, J. E., & Mercer, V. (2011). A DBT skills training group for family caregivers of persons with dementia. Behavior Therapy 42, 109-119.
  • Fleischhaker, C., Bohme, R., Sixt, B., Bruck, C., Schneider, C., & Shculz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A clinical trial for patients with suicidal and self-injurious behavior and borderline symptoms with a one year follow-up. Child And Adolescent Mental Health, 5. doi: 10.1186/1753-2000-5-3.
  • Hill, D. M., Craighead, L. W., & Safer, D. L. (2011). Appetite-focused dialectical behavior therapy for the treatment of binge eating with purging: A preliminary trial. International Journal of Eating Disorders, 4(3), 249-261.
  • Hirvikosky, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, C., Holmoström, A., Johnson, A., & Nordström, A. (2011). Reduce ADHD symptomps in adults with ADHD after structured skills training group: Results from a randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy, 49(3), 175-185.
  • Keuthen, N. J., Rothbaum, B. O., Falkenstein, M. J., Meunier, S., Timpano, K. R., Jenike, M. A., & Welch, S. (2011). DBT-enhanced habit reversal treatment for trichotillomania: 3-and-6 month follow-up results. Depression And Anxiety, 28(4), 310-313.
  • Kleindienst, N., Limberger, M. F., Ebner-Priemer, U. W., Keible-Mauchnik, J., Dyer, A., Berger, M., Schmahl, C., & Bohus, M. (2011). Dissociation predicts por response to dialectical behavioral therapy in female patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 25(4), 432-447.
  • Pasieczny, N. & Connor, J. (2011). The effectiveness of dialectical behaviour therapy in routine public mental health settings: An Australian controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49(1), 4-10.
  • Perepletchikova, F., Axelrod, S. R., Kaufman, J., Rounsaville, B. J., Douglas-Palumberi, H., & Miller, A. L. (2011). Adapting Dialectical Behaviour Therapy for children: Towards a new reserch agenda for pediatric suicidal and non-suicidal self-injeurious behaviours. Child And Adolescent Mental Health, 16(2), 116-121.
  • Rizvi, S. L., Dimeff, L. A., Skutch, J., Carrol, D., & Linehan, M. M. (2011). A Pilot Study of the DBT coach: An interactive mobile pone application for individuals with borderline personality disorder and substance use disorder. Behavior Therapy, 42(4), 589-600.
  • Robinson, A. H. & Safer, D. L. (2011). Moderators of dialectical behavior therapy for binge eating disorder: Results from a randomized controlled trial. International Journal of Eating Disorders, doi: 10.1002/eat.20932.
  • Roepke, S., Schröeder-Abé, M., Schütz, A., Jacob, G., Dams, A., Vater, Al., Rüter, A., Merkl, A., Heuser, I. & Lammers, C. H. (2011). Dialectic Behavioural Therapy has an impact on Self-Concept Clarity and Facets of Self-Esteem in women with Borderline Personality Disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy 18, 148-158.
  • Safer, D. L. & Joyce, E. E. (2011). Does rapid response to two group psychotherapies for binge eating disorder predict abstinence?. Behaviour Research And Therapy, 49(5), 339-345.
  • Soler, J., Valdepérez, A., Feliu-Soler, A., Pascual, J. C., Portella, M. J., Martín-Blanco, A., Álvarez, E., & Pérez, V. (2012). Effects of the dialectical behavioral therapy-mindfulness module on attention in patients with borderline personality disorder. Behaviour Research And Therapy, 50(2), 150-157.
  • Steil, R., Dyer, A., Priebe, K., Kleindienst, N., & Bohus, M. (2011). Dialectical behavior therap for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse: A pilot study of an intensive residential treatment program. Journal of Traumatic Stress, 24(1), 102-106.




Comments