11.1. Fibromiàlgia

Xavier Torres
Servei de Psicologia Clínica. Hospital Clínic de Barcelona


El dolor agut pot esdevenir crònic sobre la base del reforçament positiu de les conductes de dolor, l’extinció de les conductes saludables i/o el reforçament negatiu de les conductes d’evitació o escapament. No obstant, el propi dolor està sotmès al condicionament operant no només pel reforçament extern, sinó també pel reforçament intern (per exemple, la reducció del dolor). Enguany s’ha observat que, comparats amb les persones sanes, en les persones amb fibromiàlgia existeix una alteració de la capacitat d’aprenentatge operant intrínsec de l’habituació a l’estimulació tèrmica que també es produeix pel què fa a l’aprenentatge de la sensibilització únicament en aquells pacients amb una síndrome de l’intestí irritable comòrbida (Becker, Kleinbohl, Baus & Holz, 2011). 
Els programes de tractament multidisciplinari de la fibromiàlgia acostumen a incloure la modificació del patró d’activitat extenuant deguda a l’activitat repetitiva o al manteniment de posicions sostingudes sobre la base de l’adequació entre l’activitat i el dolor (pacing). Enguany s’ha tornat a observar l’efecte perjudicial de la contracció muscular isomètrica extenuant, que sembla ser capaç de variar la modulació descendent del dolor d’inhibitòria a facilitadora (Ge, Graven-Nielsen, nneskiold-Samsoe & rendt-Nielsen, 2011) i de l’activitat repetitiva augmentada per la presència de la por al dolor (Lambin, Thibault, Simmonds, Lariviere & Sullivan, 2011). Per tant, semblaria tornar a justificar-se la utilització d’estratègies d’adequació de l’activitat al dolor. Lamentablement, el pacing ha passat de ser definit per la seva funció (adequar el nivell d’activitat per evitar els increments del dolor tot reduint l’associació entre activitat i dolor per tal d’afavorir la consecució progressiva d’objectius funcionals) a ser caracteritzat únicament pels comportaments que inclou (alentir l’execució de les activitats, fer descansos o mantenir un ritme moderat) independentment de l’objectiu d’aquests comportaments. Aquesta definició merament descriptiva pot comportar problemes a l’hora de valorar-ne l’efecte terapèutic donat que alguns pacients poden utilitzar-lo com a estratègia d’evitació. Tant és així que s’ha observat que el pacing es relaciona amb majors nivells d’evitació del dolor i de l’activitat, i menors nivells de persistència dirigida a la finalització de tasques. Per tant, no és d’estranyar que el pacing es relacionés amb un major grau d’incapacitat funcional i de simptomatologia depressiva. Val a dir que els models de regressió multivariant van mostrar que els patrons conductuals responsables de la simptomatologia depressiva i de la incapacitat foren la persistència excessiva (aquella que comporta una exacerbació del dolor) i l’evitació de l’activitat, mentre que el patró més saludable fou el de persistència dirigida a la finalització de tasques (Kindermans et al., 2011) que també sembla influir en el manteniment de la capacitat de modulació del dolor (McLoughlin, Stegner & Cook, 2011). Resultats similars s’observen quan es pregunta directament a les dones amb fibromiàlgia com maneguen les demandes quotidianes (Hallberg & Bergman, 2011), especialment si existeix una clara discrepància entre els objectius funcionals i la capacitat percebuda (que, com era d’esperar, està modulada per l’estat físic i emocional) (Hardy, Crofford & Segerstrom, 2011).
El catastrofisme entès com la tendència a sobrevalorar el potencial nociu i incapacitant del dolor és una variable clau en l’estat clínic i el tractament de la fibromiàlgia (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith & Haythornthwaite, 2011). El seu mecanisme d’acció se suposa basat en la vigilància del dolor, l’augment de la resposta emocional al dolor, la ruminació sobre els seus efectes, la magnificació del seu potencial amenaçador i l’establiment d’un estat d’indefensió. Enguany la TCC basada en un protocol de Thorn en el que cal destacar la inclusió de l’exposició a les ruminacions, ha mostrat ser capaç de reduir el catastrofisme (especialment la ruminació i la indefensió) i millorar l’estat físic i afectiu dels pacients (Alda et al., 2011). En la mateixa línia, un programa de modificació dels biaixos atencionals també ha observat resultats prometedors, encara que no massa rellevants pel què fa a la reducció del dolor (Carleton, Richter & Asmundson, 2011). Per mala sort, el 60% dels pacients als què se’ls va proposar va rebutjar participar en l’estudi. Tampoc han tingut resultats massa favorables les estratègies de mindfulness i ioga per a la reducció de l’estrès (Schmidt et al., 2011), malgrat és probable que la causa d’aquests resultats no sigui el tipus de tècnica emprada sinó l’objecte de la intervenció que sembla que hauria d’estar centrada en la persistència dirigida a la finalització de tasques amb l’objectiu d’assolir fites funcionalment  valuoses (vigilant, no obstant, de no adoptar un patró de persistència excessiva (van Koulil et al., 2011)) alhora reconeixent que l’evitació i el control són estratègies poc útils pel maneig del dolor crònic. Potser per això la relaxació torna a relacionar-se un cop més amb un major número de símptomes i una pitjor capacitat física (Rodero et al., 2011).
Per últim, i per evitar demanar impossibles, cal tenir present la disposició. Enguany, varis estudis analitzen la influència del polimorfisme del gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) en l’estat clínic de les pacients amb fibromiàlgia i en els processos desadaptatius de processament i afrontament del dolor. És rellevant ja que el polimorfisme Val(158)met determina una catabolització quatre vegades major de la dopamina, el que comporta una menor disponibilitat d’aquest neurotransmissor, que és especialment prominent en les estructures prefrontals. En estudis previs en persones sanes ja s’havia observat que la capacitat per a l’experiència de recompensa augmentava amb el número d’al·lels met. Les persones amb el genotip val/val necessiten viure esdeveniments molt plaents per a obtenir la mateixa afectivitat positiva que els met/met obtenen dels esdeveniments no més que una mica plaents. No obstant, el grup met/met mostra també una menor capacitat de regulació emocional (menor fermesa o enteresa o resilience) davant de situacions emotives negatives en general i en el context de la presència de dolor en particular, que probablement es deu a una menor activació dels receptors mu-opioids. En les persones amb fibromiàlgia la distribució del polimorfisme Val(158)met no sembla ser diferent que en les persones sanes. No obstant, el subgrup amb el genotip met/met refereix major ansietat, depressió i catastrofisme, i pitjor funcionalitat i estat subjectiu de salut (Desmeules et al., 2011). Tanmateix, la influència negativa de l’atenció incrementada i el catastrofisme en les puntuacions de dolor sembla ser major en les dones amb fibromiàlgia i el genotip met/met (Finan et al., 2011).
Enguany us recomanem la magnífica revisió d’Edwards et al., sobre la influència i el tractament del catastrofisme i la depressió en les malalties reumatològiques (Edwards et al., 2011).

