1.1. Trastorns internalitzants en la infància i l’adolescència

Sara Lera
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil, Hospital Clínic Universitari de Barcelona
Grup de Recerca Consolidat en Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil d’AGAUR (Agència de Gestió d’ajuts Universitaris i de Recerca. Generalitat de Catalunya)


Aquest capítol recull una part de l’extensa publicació de treballs fets l’any 2011 en relació als trastorns internalitzants i es referencien aquells articles publicats en revistes científiques que presenten aspectes innovadors respecte el tractament psicològic.

1.    Trastorns d’ansietat, estrés postraumàtic i obsessivocompulsiu
Durant el 2011 hi ha hagut una gran proliferació de treballs que avaluen l’eficàcia de la TCC en els nens i nenes amb trastorns de l’ansietat. Els models que expliquen la instauració i el manteniment de l’ansietat en els nens incorporen les actituds i estats dels pares. Treballs anteriors mostren com els nens ansiosos tenen més probabilitats de tenir pares ansiosos que els nens no ansiosos i com la presència de psicopatologia en els progenitors està relacionada amb la manca d’èxit terapèutic. A finals de 2011, apareix la publicació electrònica del treball de Breinholsta, Esbjorna, Reinholdt-Dunne i Stallard (2011), que revisa com la incorporació dels pares als tractaments en TCC dels nens ansiosos no aconsegueix clarament beneficis sobre el format únic de tractament dels nens. Consideren diferents raons per a aquesta manca de resultats confirmatoris entre les que hi ha: l’ampli espectre de trastorns de l’ansietat, l’obert rang d’edat, grandàries de mostra variable, variat número de sessions i manca d’homogeneïtat en el rol que els pares desenvolupen en cadascun dels formats estudiats. Recomanen investigar els moderadors (en quins casos i sota quines circumstàncies tractar els pares juntament amb els nens) i els mediadors (per què i com funcionen els formats focalitzats en els pares) i seguiments a llarg termini.
L’estudi CAMS o Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, RCT multicèntric, compara quatre condicions de 12 setmanes de tractament amb 488 nens i adolescents (7-17 anys) dels Estats Units que patien trastorns d’ansietat generalitzada, fòbia social i/o ansietat de separació: TCC, sertralina, TCC més sertralina i placebo. Ginsburg et al. (2011) presenten dades sobre predictors de resposta i remissió. L’estratègia combinada és la que millors taxes de remissió mostra (68%), seguida de les monoteràpies (46%) -similars entre elles-, superiors totes al placebo (amb un no gens desdenyable 24% de remissió). Els predictors de remissió recauen en l’edat més jove, no estar en situació de minoria social, tenir baixos índexs d’ansietat a la línea-base, no presentar comorbiditat amb altres trastorns internalitzants i no patir de fòbia social. Potser per les característiques de multicèntric o per l’extensa mostra, el cas és que l’anàlisi de predictors resulta pobra i aparenta no haver estat ben contemplat en el disseny inicial.
Una línia d’estudi iniciada recentment és la de l’aplicació dels tractaments en entorns més universals que els clínics, com és l’escola, afavorint així l’accessibilitat a la teràpia. Essau, Conradt, Sasagawa i Ollendick (2011) apliquen en disseny RCT el ja àmpliament provat programa de prevenció de trastorns de l’ansietat FRIENDS de Barrett y Turner (2001) a 302 nens alemanys d’entre 9 i 12 anys i el compara amb l’evolució de 336 nens en llista d’espera. Obtenen milloria significativa en tota la simptomatologia ansiosa, els símptomes de depressió, el rendiment escolar, les conductes perfeccionistes i algunes habilitats d’afrontament després de 12 mesos del tractament. A més, fan una anàlisi de moderadors i mediadors: els més joves (9-10 anys) milloren més ràpidament; no hi ha diferències entre nois i noies; l’assistència dels pares al total de les sessions parentals ajuda a majors reduccions en la simptomatologia després del tractament, i la disminució en conductes perfeccionistes i evitadores és el que millor prediu la disminució dels símptomes d’ansietat. Un altre RCT similar (Galla et al, 2011), conduït amb una petita mostra de nens prepúbers d’entre 5 i 12 anys a escoles de primària de l’oest nordamericà mostra que els guanys obtinguts després de finalitzar un tractament de TCC dirigit de forma coordinada als nens, als seus pares, mestres i infermeres escolars es mantenen un any després del programa. Simon, Bögels i Voncken (2011) condueixen un RCT a Holanda que compara entre ells dos formats de TCC impartits a escoles primàries a 139 prepúbers amb trastorns d’ansietat d’entre 8 i 12 anys, i amb una condició de no intervenció, al llarg de dos anys de seguiment. Un dels tractaments està focalitzat en els nens i es basa en 8 sessions de 90 minuts mentre que l’altre treballa amb els pares, en 3 sessions presencials de 90 minuts i 5 contactes telefònics de 15 minuts cadascun. L’estudi conclou que ambdues intervencions obtenen resultats favorables enfront l’absència de tractament.
