4.1. Teràpia cognitivoconductual en la psicosi

Rafael Penadés i Maribel Ahuir
Servei de Psicologia Clínica, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona


La Teràpia Cognitivoconductual per a la psicosi (TCCp) ha demostrat un grau respectable d’eficàcia en diferents estudis empírics que han estat recollits i analitzats a diferents treballs de meta-anàlisi. Encara, però, algunes qüestions semblen no estar resoltes: l’eficàcia del tractament quan no es combina amb cap tractament farmacològic o l’ús de fàrmacs per potenciar directament els efectes del tractament psicològic. Però de totes les qüestions una sembla demanar a crits més estudis i més anàlisis: per què els pacients no tenen accés a la TCCp si aquesta ha demostrat sobradament la seva eficàcia? Veiem què ens han aportat les publicacions de l’any 2011.

1.    Eficàcia en pacients sense cap medicació
Morrison et al. (2011) estan portant a terme un estudi sobre els efectes de la TCCp en pacients amb trastorns psicòtics que han decidit no prendre cap tipus de medicació. Tot i que els resultats d’aquest estudi no han  estat publicats en la seva totalitat, els autors ens fan un avenç que es tota una primícia . Ens avancen els resultats d’una petita mostra de 20 pacients que participen a l’assaig. És un article complicat però ens permet veure que els pacients amb símptomes psicòtics sense medicació poden reduir els seus símptomes amb la TCC. Tot i així, presenten els resultats sense comparar-los amb els del grup control i per tant els hem d’agafar com a preliminars. No cal dir que esperem compartir l’any vinent els resultats que segurament publicarà aquest grup ja amb totes les dades de l’estudi aleatoritzat i controlat amb pacients sense medicació. Segur que podreu esperar la revisió de l’any que ve?

2.    Fàrmacs per potenciar els efectes de la TCC
Per una part, és ben sabut gràcies a la recerca bàsica que els agonistes parcials de la glicina, com la D-cicloserina, potencien l’aprenentatge en animals. També sabem que una dosi setmanal de D-cicloserina combinada amb la TCC produeix un efecte de millora molt destacable en el tractament psicològic dels trastorns d’ansietat. Contats i debatuts aquests dos fets, resulta inevitable preguntar-nos sobre la hipotètica aplicació de la D-clicloserina als trastorns psicòtics. Les creences delirants també poden ser conceptualitzades com un problema d’aprenentatge a l’hora de modificar una determinada creença ja que es dóna una impossibilitat per aprofitar la informació que contradiu la idea delirant. Tot plegat, per qüestionar les creences delirants es fan servir proves de realitat i altres tècniques de la TCCp que no són més que una forma d’aprenentatge guiat en un context d’empirisme col·laboratiu.  En un estudi pioner fet a Boston i tenint en compte aquestes premisses,  Gottlieb et al. (2011) han mirat d’avaluar si l’aplicació de la D-cicloserina podria tenir efectes beneficiosos per a la TCCp en el tractament dels deliris amb pacients amb esquizofrènia. Amb una mostra de vint-i-un pacients que presentaven creences delirants greus es van comparar dos grups: un que rebia una única dosi de 50 mg de D-cicloserina i l’altre grup rebia un placebo. Després d’una setmana, i seguint un disseny creuat, el grup que havia rebut la D-cicloserina rebia placebo i el grup que havia rebut placebo rebia ara el fàrmac.
Contràriament al que hom esperava, la D-clicoserina no va demostrar cap increment en la millora dels símptomes després de l’aplicació del tractament cognitivoconductual després de la primera sessió. Podem pensar que això que es comprovable amb els pacients amb ansietat era poc realista per als pacients amb esquizofrènia. Tot i així, l’estudi ha ofert uns resultats interessants. En comparar les diferents mesures durant l’assaig, es va trobar un important i significatiu efecte d’ordre. És a dir, els pacients que havien rebut la D-cicloserina en primer lloc van mostrar una reducció del malestar associat al deliri i també una reducció de la convicció delirant superior a la dels que havien rebut el placebo en primer lloc. Per tant, la D-clicloserina milloraria els resultats si s’aplica a la primera sessió. Els autors comparen aquestes troballes amb les de l’experimentació animal on la D-cicloserina es capaç de millorar l’aprenentatge només quan acompanya la primera exposició al tractament. Es tracta de dades encara molt parcials, difícils d’entendre des del punt de vista de l’aplicació pràctica, però sens dubte suposen una via de recerca que pot canviar substancialment el panorama terapèutic actual. Amatents, romandrem a l’espera de nous resultats en aquest àmbit.

