4.3. Teràpia cognitivoconductual en les fases primerenques dels trastorns psicòtics

Anna Sintes Estevez
Unitat de Primers Episodis Psicòtics del Servei de Psiquiatria Infanto-juvenil de l’Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues de Llobregat, Barcelona)


1.    Revisions
Durant el 2011 s’ha publicat una revisió Cochrane en la que s’analitzen els treballs de recerca publicats fins ara sobre la intervenció en les primeres fases dels trastorns psicòtics, tant en subjectes de risc o amb pròdroms (Clinical High Risk, Ultra High Risk, Síndrome de risc de psicosi o símptomes psicòtics atenuats) com en pacients amb un primer episodi psicòtic (PEP). Els autors revisen les principals troballes sobre els efectes de la detecció primerenca, dels tractaments específics segons la fase de la malaltia, i els efectes de la intervenció en els equips o programes especialitzats en intervenció primerenca per a pacients amb pròdroms o bé amb un primer episodi psicòtic, tot mitjançant l’anàlisi dels estudis controlats i aleatoritzats (ECA) segons la metodologia Cochrane (Marshall & Rathbone, 2011).
En aquesta revisió es troben únicament 6 estudis que abordaren la prevenció de la transició a psicosi en pacients amb símptomes prodròmics, i en aquests les dades suggereixen una baixa eficàcia de la TCC en la prevenció de la transició.
Pel què fa als estudis que analitzaren l’eficàcia de la teràpia en els pacients amb un PEP destaquen un únic ECA en el que, amb una mostra de 56 pacients amb PEP la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) fase-específica va resultar tenir poc efecte en la prevenció del suïcidi.
Els autors conclouen que no hi ha proves concloents a favor de la intervenció primerenca en persones amb símptomes prodròmics. No obstant, sí hi ha un cert recolzament per als serveis especialitzats en intervenció precoç (que solen incloure estratègies de TCC a més d’intervencions de tipus més comunitari).

2.    Articles i estudis de recerca
A banda de la revisió Cochrane, els articles publicats el passat 2011 sobre la TCC en les fases primerenques dels trastorns psicòtics els hem organitzat en dos grups.
D’una banda, els estudis que avaluen l’eficàcia de la TCC per reduir els símptomes psicòtics, un cop aquests ja han aparegut, o bé per prevenir futures recaigudes en pacients que estan en les fases primerenques de la malaltia i, concretament, en el període de 5 anys que s’estableix com a període crític després del PEP.
Aquests són estudis que no tenen com a objectiu provar l’eficàcia de la TCC en general, doncs aquesta ja està establerta com a intervenció validada i està ja recomanada en les principals guies clíniques, sinó que pretenen obtenir informació sobre aspectes específics de la TCC en aquestes fases (reducció de recaigudes i prevenció del segon episodi, prevenció del consum de tòxics, millorar l’adherència al tractament, etc.).
En segon lloc, hi ha els estudis que valoren l’eficàcia de la TCC en persones en les fases prodròmiques de la malaltia (pacients en risc). Aquests estudis són molt innovadors i tenen com a principal objectiu provar l’eficàcia de la TCC en la reducció de la taxa de transició a psicosi, és a dir, l’eficàcia per prevenir o retardar l’aparició dels símptomes francs.
No cal dir que aquests estudis, i les dades que dels mateixos se’n deriven, encara que limitades, desperten actualment un gran interès i controvèrsia per la polèmica que genera el fet de tractar a pacients que encara no estan manifestant una simptomatologia francament psicòtica.