Referències
  • Alda, M., Luciano, J. V., Andres, E., Serrano-Blanco, A., Rodero, B., Del Hoyo, Y. L. et al. (2011). Effectiveness of cognitive behaviour therapy for the treatment of catastrophisation in patients with fibromyalgia: a randomised controlled trial. Arthritis Research and Therapy, 13, R173.
  • Becker, S., Kleinbohl, D., Baus, D., & Holzl, R. (2011). Operant learning of perceptual sensitization and habituation is impaired in fibromyalgia patients with and without irritable bowel syndrome. Pain, 152, 1408-1417.
  • Carleton, R. N., Richter, A. A., & Asmundson, G. J. (2011). Attention modification in persons with fibromyalgia: a double blind, randomized clinical trial. Cognitive Behaviour Therapy, 40, 279-290.
  • Desmeules, J., Piguet, V., Besson, M., Chabert, J., Rapiti, E., Rebsamen, M. et al. (2011). Psychological distress in fibromyalgia patients: A role for Catechol-O-Methyl-Transferase Val158Met polymorphism. Health Psychology, 31, 242-249.
  • Edwards, R. R., Cahalan, C., Mensing, G., Smith, M., & Haythornthwaite, J. A. (2011). Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nature Reviews. Rheumatology, 7, 216-224.
  • Finan, P. H., Zautra, A. J., Davis, M. C., Lemery-Chalfant, K., Covault, J., & Tennen, H. (2011). COMT moderates the relation of daily maladaptive coping and pain in fibromyalgia. Pain, 152, 300-307.
  • Ge, H. Y., Nie, H., Graven-Nielsen, T., nneskiold-Samsoe, B., & rendt-Nielsen, L. (2011). Descending pain modulation and its interaction with peripheral sensitization following sustained isometric muscle contraction in fibromyalgia. European Journal of Pain, 16, 196-203.
  • Hallberg, L. R. & Bergman, S. (2011). Minimizing the dysfunctional interplay between activity and recovery: A grounded theory on living with fibromyalgia. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 6.
  • Hardy, J. K., Crofford, L. J., & Segerstrom, S. C. (2011). Goal conflict, distress, and pain in women with fibromyalgia: a daily diary study. Journal of Psychosomatic Research, 70, 534-540.
  • Kindermans, H. P., Roelofs, J., Goossens, M. E., Huijnen, I. P., Verbunt, J. A., & Vlaeyen, J. W. (2011). Activity patterns in chronic pain: underlying dimensions and associations with disability and depressed mood. The Journal of Pain, 12, 1049-1058.
  • Lambin, D. I., Thibault, P., Simmonds, M., Lariviere, C., & Sullivan, M. J. (2011). Repetition-induced activity-related summation of pain in patients with fibromyalgia. Pain, 152, 1424-1430.
  • McLoughlin, M. J., Stegner, A. J., & Cook, D. B. (2011). The relationship between physical activity and brain responses to pain in fibromyalgia. The Journal of Pain, 12, 640-651.
  • Rodero, B., Casanueva, B., Luciano, J. V., Gili, M., Serrano-Blanco, A., & Garcia-Campayo, J. (2011). Relationship between behavioural coping strategies and acceptance in patients with fibromyalgia syndrome: elucidating targets of interventions. BMC Musculoskeletal Disorders, 12, 143.
  • Schmidt, S., Grossman, P., Schwarzer, B., Jena, S., Naumann, J., & Walach, H. (2011). Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain, 152, 361-369.
  • van Koulil, S., Kraaimaat, F. W., van Lankveld, W., van Helmond, T., Vedder, A., van Hoorn, H. et al. (2011). Cognitive-behavioral mechanisms in a pain-avoidance and a pain-persistence treatment for high-risk fibromyalgia patients. Arthritis Care and Research(Hoboken), 63, 800-807.

Comments