5.1. Trastorns conversius

Eva Baillès
Universitat Pompeu Fabra. Dept. de Ciències Experimentals i de la Salut


1. Aspectes generals
    Ja és ben sabut que els pacients amb trastorn conversiu no són un grup homogeni i la major part dels estudis del 2011 s’han centrat en buscar subgrups per als diferents tipus de trastorn que permetin en un futur individualitzar els tractaments i millorar la seva eficàcia. En aquesta línia apareix l’estudi de Kozlawska, Scher i Williams (2011) sobre processament emocional i trastorn conversiu en població pediàtrica, en el que troben que els pacients amb símptomes conversius negatius (dèficits sensoriomotors) utilitzen predominantment estratègies inhibitòries per afrontar les memòries i les emocions negatives, mentre que si predominen els símptomes positius (tics i tremolors) utilitzen més estratègies centrades en la preocupació.

2. Trastorn psicogen  del moviment (TPM)
    Com els darrers anys, els estudis de correlats neurals i fisiològics dels TPM han estat l’aspecte en què s’han centrat més publicacions. D’una banda, Liepert, Hassa, Tuscher i Schmidt (2011) continuen estudiant els correlats neurals d’aquests trastorns i busquen aplicacions clíniques; la seva proposta es basa en què es pot produir un augment de l’excitació corticoespinal motora, que en aquest pacients està inhibida, mitjançant l’observació del moviment d’altres persones. Segons els autors aquesta descoberta podria contribuir a una millora en l’eficàcia del tractament d’aquests pacients. D’altra banda, Czarnecki, Jones, Burnett, Mullan i Matsumoto (2011) identifica diferències en la perfusió cerebral de pacients amb tremolor psicogen comparant-los amb pacients amb tremolor essencial tant en tasques que impliquen moviment com en repòs. Per últim, un interessant estudi de Edwards et al. (2011) sobre l’alteració de la voluntarietat del moviment abans que aquest es produeixi, produint una sensació d’involuntarietat.
    Centrant-nos en el diagnòstic diferencial, Schwingenschuh et al. (2011) descriuen una combinació de tests electrofisiològics que permeten diagnosticar de forma acurada els tremolors psicògens. Finalment, pel que fa al tractament dels TPM, Faust i Soman (2011) segueixen l’evolució dels seus pacients durant 5 anys i conclouen que els aspectes més importants són el tractament multidisciplinar del pacient i l’abordatge de la família. Jankovic (2011) especifica més el tractament recomanant psicoteràpia, fisioteràpia i tractament dels símptomes depressius, tot i que conclou que el pronòstic no és gaire esperançador.

