1.5. Intervenció en temptatives de suïcidi en adolescents

Núria Reina i Joaquim Puntí
Àrea de Salut Mental Infantil i Juvenil, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí (CSUPT)

El suïcidi està entre la segona i tercera causa de mort en diferents poblacions (Husain, et al., 2011; King, Strunk & Sorter, 2011). La ideació suïcida (IS), les temptatives autolítiques (TA), les autolesions (AL) i el suïcidi consumat (SC) són problemes greus de salut que afecten a un nombre considerable d’adolescents i joves. Per contra, hi ha poques evidències pel què fa a les intervencions eficaces, i en fer la revisió ens adonem que el tema és complex, per la seva extensió (diverses patologies i problemàtiques poden derivar en una TA) i poca concreció de les intervencions, a l’hora que pràcticament no es disposa d’assajos clínics controlats i aleatoritzats (ACAs) i, per tant, comptem amb poques aportacions quant a la evidència científica de les intervencions.
L'objectiu d'aquest capítol serà realitzar una revisió del que s’ha publicat en el darrer any en el terreny de la conducta suïcida en adolescents i adults joves que han presentat qualsevol d’aquests comportaments. En la nostra revisió, tot i centrant-nos específicament en la intervenció, farem una breu referència als factors de risc que contribueixen a la realització d’una TA.
La intervenció en conducta suïcida ha de tenir en compte els factors de risc que la propicien. En aquest punt no es compta amb cap aportació recent. El primer factor de risc tant per a una TA com per al SC és haver realitzat una TA (risc fins a 100 vegades superior en l’any següent a la TA) (Husain, et al., 2011). Entre els factors psicològics més predictius de la realització d’una TA es troba patir una depressió, la desesperança, la impulsivitat i la història prèvia d’AL. I entre els factors ambientals destaquen els estressors psicosocials (especialment els conflictes interpersonals -amb la parella, pares i família- en general; així com els esdeveniments relacionats amb estressors acadèmics).
Però entrem en matèria! En l’àmbit de la intervenció, a diferència del punt anterior, ni serem tan breus ni potser tan clars, però ja se sap que l’evidència és la que és i no sempre la que un desitja. En la revisió hem trobat articles sobre diferents patologies o circumstàncies relacionades amb les TA, principalment: la depressió, el consum de drogues, els trastorns de personalitat, les minories ètniques amb problemes d’adaptació, trets temperamentals com la impulsivitat i persones amb malalties físiques cròniques.
Entre els articles revisats n’hi ha que són estudis pilot i, per tant, les seves aportacions són limitades. Entre aquests, amb resultats positius, n’hi ha que utilitzen les intervencions centrades en l’entrenament en solució de problemes (ESP) (Husain, et al., 2011) i estratègies d’afrontament alternatives per disminuir la impulsivitat (Kerr & Capaldi, 2011), les intervencions telemàtiques que afavoreixen l’adherència als serveis comunitaris que poden oferir ajuda en cas que la persona es torni a trobar en crisi, els programes assistencials que intenten afavorir un seguiment estret des de l’atenció primària o en els serveis especialitzats de salut mental (Joubert, Petrakis & Cementon,  2012), o bé intervencions que afavoreixen la utilització de mitjans més adaptatius que l’autoagressió per calmar el malestar -p.ex. l’acupuntura autoaplicada en persones amb TLP (Davies, Bell, Irvine & Tranter, 2011), o alguns que segueixen els plantejaments de la psicologia positiva (Cleverley & Kidd, 2011).
Wodarski i Feit (2011), presenten un enfocament que usa l’aprenentatge cooperatiu a partir dels Teams-Games-Tournaments, en una intervenció que utilitza tant als iguals com als professors en la prevenció del suïcidi i la depressió. El manual inclou els següents components de tractament: la informació sobre la depressió i el suïcidi; les habilitats de maneig de la depressió, centrant-se en l’ESP, l'augment de les habilitats interpersonals i la reducció de l'estrès; i les habilitats d’interacció social i familiar. La intervenció proporciona els coneixements essencials i les habilitats necessàries per al maneig de la depressió i la prevenció del suïcidi. El programa involucra els pares com un component crític de la intervenció.
