5.2. Trastorns dissociatius

Eva Baillès
Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra


1. Aspectes generals
    Enguany, diferents estudis es centren en les recomanacions pels criteris dels trastorns dissociatius en el DSM-5. Així, Friedman et al. (2011) es plantegen si els trastorns dissociatius, de la mateixa forma que els TEPT i els trastorns adaptatius, haurien de formar part dels trastorns d’ansietat, dels trastorns relacionats amb els circuits de la por induïts per estrès o dels trastorns secundaris a estrès o trauma en el nou DSM-5. Concloent que hi ha suficients evidències per excloure’ls dels trastorns d’ansietat i incloure’ls en l’última categoria, i així emfatitzant el trauma com a factor precipitant, a més de la presència d’una fenomenologia i etiologia comuna. D’altra banda, Spiegel et al. (2011) recomanen a partir de les últimes troballes sobre la relació dels trastorns dissociatius amb els antecedents d’experiències traumàtiques i amb mecanismes neurals específics: 1. que la despersonalització ha d’incloure els símptomes de desrealització. 2. que la fuga dissociativa ha de ser un subtipus d’amnèsia dissociativa. 3. que els criteris diagnòstics del trastorn d’identitat dissociatiu emfatitzin la natura disruptiva de la dissociació i la presència d’amnèsia tant pels fets quotidians com per les experiències traumàtiques. I que l’experiència de possessió s’ha d’incloure en la definició de disrupció de la identitat. 4. que el trance dissociatiu s’ha d’incloure en la categoria de trastorns dissociatius no especificats.
D’altra banda, Rodewald, Dell, Wilhelm-Gossling i Gast (2011) aporten més evidències als estudis previs del grup de Hunter i estudien el fenomen de la dissociació com a mecanisme en el trastorn d’identitat dissociatiu (TID), en pacients psiquiàtrics i en controls, postulant que els pacients psiquiàtrics amb trastorns no dissociatius utilitzen més mecanismes que l’absorció com s’havia descrit anteriorment.
En la mateixa línia trobem diferents estudis que estudien el paper que tenen els mecanismes dissociatius en diferents trastorns mentals. Així, Beutel et al. (2011) es centren en els trastorns addictius relacionats amb Internet; els autors avaluen diferents característiques que estan relacionades amb el seu ús perjudicial, concloent que aquelles persones que estan més temps online, tendeixen a evitar les emocions negatives i presenten majors puntuacions de despersonalització, disminueixen altres vies d’afrontament i augmenten l’ús d’internet. Aquests factors generarien un cercle viciós que pot conduir a la conducta addictiva.  En canvi, Majohr et al. (2011) es centren en el trastorn de pànic i estudien els mecanismes mediadors de la regulació emocional de l’activació (arousal) concloent que l’alexitímia, més concretament la incapacitat per reconèixer les emocions, i la despersonalització/desrealització estan relacionats amb les crisi d’angoixa i que aquests aspectes s’han de tenir en compte en el disseny dels tractaments d’aquest trastorn.