3. Crisis no epilèptiques psicògenes(CNEP)
Com cada any, les CNEP continuen acumulant el major nombre de publicacions en la literatura científica, sobretot pel què fa a estudis per abaratir l’elevat cost del vídeo-EEG com a prova indiscutible de CNEP versus crisis epilèptiques. Així, alguns autors han continuat aportant evidències sobre els signes propis de les CNEP quan s’observen les crisis (Hill & Gale, 2011; Syed et al. (2011); Nezadal et al., (2011)). A més, també s’han destacat aspectes psicològics que també serien rellevants a l’hora de diferenciar-los, com els alts nivells d’ansietat o la pitjor qualitat de vida percebuda (Strutt, Hill, Scott, Uber-Zak & Fogel, 2011).
Un dels intents per abaratir el cost de les proves diagnòstiques ha estat crear qüestionaris amb signes propis de les CNEP i/o de les crisis epilèptiques, però com descriuen el prolífic grup de Reuber podria portar a resultats poc esclaridors. Els autors administren diferents qüestionaris als pacients amb CNEP i a testimonis de les crisis. La principal troballa és que les dades no són coincidents doncs els pacients refereixen més signes que orienten a epilèpsia mentre que els testimonis de les crisis discriminen millor l’estrès emocional dels pacients i els disparadors emocionals de les crisis. Així doncs, potser no podrem aconseguir un qüestionari basat en característiques clíniques que ens permeti realitzar un diagnòstic acurat (Reuber et al., 2011).
Altres intents clàssics per reduir costos en el diagnòstic de les CNEP es basen en estudiar característiques psicològiques diferencials mitjançant qüestionaris. Diversos autors han utilitzat el MMPI-2 per estudiar les CNEP. Per exemple, Locke i Thomas (2011) utilitzen la forma RF del mateix per construir escales que permetin millorar la precisió de la ja utilitzada prèviament escala RC1 (queixes somàtiques) del MMPI-2, que permet una classificació correcta en el 68% dels pacients. Així, desenvolupen dues escales complementàries basades en l’anterior, la PNES-pc (Psychogenic Nonepileptic Seizures Physical Complaints) i la PNES-a (Psychogenic Nonepileptic Seizures Attitudes) que, combinades, permeten classificar correctament el 73% de la mostra de pacients epilèptics i amb CNEP. En canvi, Bodde et al. (2011) , en la cerca de característiques clíniques, comparen els perfils del MMPI-2 de pacients amb CNEP i pacients amb insomni concloent que els primers presenten major tendència a les queixes somàtiques (Hy) i a les experiències sensorials estranyes (Sc). A més, confirmen la presència de la V conversiva en el perfil dels pacients amb CNEP que mostraria una tendència a la somatització i a l’externalització que s’hauria de tenir en compte en el disseny dels tractaments. En la mateixa línia, Marc Testa, Lesser, Krauss i Brandt (2011) conclouen que el PAI (Personality Assessment Inventory) no és un instrument precís pel diagnòstic diferencial de les CNEP, però sí que és útil per identificar símptomes específics que s’haurien d’incloure en l’abordatge terapèutic d’aquests pacients.
Tot i que ja se sap que els circuits límbics i l’escorça sensoriomotora estan relacionats amb els trastorns conversius, no s’havien realitzat estudis amb RM en pacients amb CNEP. Labate et al. (2011) realitzen anàlisis complexes i troben atròfia cortical en les regions motora i premotora de l’hemisferi esquerre i en el cerebel a nivell bilateral. Segons els autors, aquestes anomalies podrien ser importants en la patogènesi de les CNEP i afegeixen que la fenomenologia podria ser deguda a factors psicològics que interactuen amb les alteracions biològiques. Continuant amb les troballes