Un estudi de predictors del consum de substàncies a llarg termini -7,4 anys- realitzat sobre una mostra de nens amb trastorns ansiosos que van rebre tractament en format TCC, mostra que la manca de resposta al tractament psicològic en la infantesa es relaciona amb més dies de consum d’alcohol al mes, consums més elevats i més intents fracassats sense èxit de controlar el consum a l’adolescència i primera joventut (Puleo, Conner, Benjamin & Kendall, 2011).
Kowalik, Weller, Venter i Drachman (2011) presenten una revisió i metanàlisi dels tractaments TCC per a nens amb trastorn per estrès postraumàtic. L’anàlisi del qüestionari Child Behavior Checklist (CBCL), habitual en l’avaluació clínica de nens i adolescents, reflexa la millora dels índex generals de patologia total i de simptomatologia internalitzant, i de simptomatologia externalitzant en menor mesura. Fan també una anàlisi estimant el biaix de publicació, pressuposant que els estudis sense resultats significatius tenen menor probabilitat de ser publicats. Tot i així, es mantenen els resultats favorables a la TCC. Els estudis sobre estrès postraumàtic en nens són abundants quant a traumes crònics o abusos però comencen a aparèixer estudis controlats aleatoritzats que apliquen la TCC en traumes simples, com l’estudi de Nixon, Sterck i Pearce (2011), que avalua la resposta a dos formats de tractament psicològic cognitiu (un incorpora l’exposició conductual i l’altre no) davant una llista d’espera, en nens i adolescents que han viscut traumes simples (accident de trànsit, robatori, incendi, atracament). No hi ha diferències entre ambdós formats de tractament actiu, per la qual cosa es conclou que la tècnica conductual d’exposar-se no és necessària en la remissió dels trastorns resultants d’aquest tipus de traumes. Quant al tractament TCC de traumes en nens molt petits, Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson i Guthrie (2011) completa la publicació del seu RCT aplicat a 64 nens entre 3 i 6 anys d’edat, al llarg de 12 setmanes. El grup que va rebre tractament actiu va veure reduïda la simptomatologia d’estrès postraumàtic més que el grup en llista d’espera; no obstant, els símptomes d’ansietat de separació, depressió, conducta oposicionista o dèficit d’atenció i hiperactivitat no van experimentar canvis significatius. El programa incloïa treball de psicoeducació, reconeixement d’emocions, entrenament en conductes d’afrontament i exposicions graduals als estímuls associats al trauma, a través de dibuixos, imaginació i en viu. Les mares eren presents durant les sessions o veien els seus fills des d’una pantalla de televisió, així podien ajudar el clínic a traduir la informació no verbal dels nens. El tractament va ser dispensat per treballadors socials entrenats en TCC.
Lafleur et al. (2011) troben que hi ha una relació significativa entre trastorn obsessiu compulsiu i estrès postraumàtic: El 23% dels nens amb estrès postraumàtic presenten també diagnòstic de TOC i el 18% a l’inrevés. A més, els símptomes obsessius són viscuts com a més intrusius entre els nens sotmesos a trauma. Els nens amb TOC d’inici molt primerenc –abans dels 10 anys d’edat- presenten majors taxes de tics comòrbids, major freqüència d’obsessions i compulsions d’ordre i neteja, majors dificultats psicosocials i major durada del trastorn i la seva resposta al tractament TCC i o sense ISRS és similar a la dels nens i adolescents amb un TOC d’inici posterior als 10 anys (Nakatani et al., 2011). Un estudi amb ressonància magnètica funcional en 50 nens holandesos entre 9 i 19 anys amb TOC de mínim 6 mesos d’evolució, posa de manifest que la funció executiva de la planificació es realitza de forma més lenta i amb menor activació de zones frontals i parietals entre els pacients que entre els controls (Huyser, Veltman, Wolters, Haan & Boer, 2011). Després del tractament exclusiu amb TCC les diferències entre els grups es redueixen tot i que no desapareixen. Franklin et al. (2011) presenten l’estudi multicèntric POTS II, posterior al POTS I del 2004, a on comparen tres formats de tractament de 12 setmanes a 122 nens i adolescents amb TOC: medicació, medicació més instruccions en TCC per a la pràctica a casa i medicació amb TCC practicada en les sessions amb el clínic. Aquesta última condició de tractament aconsegueix una doble taxa de responedors que la que només incorpora instruccions i seguiment. Cal tenir en compte aquests resultats degut a l’elevada freqüència de tractaments diferits a casa que ocorren en els settings de salut mental comunitària.

