3.3. Trastorn bipolar

Maria Reinares i Eduard Vieta
Programa de Trastorns Bipolars. Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona. IDIBAPS. CIBERSAM.


L’any 2011 s’ha publicat una revisió (Schöttle, Huber, Bock & Meyer, 2011) que engloba els articles (entre octubre de 2009 fins abril de 2011) sobre psicoteràpia com a complement al tractament farmacològic en el trastorn bipolar. Els autors remarquen que els resultats de les intervencions són favorables pel curs de la malaltia i també per a la millora del funcionament i la qualitat de vida, però que les discrepàncies entre les característiques dels pacients, les poblacions per a les quals van ser dissenyades les intervencions, les variables avaluades i els abordatges utilitzats dificulten la comparació entre estudis.
Com es detalla a continuació, també hi ha hagut algunes troballes controvertides i d’altres aparentment positives però no sempre concloents degut a limitacions metodològiques. Una novetat és la introducció de noves tecnologies com internet.
Respecte a la teràpia cognitivoconductual, cal remarcar un parell de treballs els resultats dels quals qüestionen l’eficàcia d’aquesta intervenció en la prevenció de recaigudes. Meyer i Hautzinger (2011) van portar a terme un assaig amb 76 pacients en tractament farmacològic que van ser aleatoritzats a teràpia cognitivoconductual individual o “teràpia de suport”. Els dos grups eren comparables en quant a freqüència i intensitat de contacte (20 sessions al llarg de 9 mesos). El nombre d’episodis previs, la quantitat de sessions de teràpia a la que van assistir els pacients i el subtipus de trastorn bipolar condicionaven el temps fins a la propera recaiguda. En comparar els grups als 2 anys de seguiment no van haver-hi diferències significatives en quant al risc de presentar un nou episodi, ni tampoc en el temps que transcorria fins a una nova recaiguda. Un aspecte que cal tenir present en analitzar aquests resultats és el fet que el suposat grup control va rebre una intervenció força “activa” en el sentit que incorporava aspectes com informació sobre el trastorn bipolar i monitorització diària de l’estat d’ànim. Els autors conclouen que els resultats no permeten definir si cap de les intervencions són útils o bé si les dues ho són i comparteixen components essencials per a l’eficàcia dels tractaments psicosocials. Un altre estudi, amb 50 pacients bipolars eutímics medicats, va analitzar l’eficàcia de la teràpia cognitivoconductual -18 sessions grupals- versus el tractament habitual. No es van observar diferències als 12 mesos de seguiment en el risc de recaiguda o en el temps transcorregut fins a un nou episodi (Gomes et al., 2011). L’única diferència significativa, favorable a la teràpia cognitivoconductual, es va obtenir a partir de l’anàlisi de la mediana fins a la recaiguda. Una limitació d’aquest estudi és que no es va recollir el nombre d’episodis previs que havien presentat els pacients, per tant no es pot saber si els dos grups eren comparables en aquesta variable a nivell basal.
Els resultats dels dos treballs mencionats anteriorment contrasten amb els d’un estudi consistent en 14 sessions grupals de teràpia cognitivoconductual (les 3 primeres conjuntament amb els familiars), amb un seguiment de 6 mesos, que va remarcar l’efecte positiu d’aquesta intervenció sobre la simptomatologia afectiva i ansiosa, així com una reducció de les fluctuacions anímiques (Costa et al., 2011). Basant-se en un estudi anterior, en el que la teràpia cognitivoconductual va resultar eficaç per a la reducció de simptomatologia de tipus ansiós i depressiu juntament amb les hospitalitzations, González-Isasi, Echeburúa, Limiñana i González-Pinto (2011) analitzen els predictors de bon pronòstic clínic i funcional a l’any de seguiment. Les variables que contribuïen a un bon pronòstic eren el fet de rebre tractament psicològic de forma conjunta al tractament farmacològic, un menor nombre d’hospitalitzacions prèvies i una millor autoestima.  
