06. Trastorns de la Conducta Alimentària

Toñi Amaro, Maria Luque i Natxo Garrido
Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària
Hospital Universitari Mútua de Terrassa


1.    Efectivitat de la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) i altres intervencions
Per començar hi ha dos estudis australians en els que s’avalua un cop més l’efectivitat de la TCC transdiagnòstica, que inclou quatre factors addicionals a treballar en els Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) (baixa autoestima, perfeccionisme, dificultats interpersonals i descontrol emocional). La novetat d’aquests estudis és que aquesta nova versió de la TCC s’aplica a poblacions on encara no s’havia aplicat. En el primer, Lampard, Byrne, McLean i Fursland (2011) avaluen per primera vegada l’adequació d’aquest model de TCC millorat amb pacients amb Bulímia Nerviosa (BN), comparant-lo amb la TCC original i troben que la TCC transdiagnòstica, amb les noves variables que introdueix, explica una major proporció de variança de les conductes restrictives i dels episodis bulímics; tot i així, no troben els resultats esperats en quant al paper que juga el descontrol emocional com a factor mantenidor del TCA. L’altre és un estudi en el que s’inclouen per primera vegada pacients amb IMC inferior a 17.5 (Byrne, Fursland, Allen & Watson, 2011). La TCC transdiagnòstica produeix millores en el TCA i també en la psicopatologia general. Els autors destaquen l’alt nombre d’abandonaments en pacients amb Anorèxia Nerviosa (AN) respecte als pacients amb BN i TCA no especificat (TCANE), mostrant que la TCC millorada segueix sense ser encara un tractament prou eficaç en pacients amb AN.
A més, Karacic, Wales, Arcelus, Palmer i Cooper (2011) avaluen per primera vegada canvis en la ingesta d’OH en pacients amb BN i TCANE de tipus bulímic, tractades amb TCC transdiagnòstica. També avaluen la presència de Depressió Major (DM) a l’inici del tractament i la relació entre quantitat d’OH i orientació diagnòstica. Divideixen la mostra en dos grups en funció de la quantitat d’OH que ingereixen. No es troben diferències entre els grups en quant a la DM a l’inici i sí que hi ha certa relació entre una ingesta elevada d’OH i el diagnòstic de BN. Respecte a la interacció TCC-OH, els resultats indiquen que el nivell d’ingesta d’OH a l’inici no prediu la resposta al tractament, donat que no hi ha diferència en els resultats en funció del grup. En canvi, sí que hi ha una davallada significativa en la ingesta d’OH en el grup d’elevat consum, tant en finalitzar el tractament com en el seguiment.
D’altra banda, en quant a l’efectivitat dels programes d’autoajuda, Mitchell et al. (2011) porten a terme un estudi multicèntric amb pacients amb BN, en el que es compara l’efectivitat d’un programa de TCC amb un programa d’autoajuda esglaonat, assistit per terapeutes i basat en la TCC. Els pacients eren assignats a cada grup de manera aleatòria, i si no hi havia millora, se’ls administrava fluoxetina en tots dos casos; als que havien començat per l’autoajuda, si seguien sense millorar, se’ls aplicava un programa breu de TCC. En finalitzar l’estudi no es van trobar diferències entre els dos grups, però a l’any de seguiment els resultats del grup que començava amb l’autoajuda eren significativament millors, tant en episodis bulímics com en conductes compensatòries. Els autors consideren que aquests programes poden ser una alternativa a la TCC, si s’utilitzen de manera esglaonada i es poden considerar un primer pas per fer més efectiu el tractament posterior.
En aquesta mateixa línia hi ha un treball de Carrard et al. (2011) en el que per primera vegada s’avalua l’eficàcia d’un programa d’autoajuda guiat per internet i basat en la TCC, en pacients amb Trastorn per fartaneres. Els pacients són assignats a un programa d’autoajuda durant 6 mesos o bé a la llista d’espera, rebent tots posteriorment el mateix tipus d’intervenció durant 6 mesos. Els resultats al final del tractament i al seguiment van ser significativament millors en el grup que havia començat per l’autoajuda, tant del TCA com de la psicopatologia general, per la qual cosa els autors la recomanen com a pas previ al tractament.
