4.2. Intervenció familiar en els trastorns psicòtics

Esther Pousa i Tomàs; Cristina Domènech i Abella
Salut Mental Parc Taulí. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.
Institut Universitari Parc Taulí – UAB. Universitat Autònoma de Barcelona, Campus d’Excel·lència Internacional 08193 Bellaterra, Spain.


1.    Revisió de publicacions durant l’any 2011 en l’àmbit internacional
Un dels temes més destacats del 2011 ha estat l’exploració del paper de les famílies en l’abordatge dels pacients amb primers episodis psicòtics així com l’avaluació d’intervencions centrades en aquesta etapa.  En primer lloc, mencionar que en l’actualització del 2011 de la revisió Cochrane sobre intervencions primerenques en la psicosi (Marshall & Rathbone, 2011) es conclou que hi ha cert suport per a les intervencions familiars específiques centrades en aquesta fase, si bé és necessari replicar això amb mostres més àmplies i amb assajos clínics més llargs. D’altra banda, Onwumere, Bebbington i Kuipers (2011) fan una revisió exhaustiva de la literatura sobre intervenció familiar en primers episodis psicòtics en el context de la nova evidència entorn la seva eficàcia i la seva incorporació rutinària en els serveis d’intervenció primerenca. Destaquen que la psicosi impacta negativament a les famílies durant les etapes inicials de la malaltia provocant de forma comú reaccions de xoc, dol i pèrdua. No obstant, les necessitats en aquesta etapa són molt variades i les intervencions que s’ajusten més a les necessitats individuals són les que maximitzen els recursos i el benefici terapèutic, no estant sempre indicades les intervencions intensives.
D’altra banda, Lobban et al. (2011a; 2011b) exploren la visió dels familiars de joves amb psicosi sobre com dissenyar un paquet educatiu i d’afrontament autogestionat per a familiars de primers episodis psicòtics, que anomenen “Relatives Education and Coping Toolkit - REACT”. Els familiars donen suport al desenvolupament d’aquest paquet autogestionat, emfatitzant la importància d’oferir-lo juntament amb altres serveis que inclouen el contacte cara a cara amb els clínics, suport per part d’altres familiars i suport en moments de crisi. Un cop dissenyat, realitzen un assaig clínic controlat per a explorar la viabilitat, acceptabilitat i efectivitat del programa, en comparació amb el tractament habitual, amb seguiment als 6 mesos. L’estudi està en marxa en l’actualitat  i pretén explorar l’acceptabilitat entre els usuaris, determinar la preferència pel tipus de suport, valorar la viabilitat del disseny, identificar barreres i solucions davant d’aproximacions autogestionades en el sistema nacional de salut i estimar l’impacte de la intervenció en els familiars.
Les preocupacions de les famílies de pacients amb primers episodis són explorades per Iyer, Loohuis, Pawliuk, Joober i Malla (2011) al Canadà, en un estudi on els familiars que atenien un grup psicoeducatiu havien d’escollir els 2 temes que més els preocupaven d’un llistat de nou aspectes: estigma, medicació, abús de substàncies, conducta social, situacions d’estrès, autoestima/identitat, sexualitat/intimitat, signes de recaiguda, recursos i suport. Les famílies mostraren com a temes de més franca preocupació l’autoestima i identitat dels pacients, suggerint-se que els programes d’intervenció incloguin aquests temes de forma específica. 
Un altre estudi dut a terme al Japó explora els coneixements d’una mostra de 2690 pares d’estudiants d’institut sobre l’esquizofrènia i la seva discriminació d’altres trastorns, abans i després de veure un programa educatiu a la xarxa orientat a informar sobre el diagnòstic i la detecció precoç de la psicosi (Yoshii, Watanabe, Kitamura, Chen & Akazawa, 2011). Abans del programa, el 77% dels ítems relatius a coneixements bàsics sobre l’esquizofrènia eren contestats correctament, així com el 47% dels discriminatoris de símptomes d’esquizofrènia i el 30% dels relatius a símptomes prodròmics. El programa resultà en una millora estadísticament significativa dels coneixements en les tres àrees, donant suport a la utilitat d’aquest programa informatiu en xarxa.
Un altre estudi explora la perspectiva d’una cohort de pacients que es troben dins d’un ampli estudi multicèntric de primers episodis a Anglaterra (Lester et al., 2011) sobre el programa en general i més concretament sobre les relacions interpersonals dins el mateix. El suport familiar i l’aliança del personal de referència amb la família era un dels aspectes més valorat per aquests joves, tant pel què fa al suport pràctic com emocional. Aquests resultats reforcen la importància d’incloure les famílies en el tractament des de les etapes inicials de la malaltia.
Un altre grup d’estudis rellevants durant aquest any s’ha centrat en el concepte d’Emoció Expressada (EE), explorant el seu impacte en etapes inicials de la malaltia així com en cuidadors no familiars com són el personal sanitari. Com a novetat també s’ha explorat la vulnerabilitat dels pacients a la EE utilitzant neuroimatge funcional.   