2.    Trastorns de l’estat d’ànim
El Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group va analitzar les intervencions educatives i psicològiques preventives de depressió (Merry et al., 2011). Van incloure 53 RCTs, que abarcaven més de catorze mil nens i adolescents, i que comparaven aquestes intervencions amb grups de no intervenció o placebo. La metanàlisi conclou que el risc de patir un trastorn depressiu es redueix immediatament després del tractament psicològic o educatiu comparat amb la no intervenció i que aquest resultat es manté als 3, 9 i 12 mesos però no hi ha evidència de millora més enllà dels dos anys. En canvi, dos dels autors d’aquesta metanàlisi publiquen el mateix any i també amb metodologia Cochrane una altra que estudia les intervencions TCC en la depressió resistent (Hetrick, Cox & Merry, 2011). La conclusió és que el 52% d’adolescents deprimits no responen a un segon tractament que inclogui la TCC. Només inclouen 4 RCTs dels quals d’un només es té el disseny i metodologia; els altres tres comparen tractaments farmacològics enfront placebo i en únicament dos estudis (ADAPT i TORDIA), una de les condicions de tractament inclou la TCC a més del tractament amb antidepressius. Cal prendre els resultats amb molta cautela donat que només es poden tenir en compte dos RCTs -els quals presenten evidència a favor i en contra del benefici de la TCC- i que el criteri de depressió resistent és poc homogeni entre ells: mentre que a l’ADAPT, no respondre a dues sessions de suport i psicoeducació ja era criteri per entrar en estudi, al TORDIA ho era el fet de no haver respost a vuit setmanes d’ISRS.

3.    Teràpia psicològica i TIC
L’equip de Susan Spence et al. (2011), d’Austràlia, porta temps avaluant les noves tecnologies en el tractament psicològic d’adolescents amb trastorns de l’ansietat, per tal de millorar l’accessibilitat i adherència. Presenten un RCT a on comparen un programa de TCC online amb un programa de TCC presencial i una llista d’espera, aplicat sobre 115 adolescents entre 12 i 18 anys. Els dos programes de TCC mostren taxes de remissió similars (78% i 81%) als 12 mesos del tractament. S’ha provat així mateix l’administració, a través de càmera web, del programa de TCC del protocol POTS (Pediatric OCD Treatment Study, 2004) a 31 nens i adolescents entre 7 i 16 anys amb trastorn obsessiu compulsiu i s’ha comparat en un disseny RCT a la llista d’espera (Storch et al., 2011). Els resultats mostren una taxa de remissió del 81% per al grup d’intervenció i una grandària de l’efecte molt alta per a la puntuació en les escales clíniques. Hoek et al. (2011) proven un format de tractament de la depressió adolescent a través d’un programa de prevenció per internet. Comparen dos grups amb aquest mateix tractament en funció de si el metge de primària el promou en el context d’una entrevista motivacional o si simplement l’anomena com un suggeriment. En el primer cas, els guanys són majors als sis mesos d’haver acabat el tractament.