Tot i així, donat que un percentatge no menyspreable de pacients amb TCA segueix sense respondre favorablement a la TCC, diversos estudis avaluen l’eficàcia d’altres tipus d’intervencions psicològiques. Bàsicament, es tracta de programes que o bé posen èmfasi en el paper de les emocions, o bé en la rehabilitació neuropsicològica.
Dins dels programes centrats en el paper de les emocions, destaquem enguany l’estudi no controlat de l’equip de l’Institut de Psiquiatria de Londres (Money, Genders, Treasure, Schmidt & Tchanturia, 2011) en què avaluen de forma qualitativa el programa CREST (Cognitive Remediation and Emotion Skills Training). Es tracta d’una intervenció no centrada en l’alimentació o el pes, aplicada a pacients amb AN en règim hospitalari, que consta de 10 sessions dirigides al processament emocional, un dels factors mantenidors de l’AN. Les 2 primeres sessions es centren en l’estil de pensament (rigidesa/flexibilitat cognitiva), i les 8 següents sessions treballen aspectes de psicoeducació, reconeixement, identificació, maneig, tolerància i expressió emocionals. De moment els autors només ens ofereixen resultats qualitatius, avaluant els aspectes més positius i negatius del programa des del punt de vista dels pacients, mostrant una molt bona acceptació per part d’aquests. De ben segur que properament començarem a tenir dades sobre l’eficàcia diferencial d’aquest tipus d’enfoc.
Dels programes d’intervenció centrats en la rehabilitació cognitiva, destaquem un altre estudi qualitatiu del mateix equip de Londres en què avaluen l’aplicació de la Cognitive Remediation Therapy en un grup d’adolescents amb AN (Easter & Tchanturia, 2011). Aquest programa ja s’ha aplicat anteriorment en població adulta amb AN, i es centra en la millora de la flexibilitat cognitiva i del processament holístic dels pacients. No presenten encara resultats quantitatius d’eficàcia, però l’article és interessant ja que es fa una bona descripció de la intervenció.
Un altre tipus d’intervenció que ha mostrat resultats positius en el tractament dels TCA és la intervenció dirigida als familiars. Goddard et al. (2011) presenten més dades sobre l’aplicació del model cognitiu-interpersonal de manteniment del TCA, centrat en els cuidadors, i que es dirigeix principalment a la modificació de l’emoció expressada i de les conductes d’acomodació dels familiars. En concret, avaluen els efectes de l’aplicació d’un programa d’autoajuda, amb o sense guia del terapeuta. Els resultats mostren una disminució del nivell d’estrès dels cuidadors, així com de les conductes d’acomodació i les conductes pròpies d’una elevada emoció expressada, la qual cosa pot afavorir la bona evolució dels pacients.
Finalment, la motivació pel canvi es segueix mostrant com un factor clau a treballar en les fases inicials del tractament en els pacients amb TCA. Delinsky et al. (2011) avaluen la motivació com un constructe multidimensional (no unidimensional, com era habitual) mitjançant l’Escala de Balanç Decisional (no validada en població espanyola), que consta de 3 subescales: càrrega (conseqüències negatives percebudes del TCA), beneficis (conseqüències positives percebudes del TCA) i evitació funcional (ús del TCA per evitar emocions negatives). En una mostra de pacients hospitalitzades amb diagnòstic d’AN, BN o TCANE, els autors donen dades sobre la interacció mútua entre les 3 dimensions de la motivació, la relació entre aquestes i la severitat del TCA, i la relació amb la resposta al tractament. Els resultats són interessants: com era d’esperar, a major nivell de motivació, millor resposta al tractament. Però el més rellevant és que és la dimensió de Beneficis la que més correlaciona amb la resposta al tractament, concloent els autors que la intervenció motivacional ha d’anar dirigida principalment a treballar els beneficis percebuts del TCA i no tant a posar atenció en les conseqüències negatives del TCA.

2.    Evolució i mortalitat
Hi ha diversos articles que analitzen el conegut viratge diagnòstic entre AN i BN. Monteleone, Di Genio, Monteleone, Di Filippo i Maj (2011) estudien una àmplia mostra de pacients amb BN i troben que el 41 % havia patit AN al llarg de la vida. Com era previsible, la taxa d’individus amb diagnòstic inicial d’AN purgativa que va desenvolupar BN va ser major (51%) que la d’AN restrictiva (34%), i el viratge diagnòstic es va produir aproximadament 3.5 anys després del diagnòstic.