2. Despersonalització-Desrealització
Com ja va essent costum, la major part dels articles de trastorns dissociatius es centren en el trastorn de despersonalització, augmentant així els coneixements sobre mecanismes neurals, factors mediadors i facilitadors del tractament, entre d’altres aspectes.
Sierra i David (2011) continuen aportant evidències mitjançant estudis de neuroimatge i de psicologia bàsica del paper de determinades estructures en la despersonalització, que es caracteritza per la disrupció de l’autoconsciència. Els autors proposen que la despersonalització està causada per un mecanisme de supressió fronto-límbic (especialment de l’ínsula) que està mediat per l’atenció i que alterarà els mecanismes de processament emocional. En la mateixa línia, Perona-Garcelan et al. (2011) proposen que l’atenció centrada en un mateix està relacionada amb la despersonalització. A més, també expliquen com els mecanismes dissociatius estarien relacionats amb l’aparició i el manteniment d’al·lucinacions auditives.
Seth, Suzuki i Critchley (2011), en un interessant article, postulen un model teòric neurocognitiu dels mecanismes subjacents de la consciència i les seves alteracions, com per exemple la despersonalització, integrant els resultats anteriors. El model associa la presència amb la supressió mitjançant prediccions dels senyals informatius interoceptius evocats pels senyals autonòmics de control i, indirectament, per les respostes viscerals dels senyals sensorials aferents. Identificant-se l’escorça anterior de l’ínsula com el centre clau de comparació dels dos mecanismes, que si no són coincidents donarien lloc a la despersonalització-desrealització.
Des dels estudis de neurofisiologia destaca el treball de Pikwer (2011) que utilitza dosis baixes de ketamina per reproduir el trastorn per despersonalització. Explica que la despersonalització es produeix per la inhibició de l’escorça prefrontals afectant a estructures claus en la despersonalització, l’amígdala. A més, conclou que aquestes troballes implicarien que la lamotrigina no sembla ser útil en el tractament d’aquest trastorn. Aquests resultats contradiuen diversos estudis. En primer lloc, un estudi de cas únic espanyol en el que Rosagro-Escamez, Gutiérrez-Fernández, Gómez-Merino, de la Vega i Carrasco (2011) presenten un cas resistent a altres fàrmacs que havia respost bé a la lamotrigina. I en segon lloc, l’estudi controlat amb doble cec de Aliyev i Aliyev (2011)  que compara la lamotrigina amb placebo i conclou que és significativament més eficaç que el placebo. Com conclouen els autors, caldrà esperar a les properes edicions per veure si els resultats es repliquen.
Els dos últims articles són de la nostra terra, en el primer d’ells Foguet, Álvarez, Castells i Arrufat (2011) presenten un estudi de cas únic en què es va utilitzar metilfenidat amb bons resultats en un pacient refractari als tractaments habitualment utilitzats, tot i que sense eficàcia demostrada, en la despersonalització. El segon estudi de despersonalització a Catalunya estudia l’associació de símptomes de despersonalització amb el trastorn per crisis d’angoixa en pacients amb vulnerabilitat pels seus trets de personalitat. Així, Mendoza et al. (2011) conclouen que el 68% dels pacients amb trastorn per crisis d’angoixa presenten un trastorn per despersonalització o símptomes durant la crisi d’angoixa. I que el tret d’autotranscendència (TCI) i la gravetat de la crisi estan independentment associats al trastorn per despersonalització. En resum, aquest dos factors serien factors de risc per al trastorn per despersonalització.

3.    Trastorn d’identitat dissociatiu (TID)
De tots els trastorns dissociatius, el TID es considera el més greu i incapacitant; tot i així, no és sobre el que més recerca es fa. Però enguany la Societat Internacional per a l’Estudi del  Trauma i la Dissociació ha realitzat una revisió de la guia de tractament del trastorn identitat dissociatiu en el que es detallen els diferents abordatges i les fases primordials del seu tractament. Així, el tractament s’articula en tres fases en les que els objectius essencials són restablir la seguretat del pacient, reduir i estabilitzar els símptomes; confrontar, treballar i integrar les memòries traumàtiques; i la integració de personalitats i la rehabilitació del pacient (ISSTD, 2011).
Continuant amb les publicacions sobre tractament, Baars et al. (2011) desenvolupen un model de pronòstic del tractament basat en l’expertesa dels terapeutes en TID i TEPT complex. En el model es construeixen una sèrie de clusters estimant la mida de l’efecte pel pronòstic. Aquest  són la manca de motivació, la manca de relacions adequades, la manca de relació adequada amb el terapeuta, la manca d’altres recursos interns o externs adequats, les comorbiditats amb trastorns greus del eix I i/o II, un vincle pobre i l’autodestrucció. Els autors conclouen que aquest model recolza el tractament actual i emfatitza la importància de la relació terapèutica i els recursos del pacient en la fase inicial d’estabilització i reducció dels símptomes.
En quant als mecanismes relacionats amb la memòria del TID, Barlow (2011) estudia diferents processos comparant-los amb població general i troba que les pacients amb TID produeixen memòries autobiogràfiques amb major rapidesa que les estudiants quan se’ls dóna paraules clau; en canvi, tenen més dificultats en contestar de forma detallada preguntes relacionades amb històries amb continguts relacionats amb la por quan es comparen amb les històries de continguts neutres. L’autor afirma que aquesta troballa és important per desenvolupar paradigmes experimentals de cara a estudiar l’impacte de les emocions en la memòria dels supervivents a experiències traumàtiques.
Finalment, però no menys important donada l’escassetat d’estudis de TID en la infància, Boysen (2011) realitza una revisió en la que conclou que aquest trastorn és molt poc freqüent en la infància. A més, la major part dels estudis es van realitzar als anys 80 i 90, i no resolen les controvèrsies plantejades al voltant del trastorn.