King, Strunk i Sorter (2011), presenten un programa aplicat a estudiants de secundària, de 4 sessions de 50 minuts de durada, dedicades a donar psicoeducació de la depressió i la conducta suïcida, a oferir estratègies efectives per afrontar estressors de la vida diària, i a saber com poden accedir a recursos si es senten deprimits o pensen en el suïcidi, ensenyant-los formes positives d’incrementar l’autoestima, de gestionar correctament la ira, de comunicar-se amb els pares i de resoldre conflictes familiars. Els resultats, 3 mesos després de la intervenció, van trobar que entre aquests joves era menys probable que consideressin el suïcidi com una opció, menys probable que fessin un pla suïcida o una TA i menys probable que paressin de fer activitats habituals degut a sentiments de tristesa o desesperança; alhora, es va incrementar l’autoeficàcia percebuda per part dels estudiants i les conductes de recerca d’ajut per parlar dels seus problemes. Entre altres intervencions recomanades, Joubert, Petrakis i Cementon (2012), proposen dirigir la intervenció en TA a enfortir la vinculació d’aquests pacients amb els professionals de la salut o serveis comunitaris, doncs fins a un 50% abandonen les visites als tres mesos de la TA.
En el seguiment de l’estudi TORDIA (Vitiello et al., 2011), un ACA que avalua l’eficàcia del tractament farmacològic (ús d’un 2n ISRS o venlafaxina), de la TCC, o del tractament combinat (ús d’un 2n ISRS+TCC o venlafaxina+TCC), en adolescents que no van respondre a un primer ISRS, mostra que el grup assignat a ISRS va tenir un descens més ràpid dels símptomes depressius autoinformats i de la ideació suïcida que l’assignat a venlafaxina, a l’hora que el tractament combinat no va millorar la taxa d’ideació i conducta suïcida, en comparació amb la medicació sola.
Robinson, Hetrick i Martin (2011), han presentat una revisió sistemàtica de 15 ACAs finalitzats, realitzats amb adolescents o adults joves, publicats entre 1980 i juny de 2010 en relació al tractament de la CS. En la majoria dels estudis els grups de comparació van rebre el tractament estàndard (TE), que en sis casos va ser tractament farmacològic. Entre els principals resultats positius, destaquem a Turner (2000), que va comparar l’eficàcia que tenia la Teràpia Dialèctica Conductual (TDC) versus la Teràpia Centrada en el Client en el nombre de TA realitzades i en la IS, trobant un menor nombre de TA i una disminució en la IS en el grup que va rebre TDC, i l’estudi de Slee, Garnefski, Van Der Leeden, Arensman i Spinhoven (2008), que va trobar una disminució en el nombre d’episodis d’AL i en la IS en els joves que havien rebut TCC. Per contra, en aquesta revisió, l’ESP (Donaldson, Spirito i Esposito-Smythers, 2005) no va mostrar resultats superiors al TE.
Daigle, Pouliot, Chagnon, Greenfield i Mishara (2011), en una altra revisió, van trobar resultats positius en diferents tipus d’intervencions. En concret, en dues intervencions farmacoterapèutiques -una amb liti en pacients deprimits i una altra amb flupentixol en pacients amb trastorns de la personalitat-; en 8 intervencions psicoterapèutiques -de les quals dues eren de TCC, dues de TDC, una de Teràpia psicodinàmica en combinació amb TCC i una d’abordatge motivacional-; en dues intervencions breus -una visita o contacte telefònic-; i en una intervenció basada en un seguiment intensiu extens i individualitzat -com realitzar visites al domicili-.
Szumilas i Kutcher (2011), han revisat l’evidència i efectivitat de 16 programes d’intervenció en pacients que havien realitzat una TA. Tres poblacions diana van ser identificades en la intervenció: escola, família i comunitat. Els resultats dels programes escolars van mostrar pocs efectes positius en la reducció de les TA i, fins i tot, un estudi va informar efectes negatius derivats de la intervenció (Callahan, 1996). Entre els efectes positius de la intervenció destaca un increment en el coneixement sobre suïcidi i en la intervenció en crisi entre el personal escolar (Grossman et al., 1995; Mackesy-Amiti, Fendrich, Libby, Goldenberg & Grossman, 1996), així com un augment en la puntuació en una escala d'autoeficàcia entre els joves que havien rebut la intervenció (Sandor, Walker & Sands, 1994). Els resultats reportats en la intervenció centrada en la família, van trobar millores en depressió, ansietat i altres símptomes de distrès psicològic (Pfeffer et al., 2002), sense obtenir-se però, una millora significativa en l’ajust social dels adolescents. Els resultats reportats en l’àmbit comunitari, van ser metodològicament poc robustos, sense poder-se atribuir cap efecte específic a la intervenció.
En conclusió, en la revisió realitzada les intervencions més prometedores en conducta suïcida, tot i en uns nivells d’evidència encara precaris serien -a banda de tractar la depressió o la malaltia mental si n’hi ha-, la pràctica de la TDC, l’ESP, la TCC, la gestió de l'estrès, les habilitats interpersonals, la intervenció assertiva en crisi i el seguiment i vinculació estreta dels casos. Totes aquestes intervencions tenen com objectiu dotar als adolescents i joves de noves estratègies i habilitats d’afrontament davant dels estressors, alhora que incrementen l’autoeficàcia percebuda.