4.    Noves teràpies cognitives
Els nous enfocs en teràpia cognitiva estan trobant que els pacients ansiosos manifesten un biaix atencional freqüent cap als estímuls d’amenaça. Dos estudis de casos estenen als nens i adolescents els programes d’intervenció ABM (Attention Bias Modification), en els quals la persona és entrenada a dirigir l’atenció envers els estímuls no amenaçadors (Rozenman, Weersing & Amir, 2011; Cowart & Ollendick, 2011). Troben reduccions significatives en escales d’ansietat, depressió i estat d’ànim. Per altra banda, Brown, West, Loverich i Biegel (2011) proven l’eficàcia d’un programa MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) sobre una llista d’espera en tractament habitual (psicoteràpia individual o grupal i/o medicació) amb una mostra de 102 adolescents entre 14 i 18 anys amb trastorns psiquiàtrics, predominantment trastorns afectius i ansiosos. El programa, adaptat per als adolescents, entrena en meditació asseguts, caminant, body scan i hatha ioga al llarg de 8 setmanes. Al postractament i als 3 mesos, els que han rebut MBSR mostren millores significatives en la capacitat de centrar-se en el moment, en comparació als que no s’han entrenat en mindfulness, que no han millorat. Aquest canvi, a més, correlaciona significativament amb la millora en ansietat tret i estat, estrès percebut i total de símptomes psiquiàtrics mesurats amb el SCL-90-R.

Article destacat
En la línia de l’estudi de l’eficàcia de la TCC per als nens ansiosos impartida en entorns escolars, apareix aquest interessant article de Miller et al. (2011) els quals apliquen el programa FRIENDS enriquit amb característiques culturals pròpies de les comunitats indígenes del Canadà. Apliquen l’adaptació dels continguts i procediments, tenint en compte la gran transcendència de la tradició oral com a medi de transmissió del coneixement i també la visió holística i relacional entre l’individu, l’entorn i el món espiritual que de la salut tenen les cultures aborígens. Aquest RCT, realitzat sobre 533 alumnes dels quals 192 eren de comunitats indígenes, comparen el programa versus una llista d’espera i troben que l’adaptació cultural no ha ajudat a reduir la simptomatologia d’ansietat en els nens aborígens de forma significativa. Aquesta troballa posa l’èmfasi en la necessitat de fer estudis d’eficiència, tenir molt en compte les diferències culturals dins de les mostres i incorporar visions menys focalitzades en la medicina occidental, en un entorn geogràfic com el nostre a on hi ha presència de tantes minories i comunitats d’immigrants.