L’emoció Expressada (EE) s’explora en 77 familiars de psicosi primerenca i en 66 familiars de subjectes amb ultra high risc a Milà (Itàlia) (Meneghelli et al., 2011) per tal de determinar el patró de relació entre la EE i la durada de la malaltia no tractada (DUI) o psicosi no tractada (DUP), així com la gravetat de la malaltia. En ambdues mostres, al voltant d’un terç dels familiars eren classificats com a alta EE d’acord amb la Camberwell Family Interview, sense trobar-se diferències entre els dos grups en la prevalença d’elevada EE ni els seus components. En els primers episodis una elevada EE correlacionava amb una DUI més llarga, i majors puntuacions en sobreimplicació emocional s’associaren amb una DUP més llarga. La DUI no correlacionà amb la EE en els familiars de pacients ultra high risc. La severitat de la malaltia no es relacionà amb la EE de cap de les modalitats de familiars. Els resultats d’aquest estudi només donen suport parcial a la idea que la EE es desenvolupa com a reacció a l’estatus clínic del pacient, però indiquen que aquests familiars podrien beneficiar-se d’intervencions específiques.
Una revisió interessant publicada aquest any es centra en el rol de la EE en la relació entre personal sanitari i subjectes amb psicosi (Berry, Barrowclough & Haddock, 2011).  S’identifiquen 27 estudis publicats entre el 1990 i el 2008 i es valora si el concepte de EE és una mesura útil i vàlida de la qualitat de la relació entre personal cuidador i pacients; en concret, s’exploren els instruments utilitzats per valorar la EE en aquest context, la naturalesa de la EE en professionals en comparació amb la dels familiars, les associacions entre una elevada EE i mesures d’outcome dels pacients, així com les intervencions per reduir la EE dels professionals. Es conclou que tant la Camberwell Family Interview com la Five Minutes Speech Sample són mesures acceptables d’EE de la relació staff-pacient. En contrast amb les troballes amb familiars, l’estatus d’EE del professional no té relacions robustes amb mesures d’outcome dels pacients, indicant que la presència o absència d’una relació positiva entre staff i pacient pot ser més predictiva de mesures d’oucome que la EE. Sembla que hi ha evidència consistent de la relació d’associacions entre criticisme del professional i un pobre funcionament social en el pacient. El personal amb elevada EE són descrits com a menys tolerants i més frustrats amb els pacients, tenen menors expectatives de progrés i consideren les dificultats dels pacients sota el seu propi control. Contràriament, els professionals amb baixa EE son descrits com capaços de controlar els propis sentiments quan es confronten amb conductes difícils dels pacients, són càlids, i perceben les necessitats d’independència dels pacients malgrat tenir baixes expectatives d’ells. De la mateixa forma que en familiars, les atribucions que fan els professionals sobre els símptomes determinen en gran part el criticisme, de manera que la modificació de les valoracions negatives podria reduir el criticisme entre professionals.
El mateix grup que treballa en aquesta revisió dissenyen una sessió d’entrenament de 6 hores per a professionals que treballen en unitats d’aguts orientada a incrementar la consciència de les reaccions d’elevada EE entre professionals i exploren la seva eficàcia en canviar les actituds dels professionals (Endley & Berry, 2011). Els resultats van ser prometedors i es suggereix que es duguin a terme altres estudis amb intervencions més llargues i dissenys més rigorosos.
Un original estudi utilitza la ressonància magnètica funcional per investigar les bases neurals de la vulnerabilitat dels subjectes amb esquizofrènia a la EE (Rylands, McKie, Elliott, Deakin & Tarrier, 2011). S’exploren els efectes dels comentaris crítics en 11 pacients, comparant respostes evocades a familiars i no familiars a comentaris crítics i comentaris neutres. Els estímuls d’elevada EE per part dels familiars provocaren una major activació de les àrees cerebrals relacionades amb el processament d’informació social aversiva, considerant-se aquesta zona com a possible mediadora de la EE en l’esquizofrènia.
Per últim, comentar els estudis més rellevants de l’any en relació a la implementació de programes d’intervenció familiar tradicionals. Fadden i Heelis (2011), del grup de Birmingham pioner en el desenvolupament i implementació de la Teràpia familiar conductual (BFT) en el Regne Unit, publiquen un article on sintetitzen les experiències apreses per part dels professionals i dels usuaris en els darrers 10 anys d’aplicar aquesta teràpia en el marc del Meriden Family Program. Duen a terme 3 grups de classes magistrals amb professionals i cuidadors involucrats en el programa en els darrers deu anys. Els resultats indiquen que una aproximació col·laborativa entre managers, directius, entrenadors de BFT, terapeutes, cuidadors i usuaris encoratja i assegura la implementació del treball familiar. L’article també il·lustra les formes més eficaces de donar suport als familiars, els mètodes d’entrenament en la tècnica i factors organitzacionals que promouen la implementació del treball amb les famílies.
 