Referències

  • Callahan, J. (1996). Negative effects of a school suicide postvention program: a case example. Crisis, 17, 108-115.
  • Cleverley , K. & Kidd, S. A. (2011). Resilience and suicidality among homeless youth. Journal of Adolescence, 34,1049-1054.
  • Daigle, M. S., Pouliot, L., Chagnon, F., Greenfield, B. & Mishara, B. (2011). Suicide attempts: prevention of repetition. Canadian Journal of Psychiatry, 56, 621-629.
  • Davies, S., Bell, D., Irvine, F. & Tranter, R. (2011). Self-administered acupuncture as an alternative to deliberate self-harm: a feasibility study. Journal of Personality Disorders, 25(6), 741-754.
  • Donaldson, D., Spirito, A. & Esposito-Smythers, C. (2005). Treatment for adolescents following a suicide attempt: results of a pilot trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 113-120.
  • Grossman, J., Hirsch, J., Goldenberg, D., Libby, S., Fendrich, M., Mackesy-Amiti, M. E., et al. (1995). Strategies for school-based response to loss: Proactive training and postvention consultation. Crisis, 16, 18-26.
  • Husain, N., Chaudhry, N., Steevart, D. V., Chaudhry, I., Khan, S., Husain, M., et al. (2011). Prevention of: self harm in British South Asian women: study protocol of an exploratory RCT of culturally adapted manual assisted Problem Solving Training (C- MAP). Trials, 12:159.
  • Joubert, L., Petrakis, M. & Cementon, E. (2012): Suicide Attempt Presentations at the Emergency Department: Outcomes From a Pilot Study Examining Precipitating Factors in Deliberate Self-Harm and Issues in Primary Care Physician Management. Social Work in Health Care, 51(1), 66-76.
  • Kerr, D. C. R & Capaldi, D. M. (2011). Young men’s intimate partner violence and relationship functioning: long-term outcomes associated with suicide attempt and aggression in adolescence. Psychological Medicine, 41, 759-769.
  • King, K. A., Strunk, C. M. & Sorter. M. T. (2011). Preliminary Effectiveness of Surviving the Teens® Suicide Prevention and Depression Awareness Program on Adolescents' Suicidality and Self-Efficacy in Performing Help-Seeking Behaviors. Journal of School Health, 81, 581-590.
  • Mackesy-Amiti, M. E., Fendrich. M., Libby, S., Goldenberg, D. & Grossman, J. (1996). Assessment of knowledge gains in proactive training for postvention. Suicide Life Threatening Behavior, 26, 161-174.
  • Pfeffer, C. R., Jiang, H., Kakuma, T., Hwang, J. & Metsch, M. (2002). Group intervention for children bereaved by the suicide of a relative. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 505-513.
  • Robinson, J., Hetrick, S. E. & Martin, C. (2011). Preventing suicide in young people: systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 45, 3-26.
  • Sandor, M. K., Walker, L. O. & Sands, D. (1994). Competence-building in adolescents: II. Community intervention for survivors of peer suicide. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 17, 197-209.
  • Slee, N., Garnefski, N., Van Der Leeden, R., Arensman, E. & Spinhoven, P. (2008). Cognitive-behavioural intervention for self-harm: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 202-211.
  • Szumilas, M. & Kutcher, S. (2011). Post-suicide Intervention Programs: A Systematic Review. Revue Canadienne de Santé Publique, 102, 18-29.
  • Turner, R. M. (2000). Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy oriented treatment for borderline personality disorder. Cognitive Behavioral Practice, 7, 413-419.
  • Vitiello, B., Emslie, G., Clarke, G., Wagner, K. D., Asarnow, J. R., Keller, M., et al. (2011). Long-Term Outcome of Adolescent Depression Initially Resistant to SSRI Treatment: A Follow-Up Study of the TORDIA Sample. Journal of Clinical Psychiatry, 72, 388-396.
  • Wodarski, J. S. & Feit, M. D. (2011). Adolescent Preventive Health and Team-Games-ºTournaments: Five Decades of Evidence for an Empirically Based Paradigm. Social Work in Public Health, 26, 482-512.



Comments