1.2. Trastorns externalitzants en la infància i l’adolescència

Emma Prades, Jordi Maurici, Gemma Rubio i Esther Trepat
Fundació Privada Institut de Psicologia

1.    Introducció
El Trastorn Negativista Desafiant (TND) i el Trastorn de Conducta (TC) són Trastorns del comportament pertorbador (TCP) que s’inicien en la infància i en l’adolescència.
Els últims estudis (Emberley & Pelegrina, 2011) que s’han realitzat en població espanyola estimen que un 3,8 % dels nens i nenes entre 12 i 16 anys compleixen criteris de TND i un 1,8%  presenten un TND subclínic.
Al llarg del 2011, s'han continuat trobant estudis que mostren interès per avaluar la relació entre TND i TC i la possible concepció dimensional dels TCP. Tanmateix, diversos autors s'han interessat per la comorbiditat i les diferències de sexe i s'han publicat estudis amb les aportacions de la neurociència i la neuropsicologia. Finalment, també hi ha diverses publicacions sobre l'evidència de diferents programes de tractament.

2.    Relació TND i TC i  comorbiditat
Entre els articles que avaluen les relacions entre el TND i el TC trobem una revisió de Loeber i Burke (2011) sobre els patrons de desenvolupament dels problemes exterioritzats i internalitzats. Aquests autors sostenen la idea que el TND i el TC són trastorns diferents i que el TND no és una condició prèvia del TC, mentre que el TC sí que prediu de manera clara el Trastorn de Personalitat Antisocial. També assenyalen que el TND està més associat que el TC al Trastorn Depressiu (TD). Tanmateix, Diamantopoulou, Verhulst i Van der Ende (2011) estudien l’evolució dels símptomes de TND i de TC des de la primera infància fins a l’adolescència. Aquests autors destaquen que en absència de TDAH, els símptomes de TND no prediuen l’evolució posterior a TC. Investigadors com Keennan et al. (2011) conclouen que el TC preescolar contribueix a predir el TND, però el TND preescolar no prediu el posterior TC.

3.    Diferències de sexe
L’estudi de les diferències de sexe en els trastorns exterioritzats ha guanyat rellevància en els últims anys.  Diversos estudis assenyalen que la prevalença del TND és major en nens que en nenes amb una relació de 4 nens per cada nena (Emberley & Pelegrina, 2011;  Berkout, Young & Gross, 2011). No obstant això, es qüestiona si aquesta diferència és real o bé un efecte de la definició del trastorn (Trepat & Ezpeleta, 2011). L'estudi de Emberley i Pelegrina (2011) i el de Trepat i Ezpeleta (2011) indiquen que les nenes mostren una agressivitat més encoberta, més relacional i menys disruptiva a classe, amb comportaments més subtils i difícils de detectar, i que aquestes variables no s’incorporen en els criteris d’avaluació del DSM-IV. Berkout, Young i Gross (2011) revisen la literatura científica dels últims deu anys referent a les diferències en el desenvolupament i expressió del TC en funció del sexe. Aquests autors conclouen que els nois presenten més agressions físiques que les noies des d’una edat molt jove, suggerint una predisposició biològica. En aquesta revisió destaquen que les noies que desenvolupen un TC solen iniciar el trastorn a la infància, contràriament a les hipòtesis anteriors que suggerien una  major prevalença d’inici adolescent en noies. Els resultats proposen que el TC és més greu quan es presenta en noies, donant suport a la hipòtesis paradoxal del sexe. Els estudis de Trepat i Ezpeleta (2011) analitzen les diferències de sexe en la prevalença, simptomatologia, comorbiditat i deteriorament funcional en una mostra d’infants i adolescents diagnosticats de TND. En els nens, el TND presenta major deteriorament funcional en el col·legi i en la comunitat, s'associa amb el TDAH i els símptomes més freqüents són molestar deliberadament i acusar els altres. En les nenes, el TND s'associa amb trastorns depressius i d'ansietat i simptomatologia internalitzant (ansietat, depressió i queixes somàtiques). Aquests resultats suggereixen que l'enfocament terapèutic ha d'incloure elements diferents segons el sexe i remarquen la importància que els programes de prevenció i tractament dirigits a nens haurien de centrar-se en els trastorns exterioritzats, mentre que els dirigits a nenes haurien d’estar dirigits a fomentar estratègies de regulació de l’estat d’ànim. Aquest estudi posa de manifest la necessitat de detecció del TND en les nenes ja que, en tenir menys deteriorament i més problemes internalitzats, poden no consultar ni rebre ajuda. Segons Kroneman, Hipwell, Loeber, Koot i Pardini (2011) les nenes que presenten trets de fredor emocional i insensibilitat (Callous-unemotional, CU) i que s’exposen a nivells baixos de calidesa parental mostren símptomes particularment greus de TND/TC, fet pel qual s’haurien de beneficiar d’una intervenció intensiva a la infància. Segons Hipwell et al. (2011) els símptomes de TC precedeixen a la depressió en noies durant la infància i l’adolescència.