2.1.    La TCC en els PEP. El tractament dels símptomes i la prevenció del segon episodi
En aquesta àrea l’any 2011 s’han publicat diversos estudis, entre els que destaquem 5. D’aquests, 3 són procedents del programa australià de prevenció i intervenció en la psicosi primerenca (programes EPPIC) liderat per McGorry. Destaquem l’article de revisió i meta-anàlisi del grup d’Àlvarez-Jiménez (Àlvarez-Jiménez, Parker, Hetrick, McGorry & Gleeson, 2011), un altre del mateix grup en el que s’intenten identificar les variables dels pacients que els fan més susceptibles de beneficiar-se de la TCC (Allot et al., 2011), i un tercer treball dels mateixos australians en el que publiquen resultats de seguiment sobre l’eficàcia de la Teràpia de Prevenció de recaigudes que apliquen en el seu programa específic i integral per a pacients amb PEP (Gleeson et al., 2011). Els altres 2 treballs són un estudi pilot nord-americà sobre la Graduated Recovery Intervention Program (Penn et al., 2011), i un treball irlandès en el que es presenten dades sobre l’eficàcia de la TCC grupal en el tractament de la sovint oblidada simptomatologia negativa (Gaynor, Dooley, Lawoyin & O’Callaghan, 2011).
Mario Alvarez-Jiménez i col·laboradors han revisat els estudis publicats sobre l’eficàcia de les intervencions farmacològiques i no farmacològiques en la prevenció de recaigudes dels pacients amb un PEP (Alvarez-Jiménez et al., 2011). Aquest és un tema rellevant en el camp de les intervencions primerenques, doncs està ben establert que fins a un 80% dels pacients amb un PEP té recaigudes en els 5 anys posteriors al debut de la clínica.
Els autors analitzen els ECA publicats fins al 2008 i troben que, dels seleccionats segons la metodologia Cochrane (18 estudis), 9 investigaren l’eficàcia d’algun tipus d’intervenció psicosocial i d’aquests, només 4 estudiaren l’eficàcia d’intervencions cognitivoconductuals: 3 provaren la TCC individual contra altres tipus de teràpies i 1 provà la TCC combinada (individual i familiar) específica per a la prevenció de recaigudes contra una intervenció en un programa de tractament global per als PEPs (que inclou estratègies de la TCC).
A mode general els autors conclouen que els programes multimodals per a pacients amb un PEP són efectius per a la prevenció de recaigudes, però la TCC individual o familiar hauria d’estar focalitzada en la prevenció de recaigudes per a ésser eficaç en aquest objectiu.
En l’altre treball publicat pels australians, el que signa Gleeson, es presenten dades d’un ECA en el que es compara l’eficàcia, en la prevenció de recaigudes de pacients amb un PEP, de 2 tipus d’intervencions: TCC individual i familiar específica per a la prevenció del segon episodi psicòtic, contra un programa d’intervenció multimodal per a pacients amb un PEP clàssic (considerat  tractament habitual que fa de control), trobant dades poc concloents respecte al manteniment dels beneficis durant el seguiment posterior (Gleeson et al., 2011).
I per finalitzar amb els estudis procedents d’Austràlia, destacar l’article que signa Allott en el que examinant les variables del pacient lligades a la major eficàcia de la TCC en la recuperació simptomatològica i funcional, troba que els pacients amb un millor funcionament premòrbid es beneficien més de la TCC, mentre que els pacients amb més dificultats inicialment es beneficiarien més d’altres intervencions menys específiques, com ara educació especial o intervencions de suport ocupacional (Allott et al., 2011).

2.2.    La TCC en la prevenció del primer episodi. Els estudis en població en risc de psicosi
En aquesta àrea només s’han publicat 2 articles durant el 2011, el dels canadencs liderats per la Jean Addington i els alemanys del grup d’estudi PREVENT, però tots dos aporten dades interessants i plantegen prometedores línies de recerca futura.
Com a article destacat cal esmentar el de l’equip de la Jean Addington, amb col·laboració amb alguns autors del grup de Manchester (Addington et al., 2011) perquè és el primer treball publicat que ofereix dades procedents d’un estudi controlat i aleatoritzat de comparació de l’eficàcia entre dues intervencions no farmacològiques en les fases primerenques dels trastorns psicòtics.
Els autors comparen l’eficàcia de la TCC contra una intervenció de suport no específica (TS, teràpia de suport) en la reducció de la taxa de conversió cap a psicosi en pacients prodròmics (amb alt risc clínic de psicosi) i en la reducció dels símptomes ja presents en aquestes fases de la malaltia. L’estudi que presenten és un simple cec de TCC contra la teràpia de suport de 6 mesos de tractament i 12 mesos de seguiment, amb una mostra inicial de 51 pacients.
Els autors destaquen el nombre d’abandonaments terapèutics durant els primers 6 mesos (dels 51 pacients que foren introduïts a l’estudi i aleatoritzats, 16 varen abandonar abans dels 6 mesos, rebent una dosi terapèutica inferior a 7 sessions). En 6 mesos l’anàlisi mostra que la probabilitat de transició fou superior en els pacients en TS (transitaren a psicosi únicament 3 pacients, i els 3 foren pacients en TS), però la grandària de la mostra no permet fer prediccions.
Pel què fa a la reducció de símptomes (positius i negatius), ambdues intervencions varen mostrar ser igual d’eficaces, però s’observà un efecte temporal, de forma que la TCC mostrà ser la intervenció més ràpida a l’hora de produir canvis terapèutics. Aquesta dada és compatible amb les publicades anteriorment com l’estudi EDIE de French, Shryane, Bentall, Lewis i Morrison (2007) o l’estudi SoCRATES de Lewis et al. (2002).
A les conclusions, els autors indiquen la presència de poques diferències significatives entre les dues intervencions (TCC vs TS) i ofereixen algunes possibles explicacions.
En primer lloc destaquen l’elevat nombre de sessions dedicades a facilitar l’adherència al tractament, en comparació amb les sessions en les que s’aplicaren les estratègies centrals de la TCC. Aquest és un fet que no expliquen per la manca d’expertesa dels terapeutes, sinó que més aviat explicarien per les necessitats específiques i l’elevada complexitat inherent a aquest tipus de pacients. En segon lloc, destaquen el fet que la TCC no es pot comparar amb un tractament psicològic placebo, com un “tractament habitual”, perquè no hi ha un tractament habitual establert per a aquest tipus de població i, per tant, la comparació s’ha realitzat amb una intervenció no específica, però estandarditzada, per a persones en risc de psicosi. En tercer lloc, els autors esmenten la grandària de la mostra, que dificulta trobar efectes significatius de comparació entre grups. Per últim, els autors comenten que la taxa de transició reportada per ells és menor a la d’altres estudis, mentre que hi ha molts abandonaments, la qual cosa posa de manifest la desconeixença dels investigadors sobre l’estatus clínic de molts dels pacients.
Aquest treball, com els mateixos autors esmenten, provoca diversos interrogants que la investigació dels propers anys en aquest camp haurà de resoldre, com el referent a si la TCC en aquestes poblacions, donat que requereix ésser aplicada per terapeutes molt experimentats, hauria de “reservar-se” per al tractament dels símptomes psicòtics atenuats, sobretot els positius, mentre que altres intervencions menys complexes, com la teràpia de suport o l’entrenament en habilitats socials, podrien ser aplicades en un primer moment i/o per abordar problemes més generals o símptomes menys específics, presents en aquests pacients en risc.
Pel què fa a l’article que signa Bechdolf, es tracta d’un ECA que prova l’eficàcia de la TCC en la prevenció de la transició a psicosi en pacients amb la síndrome de risc de psicosi. Els autors presenten una recerca pionera en la que es compara l’eficàcia de la TCC contra l’eficàcia d’un fàrmac antipsicòtic  (l’aripiprazol) combinat amb el tractament habitual (que anomenen clinical management (CM), i que consisteix en psicoeducació, maneig de l’adherència al tractament, monitorització de símptomes i consell-orientació) i contra el placebo amb CM (Bechdolf et al., 2011). Malgrat que en aquest article els autors només presenten l’estudi i ofereixen dades descriptives i preliminars, el disseny i la grandària de la mostra (n=156) fan pensar que en properes publicacions ens aportaran dades interessants i útils per a ampliar els nostres coneixements en aquest camp.
 