neurofisiològiques, van der Kruijs et al. (2011) estudien els mapes de connectivitat neural mitjançant RM funcional amb el paradigma de Stroop i troben una major connectivitat entre les àrees implicades en les emocions (ínsula), control executiu (gir frontal inferior i escorça parietal) i el moviment (solc precentral), que suggereix un correlat neurofisiològic subjacent als mecanismes dissociatius en els que les emocions podrien influir en el control emocional  resultant en una alteració de les funcions motores (pseudocrisis). Finalment, mitjançant estudis de la taxa cardíaca pre i post crisis les dades coincidirien amb la resta d’estudis en quant a la implicació de circuits frontolímbics en les CNEP (Reinsberger, Pérez, Murphy & Dworetzky, 2011).
En l’estudi dels factors de risc per CNEP, Proenca, Castro, Jorge i Marchetti (2011) estudien la dissociació, trobant que aquests mostren puntuacions més elevades en la DES, i més experiències traumàtiques en la infantesa, d’entre les que destaquen la negligència i els abusos. D’altra banda, Hingray et al. (2011) destaquen que els pacients amb antecedents d’experiències traumàtiques tenen més coexistència de trastorns psiquiàtrics i mecanismes dissociatius.
Pel què fa a factors que mantenen les crisis, LaFrance et al. (2011) estudia la contribució dels aspectes del funcionament familiar en la qualitat de vida dels pacients amb CNEP,  concloent que el funcionament familiar és insà, sobretot en els homes tant amb CNEP com amb epilèpsia.  A més, els pacients amb CNEP mostren una pitjor qualitat de vida. D’altra banda, en els pacients amb CNEP el rol familiar prediu una pitjor qualitat de vida mentre que en els pacients epilèptics és la comunicació i la implicació afectiva la que prediu una pitjor qualitat de vida. Els autors afirmen que aquests aspectes s’haurien de tenir en compte de cara a millorar el tractament d’aquests pacients.
Ja en anys anteriors s’havia estudiat la percepció dels professionals de la salut pel què fa als pacients conversius. Enguany l’equip de Reuber (Worsley, Whitehead, Kandler & Reuber, 2011) es centra en la percepció de malaltia per explicar com la major atribució de causalitat psicològica, a l’alcohol o a aspectes conductuals podria ser la causa de què els pacients amb CNEP refereixin situacions traumàtiques amb professionals de la salut.
Com ja és ben sabut, el primer pas pel tractament de les CNEP és la comunicació del diagnòstic. Un estudi destaca la reducció de l’ús dels serveis sanitaris (visites a especialistes i urgències i proves diagnòstiques (RM i TAC) després de la comunicació del diagnòstic de CNEP (Razvi, Mulhern & Duncan, 2011).  A més, la simple comunicació del diagnòstic en pacients que no estiguin cronificats suposa la remissió de les CNEP en un 44,4% dels pacients (Duncan, Razvi & Mulhern, 2011). Per a la resta de pacients amb CNEP, el tractament d’elecció fins al moment és la TCC, i Mayor, Smith i Reuber (2011) fan una enquesta a Irlanda i al Regne Unit a 130 metges, en el que el 93% assevera que el tractament d’elecció és el psicològic però només el 35% els podien derivar. Aquest estudi destaca la dificultat que tenen aquest pacients per rebre el tractament adequat i com influeix això en la seva percepció de la malaltia. Sobre el mateix tema, però des de la perspectiva del pacient, Dickinson, Looper i Groleau (2011) refereixen que els pacients que tenen un model implícit de malaltia relacionat amb l’epilèpsia responen pitjor al tractament i estan més incapacitats, mentre que els que es basen en un model psicosocial estan més predisposats a rebre tractament psicològic i el demanen més.