4.    Aportacions de la neurociència
A l’hora d'intentar explicar per què aquests nens mostren una disfunció emocional i una socialització pobra els últims estudis en neuroanatomia (Fahim et al., 2011) suggereixen que els nens amb TCP presenten una disminució de la densitat de la matèria gris en les regions fronto-insulars i un aprimament significatiu de l’escorça cíngulo-fronto-insular. L’afectació d’aquestes àrees altera i desorganitza els circuits prefrontals, disminuint la influència inhibitòria que té el còrtex prefrontal en la ràbia, l’agressivitat, la crueltat i la impulsivitat, augmentant així el risc de conductes agressives. Concretament, sembla ser que hi ha anomalies neuroanatòmiques específiques segons el perfil de simptomatologia dels TCP. El TC està associat a un aprimament significatiu de l’escorça prefrontal medial que es tradueix en un autocontrol sòcioemocional inadequat, amb una insensibilitat a les conseqüències futures, impossibilitant que la persona modifiqui el seu comportament de risc encara que hi hagin baixes probabilitats de recompensa, i explicant així la baixa resposta al càstig. El TND es troba associat a un aprimament de la zona orbitofrontal, zona implicada en el control inhibitori de les emocions i que seria responsable de les reaccions agressives desproporcionades a qualsevol provocació.

5.    Aportacions de la neuropsicologia
Des de la perspectiva neuropsicològica, els últims estudis relacionen els TCP amb afectació en les funcions executives. En l’estudi de Hobson, Scott i Rubia (2011) els nens amb TND i TC i amb TDAH presentaven dificultats en les funcions executives fredes o funcions metacognitives. Mentre que els nens amb TC i TND independent del TDAH presentaven un dèficit en funcions executives calentes mesurada amb la tasca Iowa Gambling Task (IGT). Els nens amb TC/TND prenien decisions de major risc, suggerint anormalitats en el control motivacional. En una revisió sobre estudis d’imatge funcional realitzada per Rubia (2011) es conclou que la disfunció executiva "calenta" del sistema orbitofrontal-paralímbic que regula la motivació i l'afecte és el trastorn específic del trastorn de conducta. Aquesta evidència coincideix amb l’estudi anterior i pot tenir implicacions pel diagnòstic diferencial basat en l'anatomia i per a la prevenció i la intervenció. Per últim, Finger et al. (2011) estudien la capacitat de resposta neural de joves amb TC/TND amb trets psicopàtics durant la realització d’una tasca d’evitació passiva. Els resultats mostren que els joves amb trets psicopàtics, en relació als joves sans, van mostrar una activitat significativament menor dins de l'escorça orbitofrontal i el nucli caudat, en resposta a l'exposició primerenca als resultats reforçats. D'altra banda, en resposta a la recompensa de respostes correctes, el grup amb trets psicopàtics van mostrar una activitat significativament menor en l'escorça orbitofrontal. L’alteració del funcionament integrat de l'amígdala, el nucli caudat i l'escorça orbitofrontal en joves amb TND/TC i trets psicopàtics que es descriu en aquest estudi s’associa amb un aprenentatge emocional més lent i més dèbil. En no ser capaços de predir les expectatives de reforç i respondre en conseqüència, aquests joves mostren dificultats per socialitzar-se i són molt propensos a no aprendre dels seu errors.