Referències
  • Addington, J., Epstein, I., Liu, L., French, P., Boydell, K. M. & Zipursky, R. B. (2011). A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for individuals at clinical high risk of psychosis. Schizophrenia Research, 125, 54-61.
  • Allott, K., Álvarez-Jiménez, M., Killackey, E. J., Bendall, S., McGorry, P. D. & Jackson, H. J. (2011). Patient predictors of symptom and functional outcome following cognitive behaviour therapy or befriending in first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 132, 125-130.
  • Álvarez-Jiménez, M., Parker, A. G., Hetrick, S. E., McGorry, P. D. & Gleeson, J. F. M. (2011). Preventing the second episode: A systematic review and meta-analysis of Psychosocial and Pharmacological Trials in First-Episode psychosis. Schizophrenia Bulletin, 37, 619-630.
  • Bechdolf, A., Müller, H., Stützer, H., Wagner, M., Maier, W., Lautenschlager, M., Heinz, A., de Millas, W., Janssen, B., Gaebel, W., Michel, T. M., Schneider, F., Lambert, M., Naber, D., Brüne, M., Krüger-Özgürdal, S., Wobrock, T., Riedel, M. & Klosterkötter, J. PREVENT study group. (2011). Rationale and baseline characteristics of PREVENT: a second-generation intervention trial in subjects at-risk (prodromal) of developing first-episode psychosis evaluating cognitive behavior therapy, aripiprazole, and placebo for the prevention of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 37 (Suppl 2), 111-121.
  • French, P., Shryane, N., Bentall, R. P., Lewis, S. W. & Morrison, A. P. (2007). Effects of cognitive therapy on the longitudinal development of psychotic experiences in people at high risk of developing psychosis. British Journal of Psychiatry, 51, 82-87.
  • Gaynor, K., Dooley, B., Lawoyin, R. & O’Callaghan, E. (2011). Group cognitive behavioural therapy as a treatment for negative symptoms in first-episode psychosis. Early Intervention Psychiatry, 5, 168-173.
  • Gleeson, J. F. M., Cotton, S. M., Álvarez-Jiménez, M., Wade, D., Gee, D., Crisp, K., Pearce, T., Spiliotacopoulos, D., Newman, B. & McGorry, P. (2011). A Randomized Controlled Trial of Relapse Prevention Therapy for First-Episode Psychosis Patients: Outcome at 30-minth Follow-up. Schizophrenia Bulletin, 29, 1-13.
  • Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., Bentall, R., Kinderman, P., Kingdon, D., Siddle, R., Drake, R., Everitt, J., Leadley, K., Benn, A., Grazebrook, K., Haley, C. A. S., Davies, L., Palmer, S., Faragher, E. B. & Dunn, G. (2002). Randomised controlled trial of cognitive–behavioral therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. British Journal of Psychiatry, 181, 91–s97.
  • Marshall, M. & Rathbone, J. (2011). Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst, Issue 6, Art No. CD004718.
  • Penn, D. L., Uzenoff, S. R., Perkins, D., Mueser, K. T., Hamer, R., Waldheter, E., Saade, S., Cook, L. (2011). A pilot investigation of the Graduated Recovery Intervention Program (GRIP) for first episode psychosis. Schizophrenia Research, 125, 247-256.



Comments