Article  recomanat
  • Mayor, R., Smith, P. E. & Reuber, M. (2011). Management of patients with nonepileptic attack disorder in the United Kingdom: a survey of health care professionals. Epilepsy & Behavior, 21(4), 402-406.

Referències
  • Bodde, N. M., Bartelet, D. C., Ploegmakers, M., Lazeron, R. H., Aldenkamp, A. P. & Boon, P. A. (2011). MMPI-II personality profiles of patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 20(4), 674-680.
  • Czarnecki, K., Jones, D. T., Burnett, M. S., Mullan, B. & Matsumoto, J. Y. (2011). SPECT perfusion patterns distinguish psychogenic from essential tremor. Parkinsonism & Related Disorders, 17(5), 328-332.
  • Dickinson, P., Looper, K. J. & Groleau, D. (2011). Patients diagnosed with nonepileptic seizures: their perspectives and experiences. Epilepsy & Behavior, 20(3), 454-461.
  • Duncan, R., Razvi, S. & Mulhern, S. (2011). Newly presenting psychogenic nonepileptic seizures: incidence, population characteristics, and early outcome from a prospective audit of a first seizure clinic. Epilepsy & Behavior, 20(2), 308-311.
  • Edwards, M. J., Moretto, G., Schwingenschuh, P., Katschnig, P., Bhatia, K. P. & Haggard, P. (2011). Abnormal sense of intention preceding voluntary movement in patients with psychogenic tremor. Neuropsychologia, 49(9), 2791-2793.
  • Faust, J. & Soman, T. B. (2011). Psychogenic Movement Disorders in Children: Characteristics and Predictors of Outcome. Journal of Child Neurology, Dec 2. (Epub ahead of print).
  • Hill, S. W. & Gale, S. D. (2011). Predicting psychogenic nonepileptic seizures with the Personality Assessment Inventory and seizure variables. Epilepsy & Behavior, 22(3), 505-510.
  • Hingray, C., Maillard, L., Hubsch, C., Vignal, J. P., Bourgognon, F., Laprevote, V., et al. (2011). Psychogenic nonepileptic seizures: characterization of two distinct patient profiles on the basis of trauma history. Epilepsy & Behavior, 22(3), 532-536.
  • Jankovic, J. (2011). Diagnosis and treatment of psychogenic parkinsonism. Journal of  Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82(12), 1300-1303.
  • Kozlowska, K., Scher, S. & Williams, L. M. (2011). Patterns of emotional-cognitive functioning in pediatric conversion patients: implications for the conceptualization of conversion disorders. Psychosomatic Medicine, 73(9), 775-788.
  • Labate, A., Cerasa, A., Mula, M., Mumoli, L., Gioia, M. C., Aguglia, U., et al. (2011). Neuroanatomic correlates of psychogenic nonepileptic seizures: A cortical thickness and VBM study. Epilepsia, 53(2), 377-385.
  • LaFrance, W. C., Jr., Alosco, M. L., Davis, J. D., Tremont, G., Ryan, C. E., Keitner, G. I., et al. (2011). Impact of family functioning on quality of life in patients with psychogenic nonepileptic seizures versus epilepsy. Epilepsia, 52(2), 292-300.
  • Liepert, J., Hassa, T., Tuscher, O. & Schmidt, R. (2011). Motor excitability during movement imagination and movement observation in psychogenic lower limb paresis. Journal of  Psychosomatic Research, 70(1), 59-65.
  • Locke, D. E. & Thomas, M. L. (2011). Initial development of Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Form (MMPI-2-RF) scales to identify patients with psychogenic nonepileptic seizures. Journal of  Clinical and Experimental Neuropsychology, 33(3), 335-343.
  • Marc Testa, S., Lesser, R. P., Krauss, G. L. & Brandt, J. (2011). Personality Assessment Inventory among patients with psychogenic seizures and those with epilepsy. Epilepsia, 52(8), e84-88.
  • Mayor, R., Smith, P. E. & Reuber, M. (2011). Management of patients with nonepileptic attack disorder in the United Kingdom: a survey of health care professionals. Epilepsy & Behavior, 21(4), 402-406.
  • Nezadal, T., Hovorka, J., Herman, E., Nemcova, I., Bajacek, M. & Stichova, E. (2011). Psychogenic non-epileptic seizures: our video-EEG experience. Neurological Research, 33(7), 694-700.
  • Proenca, I. C., Castro, L. H., Jorge, C. L. & Marchetti, R. L. (2011). Emotional trauma and abuse in patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 20(2), 331-333.
  • Razvi, S., Mulhern, S. & Duncan, R. (2011). Newly diagnosed psychogenic nonepileptic seizures: Health care demand prior to and following diagnosis at a first seizure clinic. Epilepsy & Behavior,23(1), 7-9 .
  • Reinsberger, C., Perez, D. L., Murphy, M. M. & Dworetzky, B. A. (2011). Pre- and postictal, not ictal, heart rate distinguishes complex partial and psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 23(1), 68-70.
  • Reuber, M., Jamnadas-Khoda, J., Broadhurst, M., Grunewald, R., Howell, S., Koepp, M., et al. (2011). Psychogenic nonepileptic seizure manifestations reported by patients and witnesses. Epilepsia, 52(11), 2028-2035.
  • Schwingenschuh, P., Katschnig, P., Seiler, S., Saifee, T. A., Aguirregomozcorta, M., Cordivari, C., et al. (2011). Moving toward "laboratory-supported" criteria for psychogenic tremor. Movement Disorders, 26(14), 2509-2515.
  • Strutt, A. M., Hill, S. W., Scott, B. M., Uber-Zak, L. & Fogel, T. G. (2011). Motivation, psychopathology, locus of control, and quality of life in women with epileptic and nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 22(2), 279-284.
  • Syed, T. U., LaFrance, W. C., Jr., Kahriman, E. S., Hasan, S. N., Rajasekaran, V., Gulati, D., et al. (2011). Can semiology predict psychogenic nonepileptic seizures? A prospective study. Annals of Neurology, 69(6), 997-1004.
  • van der Kruijs, S. J., Bodde, N. M., Vaessen, M. J., Lazeron, R. H., Vonck, K., Boon, P., et al. (2011). Functional connectivity of dissociation in patients with psychogenic non-epileptic seizures. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry,83(3), 239-247.
  • Worsley, C., Whitehead, K., Kandler, R. & Reuber, M. (2011). Illness perceptions of health care workers in relation to epileptic and psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 20(4), 668-673.



Comments