Diversos estudis de seguiment situen la taxa estandarditzada de mortalitat (SMR) (nombre observat de morts dividit pel nombre esperat de morts) en l’AN entorn a 10, la qual cosa indica que hi ha una mortalitat 10 vegades superior a la de la població general de la mateixa edat (Huas et al., 2011; Rosling, Spare’n, Norring & Knorring, 2011). Es destaca una metanàlisi d’Arcelus, Mitchell, Wales i Nielsen (2011) que inclou 36 articles entre el 1966 i el 2010, en el que van concloure que la SMR era més elevada per a la AN, mentre que per a BN i TCANE eren similars, destacant una major edat a l’inici del primer tractament com a únic factor de clara predicció de mort.
Rosling, Spare’n, Norring i Knorring (2011) estudien la mortalitat en pacients amb TCA entre 1974 i 2000 (Suècia), i proposen 3 estadis de risc, de menys a més risc de mort, depenent de l’Índex de Massa Corporal (IMC) (major o menor a 11,5) i de la comorbiditat: 1) Estadi I: IMC 11.5 a 17.5, sense comorbiditat; 2) Estadi II: IMC 11.5-17.5 amb comorbiditat somàtica (com epilèpsia o diabetis)  i comorbiditat psiquiàtrica com abús de substàncies o intents de suïcidi; 3) Estadi III: història d’IMC inferior a 11.5, amb o sense comorbiditat.
Finalment, Forcano et al. (2011), estudien la relació entre suïcidi i personalitat en pacients amb AN i observen una prevalença d’intents de suïcidi del 25 % entre les AN purgatives (AN-P) enfront un 8.65% de les AN restrictives (AN-R). No es van trobar diferències entre el grup amb intents autolítics i el grup sense intents autolítics en cap de les dimensions de personalitat mesurades amb el TCI-R de Cloninger. Les úniques variables que diferenciaven els dos grups eren la simptomatologia depressiva, tant en AN-R com en AN-P, i l’ansietat fòbica, però només en el grup AN-R, mesurades amb el SCL-90-R.

3.    Altres
Destaquem un estudi epidemiològic de Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen i Hørder (2011) que analitza la prevalença de TCA i condicions subclíniques en una mostra representativa (N=10123) de població americana adolescent (13 a 18 anys). Els resultats indiquen una prevalença al llarg de la vida del 0.3 % per AN, 0.9 % per BN i 1.6 % per BED amb una edat mitjana d’inici sobre els 12.5 anys. L’estudi analitza també nivell d’interferència, comorbiditat i suïcidi.
En quant a avaluació, Roberts, Barthel, López, Tchanturia i Treasure (2011) han desenvolupat i validat un qüestionari autoadministrat (Detail and Flexibiliy Questionnire), no validat encara en població espanyola, que avalua la rigidesa cognitiva i l’atenció al detall, aspectes molt relacionats amb trets de tipus obsessiu i que sovint es troben als TCA, i aspectes en els que es basen intervencions com la Cognitive Remediation Therapy comentades més amunt.
D’altra banda, destaquem l’article de Støving, Andries, Brixen, Bilenberg i Hørder (2011) l’objectiu del qual és avaluar les diferències de gènere en la recuperació ponderal en els diferents TCA. Es tracta d’un estudi retrospectiu amb una mostra molt àmplia de pacients amb diagnòstics d’AN, BN i TCANE. La mitjana de temps fins a la remissió dels pacients amb AN va ser de 7 anys per a les dones, enfront de 3 anys per als homes, amb una taxa de remissió als 5 anys del 39 % per a les dones i del 59 % per als homes. En els pacients amb TCANE, el 45 % de les dones va remetre als 5 anys enfront del 77 % dels homes. En conclusió, aquest estudi suggereix millors resultats per als homes que per a les dones, principalment pel què fa a la restauració del pes corporal i la remissió de purgues.
Com en anys anteriors, trobem diversos articles que fan referència a les pàgines d’internet pro-TCA. Enguany destaquem el de Rouleau i von Ranson (2011) en el que resumeixen i avaluen la literatura sobre aquests webs, sintetitzant el que se sap fins ara sobre el tema i apuntant la direcció de futures investigacions. Inclouen 27 articles, utilitzant un mètode d’anàlisi i classificació de la informació relacionada amb el perill potencial d’aquests webs.