Referències
  • Breinholsta S., Esbjorna B. H., Reinholdt-Dunne, M. L. & Stallardb, P. (2011). CBT for the treatment of child anxiety disorders: A review of why parental involvement has not enhanced outcomes. Journal of Anxiety Disorders, 26, 416-424.
  • Brown, K. W., West, A. M., Loverich T.M. & Biegel G.M. (2011). Assessing adolescent mindfulness: validation of an adapted Mindful Attention Awareness Scale in adolescent normative and psychiatric populations. Psychological Assessment, 23, 1023-1033.
  • Cowart, M. J. W. & Ollendick, T. H. (2011). Attention training in socially anxious children: A multiple baseline design analysis. Journal of Anxiety Disorders, 25, 972- 977.
  • Essau, C. A., Conradt J., Sasagawa S., Ollendick, T. H. (2011). Prevention of Anxiety Symptoms in Children: Results From a Unversal School-Based Trial. Behavior Therapy, 10.1016/j.beth.2011.08.003.
  • Franklin, M. E., Sapyta J., Freeman, J. B., Khanna, M., Compton, S., Almirall D., et al. (2011). Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study II (POTS II) randomized controlled trial. Journal of American Medical Association, 306, 1224-1232.
  • Galla, B. M., Wood, J. J., Chiu, A. W., Langer, D. A., Jacobs, J., Ifekwunigwe, M. et al. (2011). One Year Follow-up to Modular Cognitive Behavioral Therapy for the Treatment of Pediatric Anxiety Disorders in an Elementary School Setting. Child Psychiatry and Human Development, 10.1007/s10578-011-0258-x [doi].
  • Ginsburg, G. S., Kendall, P. C., Sakolsky, D., Compton, S. N., Piacentini, J., Albano, A. M. et al. (2011). Remission after acute treatment in children and adolescents with anxiety disorders: findings from the CAMS. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 806-813.
  • Hetrick, S. E., Cox, G. R. & Merry, S. N. (2011). Treatment-resistant depression in adolescents: is the addition of cognitive behavioral therapy of benefit? Psychology Research and Behavior Management, 4, 97-112.
  • Hoek, W., Marko, M., Fogel, J., Schuurmans, J., Gladstone, T., Bradford, N. et al. (2011). Randomized controlled trial of primary care physician motivational interviewing versus brief advice to engage adolescents with an Internet-based depression prevention intervention: 6-month outcomes and predictors of improvement. Translational Research, 158, 315-325.
  • Huyser, C., Veltman, D. J., Wolters, L. H., Haan, E. & Boer F. (2011). Functional magnetic resonance imaging during planning before and after cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 1238-1248.
  • Kowalik, J., Weller, J., Venter, J. & Drachman D. (2011). Cognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: a review and meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 405-413.
  • Lafleur, D. L., Petty, C., Mancuso, E., McCarthy, K., Biederman, J., Faro, A., Levy, H. C., Geller, D. A. (2011).  Traumatic events and obsessive compulsive disorder in children and adolescents: is there a link? Journal of Anxiety Disorders, 25, 513-519.
  • Merry, S. N., Hetrick, S. E., Cox, G. R., Brudevold-Iversen, T., Bir, J. J. & McDowell, H. (2011). Psychological and educational interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane database of systematic reviews, 12:CD003380. PMID: 14974014.
  • Miller, L. D., Laye-Gindhu, A., Bennett, J. L., Liu, Y., Gold, S., March, J. S., Olson, B. F. & Waechtler, V. (2011). An effectiveness study of a culturally enriched school-based CBT anxiety prevention program. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40, 618-629.
  • Nakatani, E., Krebs, G., Micali, N., Turner, C., Heyman, I. & Mataix-Cols, D. (2011). Children with very early onset obsessive-compulsive disorder: clinical features and treatment outcome. Journal of Child Pshychology and Psychiatry, 52, 1261-1268.
  • Nixon, R. D. V., Sterck, J. & Pearce, A. (2011). A Randomized Trial of Cognitive Behaviour Therapy and Cognitive Therapy for Children with Posttraumatic Stress Disorder Following Single-Incident Trauma. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 327-337.
  • Puleo, C. M., Conner, B. T., Benjamin, C. L. & Kendall, P. C. (2011). CBT for childhood anxiety and substance use at 7.4-year follow-up: a reassessment controlling for known predictors. Journal of Anxiety Disorders, 25, 690-696.
  • Rozenman, M., Weersing, V. R. & Amir N. (2011). A case series of attention modification in clinically anxious youths. Behaviour Research and Therapy, 49, 324-330.
  • Scheeringa, M. S., Weems, C. F., Cohen, J. A., Amaya-Jackson, L., Guthrie, D. (2011). Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three-through six year-old children: a randomized clinical trial. Journal Of Child Psychology and Psychiatry, 52, 853-860.
  • Simon, E., Bogels, S. M. & Voncken, J. M. (2011). Efficacy of child-focused and parent-focused interventions in a child anxiety prevention study. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40, 204-219.
  • Spence, S. H., Donovan, C. L., March, S., Gamble, A., Anderson, R. E., Prosser, S. & Kenardy, J. (2011). A randomized controlled trial of online versus clinic-based CBT for adolescent anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 629-642.
  • Storch, E. A., Caporino, N. E., Morgan, J. R., Lewin, A. B., Rojas, A., Brauer, L., Larson, M. J. & Murphy, T. K. (2011). Preliminary investigation of web-camera delivered cognitive-behavioral therapy for youth with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 189, 407-412.

Comments