Article recomanat
  • Seth, A. K., Suzuki, K. & Critchley, H. D. (2011). An interoceptive predictive coding model of conscious presence. Frontiers in Psychology, 2, 395.

Referències
  • Aliyev, N. A. & Aliyev, Z. N. (2011). Lamotrigine in the immediate treatment of outpatients with depersonalization disorder without psychiatric comorbidity: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31, 61-65.
  • Baars, E. W., van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., Chu, J. A., Glas, G. & Draijer, N. (2011). Predicting stabilizing treatment outcomes for complex posttraumatic stress disorder and dissociative identity disorder: an expertise-based prognostic model. Journal of Trauma Dissociation, 12(1), 67-87.
  • Barlow, M. R. (2011). Memory for complex emotional material in dissociative identity disorder. Journal of  Trauma Dissociation, 12(1), 53-66.
  • Beutel, M. E., Brahler, E., Glaesmer, H., Kuss, D. J., Wolfling, K. & Muller, K. W. (2011). Regular and problematic leisure-time Internet use in the community: results from a German population-based survey. Cyberpsychology, Behavior and Social Networking, 14(5), 291-296.
  • Boysen, G. A. (2011). The scientific status of childhood dissociative identity disorder: a review of published research. Psychotherapy and  Psychosomatics, 80(6), 329-334.
  • Dissociation, I. S. f. t. S. o. T. a. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision: summary version. Journal of Trauma Dissociation, 12(2), 188-212.
  • Foguet, Q., Álvarez, M. J., Castells, E. & Arrufat, F. (2011). Methylphenidate in depersonalization disorder: a case report. Actas Españolas de  Psiquiatría, 39(1), 75-78.
  • Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., Strain, J., Horowitz, M. & Spiegel, D. (2011). Classification of trauma and stressor-related disorders in DSM-5. Depression & Anxiety, 28(9), 737-749.
  • Majohr, K. L., Leenen, K., Grabe, H. J., Jenewein, J., Nunez, D. G. & Rufer, M. (2011). Alexithymia and its relationship to dissociation in patients with panic disorder. Journal of Nervous and Mental Diseases, 199(10), 773-777.
  • Mendoza, L., Navines, R., Crippa, J. A., Fagundo, A. B., Gutiérrez, F., Nardi, A. E., et al. (2011). Depersonalization and personality in panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 52(4), 413-419.
  • Perona-Garcelan, S., Carrascoso-López, F., García-Montes, J. M., Vallina-Fernández, O., Pérez-Álvarez, M., Ductor-Recuerda, M. J., et al. (2011). Depersonalization as a mediator in the relationship between self-focused attention and auditory hallucinations. Journal of Trauma Dissociation, 12(5), 535-548.
  • Pikwer, A. (2011). Depersonalization disorder may be related to glutamate receptor activation imbalance. Medical Hypotheses, 77(4), 593-594.
  • Rodewald, F., Dell, P. F., Wilhelm-Gossling, C. & Gast, U. (2011). Are major dissociative disorders characterized by a qualitatively different kind of dissociation? Journal of Trauma Dissociation, 12(1), 9-24.
  • Rosagro-Escamez, F., Gutiérrez-Fernández, N., Gómez-Merino, P., de la Vega, I. & Carrasco, J. L. (2011). The efficacy of lamotrigine in a resistant case of depersonalization disorder. Actas Españolas de Psiquiatría, 39(4), 263-266.
  • Seth, A. K., Suzuki, K. & Critchley, H. D. (2011). An interoceptive predictive coding model of conscious presence. Frontiers in Psychology, 2, 395.
  • Sierra, M. & David, A. S. (2011). Depersonalization: a selective impairment of self-awareness. Consciousness and Cognition, 20(1), 99-108.
  • Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernández, R., Sar, V., Simeon, D., Vermetten, E., et al. (2011). Dissociative disorders in DSM-5. Depression and Anxiety, 28(12), E17-45.



Comments