Referències
  • Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J. & Nielsen, S. (2011). Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. A Meta-analysis of 36 Studies. Archives of General Psychiatry, 68(7), 724-731.
  • Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L. & Watson, H. (2011). The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy, 49(4), 219-226.
  • Carrard, I., Crépin, C., Rouget, P., Lam, T., Golay, A. & Van der Linden, M. (2011). Randomised controlled trial of a guided self-help treatment on the Internet for binge eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 49, 482-491.
  • Delinsky, S. S., Thomas, J. J., Germain, S. A., Ellison Craigen, K., Weigel, T. J., Levendusky, P. G. & Becker, A. E. (2011). Motivation to change among residential treatment patients with an eating disorder: assessment of the multidimensionality of motivation and its relation to treatment outcome. International Journal of Eating Disorders, 44(4), 340-348.
  • Easter, A. & Tchanturia, K. (2011). Therapists’ experiences of cognitive remediation therapy for anorexia nervosa: implications for working with adolescents. Clinical Child Psychology & Psychiatry, 16(2), 233-246.
  • Forcano, L., Álvarez, E., Santamaría, J. J., Jimenez-Murcia, S., Granero, R., Penelo, E., Alonso, P., Sánchez, I., Menchón, M. J., Ulman, F., Bulik, C. M. & Fernández-Aranda, F. (2011). Suicide attempts in anorexia nervosa subtypes. Comprehensive Psychiatry, 52, 352-358.
  • Goddard, E., Macdonald, P., Sepulveda, A. R., Naumann, U., Landau, S., Schmidt, U. & Treasure, J. (2011). Cognitive interpersonal maintenance model of eating disorders: intervention for carers. British Journal of Psychiatry, 199(3), 225-231.
  • Huas, C., Caille, A., Godart, N., Foulon, C., Pham-Scottez, A., Divac, S., Dechartres, A., Lavoisy, G., Guelfi, J. D., Rouillon, F. & Falissard, B. (2011). Factors predictive of ten-year mortality in severe anorexia nervosa patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 62-70.
  • Karacic, M., Wales, J. A., Arcelus, J., Palmer, R.L. & Cooper, Z. (2011). Changes in alcohol intake in response to transdiagnostic cognitive behaviour therapy for eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 49, 573-577.
  • Lampard, A. M., Byrne, S. M., McLean, N. & Fursland, A. (2011). An evaluation of the enhanced cognitive-behavioural model of bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 49, 529-535.
  • Mitchell, J. E., Agras, S., Crow, S., Halmi, K., Fairburn, C. G., Bryson, S. & Kraemer, H. (2011). Stepped care and cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa: randomised trial. The British Journal of Psychiatry, 198, 391-397.
  • Money, C., Genders, R., Treasure, J., Schmidt, U. & Tchanturia, K. (2011). A brief emotion focused intervention for inpatients with anorexia nervosa: a qualitative study. Journal of Health Psychology, 16(6), 947-958.
  • Monteleone, P., Di Genio, M., Monteleone, A. M., Di Filippo, M. & Maj, M. (2011). Investigation of factors associated to crossover from anorexia nervosa restricting type (ANR) and anorexia nervosa binge-purging type (ANBP) to bulimia nervosa and comparison of bulimia nervosa patients with or without previous ANR or ANBP. Comprehensive Psychiatry, 52, 56-62.
  • Roberts, M. E., Barthel, F. M. S., López, C., Tchanturia, K. & Treasure, J. (2011). Development and validation of the Detail and Fexibility Questionnaire (DFlex) in eating disorders. Eating Behavior, 20, 168-174.
  • Rosling, A. M., Spare´n, P., Norring, C. & Knorring, A. (2011). Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. International Journal of  Eating  Disorders, 44, 304-310.
  • Rouleau, C.R. & Von Ranson, K.M., (2011). Potential risks of pro-eating disorder websites. Clinical Psychology Review, 31, 525-531.
  • Støving, R. K., Andries, A., Brixen, K., Bilenberg, N. & Hørder, K. (2011). Gender differences in outcome of eating disorders: A retrospective cohort study. Psychiatry Research, 186, 362-366.
  • Swanson, S. A., Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J. & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence and Correlates of Eating Disorders in Adolescents. Results From the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Archives of General Psychiatry, 68(7), 714-723.



Comments