6.    Tractament
Pel què fa al tractament, les darreres publicacions s’han centrat en avaluar l'evidència científica de diferents programes de prevenció i intervenció primerenca. El The Fast Track Project (Conduct Problems Prevention Research Group, 2011) és un programa d’intervenció preventiva en nens d’alt risc. Aquets grup va utilitzar un mètode de cribatge per detectar els nens amb alt risc de patir un trastorn exterioritzat amb un percentatge molt baix de falsos negatius (només el 18%). El programa es centra en sis àmbits: els resultats escolars, la capacitat social, les relacions amb els iguals, els vincles família-escola, la conducta a classe i les pautes educatives dels pares. Aquest estudi és el primer en demostrar que la intervenció primerenca pot prevenir i reduir a la meitat l’aparició del TC en el grup de nens d’alt risc a llarg termini, amb uns efectes positius que duren fins a 2 anys després de la intervenció. L’estudi de McMenamy, Sheldrick i Perrin (2011) descriu un programa d’identificació precoç i d’intervenció en pautes educatives per pares anomenat “Els Anys Increïbles” en nens que acudeixen a la revisió pediàtrica del nen sa a l’edat de 2-3 anys i que presenten símptomes primerencs de TDAH i TND. Les mares de l’estudi reporten alts nivells de satisfacció, menys estrès en la criança dels seus fills, més habilitats i tècniques de criança positives i menys utilització de disciplina dura i inconsistent. Les mares també reporten disminució de les conductes agressives, hiperactives i símptomes internalitzats i augment de l’obediència i de la capacitat d’atenció dels seus nens. Els canvis en les habilitats de criança i en el comportament dels seus fills es mantenen fins als 6 mesos de la intervenció. Lanza i Drabick (2011) investiguen els factors que moderen la relació entre la impulsivitat i els trastorns de conducta. Concretament, estudien com la rutina familiar percebuda pel nen modera la relació entre la impulsivitat informada pels mestres i els símptomes del TND. La rutina familiar es refereix al nivell d’estructura, consistència i organització de l’ambient familiar que promouen els pares. Una rutina estructurada facilita la previsibilitat dels senyals a l’entorn dels nen, augmenta l’obediència, fomenta el desenvolupament de la conducta governada per regles i, per tant, pot disminuir el risc de conductes desafiants. Els nens amb més alts nivells de rutina familiar presentaven més baixos nivells de simptomatologia de TND, mentre que els nens amb més baixos nivells de rutina familiar presentaven alts nivells de simptomatologia TND segons els mestres. L’estudi de Masi et al. (2011) analitza els factors que prediuen una mala resposta a tractaments psicosocial en nens i nenes amb TCP. Els pacients que tenien una mala resposta al tractament presentaven una severitat major a l’inici del tractament, alts nivells d’agressivitat controlada o no impulsiva i alts nivells de trets CU.

7.    Conclusions
Continuen els estudis centrats en la concepció dimensional dels TCP tot i que hi ha estudis que posen de manifest les diferències entre TND i TC i com el TND no es pot concebre com un estadi previ al TC. L'aprofundiment en el coneixement dels trets de fredor emocional i insensibilitat s’està mostrant imprescindible per identificar els casos de major risc de TC i pitjor pronòstic. Tanmateix, la revisió de la literatura científica posa de manifest la necessitat de realitzar i aprofundir en estudis de diferències de sexe que permetin identificar tots els casos de TND i dissenyar programes de prevenció i tractament específics per a nens i per a nenes. Hi ha acord de la comunitat científica en la necessitat d’intervenció primerenca i d’implementació de programes de prevenció donada la severitat i alta comorbiditat que presenten els TCP. Els últims avenços en la neuroanatomia i neuropsicologia en els TCP aporten possibles explicacions etiològiques i expliquen per què aquest infants i, en especial, els que presenten trets CU, mostren dificultats en l’aprenentatge emocional i no són capaços d’aprendre del càstig.  Finalment, cal ressaltar l’evidència d’eficàcia de diferents programes de prevenció o intervenció primerenca en poblacions de risc que demostren mantenir els seus efectes positius a llarg termini.