D’altra banda, també al Regne Unit, es du a terme un estudi qualitatiu de les actituds de l’staff dels centres de salut mental comunitaris davant la implementació de les intervencions familiars recomanades en la guia NICE per a l’esquizofrènia (Prytys, Garety, Jolley, Onwumere & Craig, 2011). S’auditen 4 centres i es fa una anàlisi de contingut temàtic. Es posa de manifest que els professionals tenen visions positives i valoren molt la implementació de les intervencions familiars, si bé identifiquen com a principals barreres per a la mateixa una severa pressió assistencial, pressió del temps i la necessitat de personal entrenat.
Destacar que aquest any s’han seguit publicant estudis interculturals centrats en les necessitats i particularitats de les famílies de malalts amb esquizofrènia de diferents contextos culturals com la Índia, Indonèsia, Malàsia, Singapur, Sudàfrica, Mèxic i Xile.
Per últim, mencionar també la publicació d’un instrument específic per a valorar la qualitat de vida dels familiars de pacients amb esquizofrènia (Richieri et al., 2011).
 
2. No es destaca cap publicació al  2011 en l’àmbit nacional
 

Treball més destacat de l’any
  • Onwumere, J., Bebbington, P. & Kuipers, E. (2011). Family interventions in early psychosis: specificity and effectiveness. Epidemiology and  Psychiatric  Sciences, 20, 113-119.

Referències
  • Berry, K., Barrowclough, C. & Haddock, G. (2011). The role of expressed emotion in relationships between psychiatric staff and people with a diagnosis of psychosis: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 37, 958-972.
  • Endley, L. & Berry, K. (2011). Increasing awareness of expressed emotion in schizophrenia: an evaluation of a staff training session. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 18, 277-280.
  • Fadden, G. & Heelis, R. (2011). The Meriden Family Programme: lessons learned over 10 years. Journal of  Mental Health, 20, 79-88.
  • Iyer, S. N., Loohuis, H., Pawliuk, N., Joober, R. & Malla, A. K. (2011). Concerns reported by family members of individuals with first-episode psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 5, 163-167.
  • Lester, H., Marshall, M., Jones, P., Fowler, D., Amos, T., Khan, N. & Birchwood, M. (2011). Views of young people in early intervention services for first-episode psychosis in England. Psychiatric Services, 62, 882-887.
  • Lobban, F., Glentworth, D., Haddock, G., Wainwright, L., Clancy, A. & Bentley, R. (2011a). The views of relatives of young people with psychosis on how to design a Relatives Education And Coping Toolkit (REACT). Journal of Mental Health, 20, 567-579.
  • Lobban, F., Glentworth, D., Wainwright, L., Pinfold, V., Chapman, L., Larkin, W., Dunn,G., Postlethwaite, A. & Haddock, G. (2011b). Relatives Education And Coping Toolkit--REACT. Study protocol of a randomised controlled trial to assess the feasibility and effectiveness of a supported self management package for relatives of people with recent onset psychosis. BMC Psychiatry, 16, 11-100.
  • Marshall, M. & Rathbone, J. (2011). Early intervention for psychosis. Schizophrenia  Bulletin, 37, 1111-1114.
  • Meneghelli, A., Alpi, A., Pafumi, N., Patelli, G., Preti, A. & Cocchi, A. (2011). Expressed emotion in first-episode schizophrenia and in ultra high-risk patients: results from the Programma 2000 (Milan, Italy). Psychiatry Research, 189, 331-338.
  • Onwumere, J., Bebbington, P., Kuipers, E. (2011). Family interventions in early psychosis: specificity and effectiveness. Epidemiology and  Psychiatric  Sciences, 20, 113-119.
  • Prytys, M., Garety, P. A., Jolley, S., Onwumere, J. & Craig, T. (2011). Implementing the NICE guideline for schizophrenia recommendations for psychological therapies: a qualitative analysis of the attitudes of CMHT staff. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 48-59.
  • Richieri, R., Boyer, L., Reine, G., Loundou, A., Auquier, P., Lançon, C. & Simeoni, M. C. (2011). The Schizophrenia Caregiver Quality of Life questionnaire (S-CGQoL): development and validation of an instrument to measure quality of life of caregivers of individuals with schizophrenia. Schizophrenia Research, 126, 192-201.
  • Rylands, A. J., McKie, S., Elliott, R., Deakin, J. F. & Tarrier, N. (2011). A functional magnetic resonance imaging paradigm of expressed emotion in schizophrenia. Journal of  Nervous  and Mental Disease, 199, 25-29.
  • Yoshii, H., Watanabe, Y., Kitamura, H., Chen, J. & Akazawa, K. (2011). Effect of an education program on improving knowledge of schizophrenia among parents of junior and senior high school students in Japan. BMC Public Health, 17, 11- 323.



Comments