3.    Accés al tractament des de la salut pública
Avui dia, és un fet ben establert que totes les guies d’actuació clínica per als trastorns psicòtics i l’esquizofrènia que són bé d’àmbit  internacional (NICE, PORT, Cochrane Database, etc.) o bé d’àmbit estatal (Guías del Ministerio de Sanidad, etc.) recomanen el tractament cognitivoconductual i la teràpia familiar com les dues estratègies terapèutiques de primera elecció juntament al tractament farmacològic antipsicòtic. Malauradament, és fàcil de constatar que l’aplicació d’aquests tractaments psicològics als serveis de salut pública (i privada) és realment escassa i insuficient no només al nostre país sinó a qualsevol país del món. Conseqüentment, qualsevol esforç d’anàlisi tant d’aspectes d’efectivitat com de l’aplicació rutinària de la teràpia cognitivoconductual per a la psicosi (TCCp) als serveis de salut continua sent encara una qüestió  primordial. 
Un exemple d’aquest esforç és el valuós estudi publicat per Prytys, Garety, Jolley, Onwumere i Craig (2011) i el grup de l’Institut de Psiquiatria de Londres que s’adreça justament a esbrinar per què hi ha tantes dificultats per aplicar la TCCp. Podem considerar el Regne Unit com el bressol de la TCCp tant des del punt de vista de la recerca com de la implantació de la TCCp de forma rutinària als serveis públics de salut. Tot i això, sembla que els pacients britànics tenen un accés limitat a les teràpies psicològiques a l’àmbit de les psicosis malgrat la recomanació de les guies i la bona predisposició de les autoritats científiques i sanitàries. Aquests autors postulen que aquesta situació és deguda a l’existència d’unes barreres creades pels propis especialistes dels serveis de salut mental, que respondrien principalment a problemes d’organització però també tindrien a veure amb la formació i les actituds dels propis professionals de la salut.  L’estudi de Prytys et al. (2011) fa un anàlisi qualitatiu de les actituds dels membres dels equips de salut mental comunitària respecte a l’aplicació de les recomanacions de les guies clíniques i les possibles barreres de les organitzacions. Així, es va entrevistar i avaluar a cinc coordinadors d’equip i a una mostra representativa de professionals de diferents equips de salut mental comunitària. En general, la pràctica totalitat de professionals tenien una actitud positiva de cara a l’aplicació de tècniques psicològiques de forma coordinada amb la resta d’intervencions. Ara bé, tot i aquest tàcita acceptació,  a l’hora de la veritat reconeixien que no l’aplicaven sempre que estava indicada. Ho justificaven en funció de l’elevada càrrega de treball, la forta pressió de temps i sobretot per la manca de preparació tècnica dels components de l’equip per realitzar la TCCp en condicions. Una altra barrera important per a la TCCp encara ens resulta sorprenent. Els professionals rebutgen aplicar la TCCp a alguns pacients degut a què pensen que no servirà de res. Aquest  pessimisme respecte a les possibilitats de recuperació real dels usuaris amb psicosi i esquizofrènia no es reconeix quan es considera la qüestió de forma teòrica, però és un fet que es fa ben palès a la pràctica diària. L’article fa unes recomanacions d’interès per tal que els coordinadors puguin evitar aquestes situacions com fer un registre de casos, fer càlculs del pacients que reben la TCCp i facilitar la informació i entrenament dels professionals implicats.


Article destacat
Donades les circumstàncies especials de l’economia internacional i les dificultats d’implantació de la TCCp a la xarxa pública a tot arreu, hi ha un aspecte que considerem d’interès primari: els costos. És per això que destaquem la publicació de van der Gaag, Stant, Wolters, Buskens i Wiersma (2011) com una contribució d’allò més útil. És un estudi poderós, ben dissenyat i bastant fiable tot i que difícil de seguir per als que no estem posats als anàlisis de cost i benefici. Avaluen una mostra de 216 pacients, la meitat dels quals van rebre TCCp i l’altra meitat el tractament usual. Com sol passar en aquest tipus d’estudis els resultats directes donen més despesa per al grup de tractament. És obvi, no fer res surt de franc (...o no?) Quan es considera la despesa en termes de funcionament a la comunitat, el grup de tractament aconsegueix un clar avantatge sobre el grup control. Així, els pacients del grup de TCCp presentaven 183 dies de funcionament normal després del tractament, respecte als 106 del grup control en un seguiment de 18 mesos. Per valorar-ho fan servir un índex: la ràtio d’increment de cost-efectivitat. I aconsegueixen demostrar que aquest índex és de 47 euros per cada dia de funcionament normal a favor del grup de tractament. Així és que per primer cop, i encara que sigui en termes una mica abstractes, tenim dades que demostren que acaba sent més car no tractar els pacients amb TCCp que fer-ho.

Referències
  • Gottlieb, J. D., Cather, C., Shanahan, M., Creedon, T., Macklin, E. A, & Goff, D. C. (2011). D-cycloserine facilitation of cognitive behavioral therapy for delusions in schizophrenia. Schizophrenia Research, 131, 69–74.
  • Morrison, A. P., Turkington, D., Wardle, M., Spencer, H., Barrat, S., Dudley, R., Brabban & Hutton, P. (2011). A preliminary exploration of predictors of outcome and cognitive mechanisms of change in cognitive behaviour therapy for psychosis in people not taking antipsychotic medication. Behaviour Research and Therapy, 50,163-167.
  • Prytys, M., Garety, P. A., Jolley, S., Onwumere, J. & Craig, T. (2011). Implementing the NICE Guideline for Schizophrenia Recommendations for Psychological Therapies: A Qualitative Analysis of the Attitudes of CMHT Staff. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 48–59.
  • van der Gaag, M., Stant, D. A., Wolters, J. K., Buskens, E. & Wiersma, D. (2011). Cognitive–behavioural therapy for persistent and recurrent psychosis in people with schizophrenia-spectrum disorder: cost-effectiveness analysis. British Journal of Psychiatry, 198, 59–65.



Comments