Referències
  • American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental  disorders, (4th ed). Washington DC.
  • Berkout, O.V., Young, J. N. & Gross, A. M. (2011). Mean Girlsand Bad boys: Recent research on gender differences in conduct disorder. Aggression and Violent Behavior, 16, 503-511.
  • Bezdjian, S., Krueger, R. F., Derringer, J., Malone, S., McGue, M. & Iacono, W. G. (2011). The structure of DSM-IV ADHD, ODD, and CD criteria in adolescent boys: A hierarchical approach. Psychiatry Research, 188, 411-421.
  • Cosgrove, V. E., Rhee, S. H.,  Gelhorn, H. L., Boeldt, D., Corley R. C., Ehringer, M. A., Young, S. E. & Hewitt, H. K. (2011). Structure and Etiology of Co-ocurring Internalizing and Externalizing  Disorders in Adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 109-123.
  • Conduct Problems Prevention Research Group (2011). The effects of the fast track preventive intervention on the development of conduct disorder across childhood. Child Development, 82(1), 331-345.
  • Demovich, M., Kolko, D. J., Bukstein, O. G. &  Hart, J. (2011). Medication Refusal in Children with Oppositional Defiant Disorder or Conduct Disorder and Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Medication History and Clinical correlates. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 21(1), 57-66.
  • Diamantopoulou, S., Verhulst, F. C. & van der Ende, J. (2011). The parallel development of ODD and CD symptoms from early childhood to adolescence. Europe Child Adolescence Psychiatry, 20, 301-309.
  • Drabick, D. A. G., Bubier, J., Chen, D., Price, J. & Lanza, H. I. (2011). Source-specific Oppositional Defiant Disorder among Inner-city children: Prospective Prediction and Moderation. Journal of Clinical Child Adolescence Psychology, 40(1), 23-35.
  • Emberley, E. & Pelegrina, M. (2011). Prevalencia, sintomatología y distribución del trastorno negativista desafiante. Psicothema, 23(2), 215-220.
  • Fahim, C., Yong He, Y., Yoon, U., Chen, J., Evans, A. & Perusse, D. (2011) Neuroanatomy of Childhood Disruptive Behavior Disorders. Aggressive Behavior, 37, 326-337.
  • Finger, E. C., Marsh, A. A., Blair, K. S., Reid, M. E., Sims, C., Ng, P., Pine, D. S.& Blair, R. J. (2011). Disrupted reinforcement signaling in the orbitfrontal cortex and caudate in youths with conduct disorder or oppositional defiant disorder and a high level of psychopathic traits. American  Journal of  Psychiatry, 168(2), 152-62.
  • Hipwell, A., Stepp, S., Feng, X., Burke, J., Battista, D. R., Loeber, R. & Keenan, J. (2011). Impact of oppositional defiant disorder dimensions on the temporal ordering of conduct problems and depression a cross childhood and adolescence in girls. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(10), 1099-1108.
  • Hobson, C. W., Scott, S. & Rubia, K. (2011). Investigation of cool and hot executive function in ODD/CD independently of ADHD Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(10), 1035-1043.
  • Keenan, K., Boeldt, D., Chen, D., Coyne, C., Donald, R., Duax, J., Hart, K., Perrott, J., Strickland, J., Danis, B., Hill, C., Davis, S., Kampani, S. & Humphries, M. (2011). Predictive validity of DSM-IV oppositional defiant and conduct disorders in clinically referred preschoolers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(1), 47-55.
  • Kroneman, L., Hipwell, A., Loeber, R., Koot, H.& Pardini, D. (2011). Contextual Risk Factors as Predictors of Disruptive Behavior Disorder Trajectories in Girls: The Moderating Effect of Callous- Unemotional Features. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(2), 167-175.
  • Lanza, H. I. & Drabick, D. A. (2011). Family routine moderates the relation between child impulsivity and oppositional defiant disorder symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, 39(1), 83-94.
  • Loeber, R. & Burke, J. (2011) Developmental Pathways in Juvenile Extenalizing and Internalizing Problems. Journal of Research on Adolescence, 21(1), 34-46.
  • Masi, G., Manfredi, A., Milone, A., Muratori, P., Polidori, L., Ruglioni, D. & Muratori, F. (2011). Predictors of Non response to Psychosocial Treatment in Children and Adolescents with Disruptive Behavior Disorders Gabriele. Journal Of Child And Adolescent Psychopharmacology, 21( 1), 51-55.
  • McMenamy, J., Sheldrick, R. C. & Perrin, E. C. (2011). Early intervention in pediatrics offices for emerging disruptive behavior in toddlers. Pediatrics Health Care, 2, 77-86.
  • Moffit, T. E., Arseneault, L., Jaffee, S. R., Kim-Cohen, J., Koenen, K. C., Odgers, C. L., Slutske, W. S. & Viding, E. (2008). DSM-V conduct disorder: research needs for an evidence base. Journal of  Child Psychology and Psychiatry, 49, 3-33.
  • Munkvold, L. H., Lundervold, A. J. & Manger, T. (2011). Oppositional Defiant Disorder-Gender Differences in Co-ocurring Symptoms of Mental Health Problems in General Population of Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 577-587.
  • Poulton, A. S. (2011). Time to redefine the diagnosis of oppositional defiant disorder. Journal of Pediatrics and Child Health, 47, 332-334.
  • Rubia, K. (2011). "Cool" inferior frontostriatal dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder versus "hot" ventromedial orbitfrontal-limbic dysfunction in conduct disorder: a review. Biologist Psychiatric, 15(12), 69-87.
  • Schutter, J. L. G, van Bokhoven, I., Vanderschuren, J. M. J., Lochman, J. E. & Matthys, W. (2011). Risky Decision Making in Substance Dependent Adolescents with a Disruptive Behavior Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 333-339.
  • Sokhadze, E., Stewart, C. M., Tasman, A., Daniels, R. & Trudeuau, D. (2011). Review of Rationale for Neurofeedback Application in Adolescent Substance Abusers with Comorbid Disruptive Behavioral Disorders. Journal of Neurotherapy: Investigations in Neuromodulation, Neurofeedback and Applied Neuroscience, 15,(3), 232-261.
  • Steiner, H., Silverman, M., Karnik, N. S., Huemer, J. H., Plattner, B., Clark, C. E., Blair, J. R. & Haapanen, R. (2011). Psychopathology, trauma and delinquency: subtypes of aggression and their relevance for understanding young offenders. Child and Adolescent Psychiatry and mental Health, 5, 21-32.
  • Trepat, E. & Ezpeleta, L. (2011). Sex differences in oppositional defiant disorder. Psicothema, 23(4), 666-671.


Comments