En relació a la psicoeducació, una recent revisió (Batista, Von Werene Bars & Juruena, 2011) remarca la seva eficàcia en l’evolució de la malaltia, la millora de l’adherència terapèutica i del funcionament del pacient així com l’impacte positiu en les persones del seu entorn. Cal citar una editorial del British Journal of Psychiatry, en la qual Colom (2011) fa un repàs dels aspectes que caracteritzen la psicoeducació però que no sempre s´han tingut en compte en les intervencions “psicoeducatives”: a) programa de portes obertes que faciliti la flexibilitat i disponibilitat dels terapeutes quan el pacient ho sol.liciti; b) treball en equip multidisciplinari; i c) relació terapèutica centrada en la informació, la col·laboració i la confiança, potenciant un rol actiu per part del pacient. L’autor divideix els abordatges psicològics en dos grups: complexes i simples, en base tant al marc teòric com a l’entrenament en habilitats que requereixen per part del terapeuta, i situa la psicoeducació en la segona categoria. Amb un abordatge psicoeducatiu però amb un format diferent al que s’ha mencionat prèviament, Smith et al. (2011) presenten els resultats preliminars d’un estudi en el que 50 pacients bipolars eutímics van ser aleatoritzats a mòduls psicoeducatius impartits per internet o bé al tractament habitual. La intervenció estava formada per 8 mòduls quinzenals amb informació didàctica i exercicis pràctics. Els participants tenien l’opció de participar en un fòrum de discussió moderat per un psiquiatre. Els dos grups no van presentar diferències significatives en la principal mesura d’aquest estudi que era la qualitat de vida; tan sols una reducció modesta en la subescala que avaluava el component psicològic. No es van observar diferències en altres variables considerades com a secundàries (funcionament psicosocial, insight, simptomatologia, recaigudes i utilització dels recursos sanitaris).
Fent servir les noves tecnologies, un altre estudi (Lieberman, Swayze & Goodwin, 2011) es va centrar en potenciar la regularitat d’hàbits mitjançant un registre de les activitats diàries. Els resultats al llarg de 90 dies van indicar que amb la intervenció la regularitat de ritmes s’incrementava un 31% i es relacionava amb una lleu, però significativa, millora de la simptomatologia. L’estudi no compta amb grup control i va incloure un screening previ per tal de seleccionar a pacients motivats i complidors amb la tasca.
En l’àmbit de la intervenció familiar, Miklowitz (2011) ha revisat l’impacte dels estressors psicosocials i familiars en les recaigudes, i remarcat la importància d’introduir intervencions psicosocials. Emfatitza especialment la necessitat d’implementar precoçment estratègies que redueixin l’estrès ambiental i potenciïn habilitats per regular les emocions en població de risc. El mateix autor (Miklowitz et al., 2011) va avaluar, en un assaig obert, una adaptació de la teràpia centrada en la família per tal de dirigir-la a població de risc. La mostra estava constituïda per 13 subjectes amb una mitjana d’edat de 13 anys (±2.69), els pares dels quals estaven diagnosticats de trastorn bipolar. Els nens/adolescents presentaven trastorn depressiu unipolar (n=8), ciclotímia (n=1) o trastorn bipolar no especificat (n=4), amb simptomatologia aguda en el mes previ a la intervenció. L’abordatge consistia en 12 sessions dirigides a tota la unitat familiar de forma complementària a la medicació. En les avaluacions que es van portar a terme al llarg d’un any, els nens van mostrar una millora de la simptomatologia depressiva, hipomaníaca i del funcionament social. Els resultats són prometedors però és necessari portar a terme estudis aleatoritzats amb grup control que contemplin llargs períodes de seguiment per tal d’esbrinar si les intervencions precoces en població de risc poden reduir la probabilitat de desenvolupar el trastorn bipolar.
Altres autors s’han centrat en l’impacte de la malaltia sobre els familiars. Zendjidjian et al. (2011) van descriure l’efecte negatiu que els trastorns afectius i l’esquizofrènia tenen sobre la qualitat de vida dels cuidadors. També s’han publicat estudis amb l’objectiu d’aprofundir en aspectes relacionats amb la càrrega o l’experiència com a cuidador (Bauer et al., 2011; Grover et al., 2011). Els esforços per millorar l’atenció que reben els familiars de pacients bipolars que sovint exerceixen el rol de cuidadors s’han vist reflectits en una guia (http://bipolarcaregivers.org/wp-content/uploads/2010/07/guide-for-caregivers.pdf) amb l’objectiu d’orientar-los en el maneig de la malaltia i en la importància de cuidar-se ells mateixos. Tal com s’explica en detall en la metodologia utilitzada (Berk, Jorm, Kelly, Dodd & Berk, 2011), l’elaboració de la guia s’ha fet mitjançant la col·laboració de pacients, familiars, clínics i investigadors experts en el tema a nivell internacional.
També s’ha publicat un estudi qualitatiu que analitza els avantatges i les dificultats d’implicar els familiars en l’abordatge terapèutic del trastorn bipolar (Peters, Pontin, Lobban & Morriss, 2011). Altres autors han avaluat l’impacte d’intervencions familiars breus (Jönsson, Wijk, Danielson & Skärsäter, 2011; Madigan et al., 2011). Madigan et al. (2011) van comparar l’eficàcia de tres intervencions: psicoeducació grupal multifamiliar, teràpia grupal centrada en les solucions i tractament habitual. En ser avaluats a l’any i als dos anys de seguiment, els cuidadors que van rebre psicoeducació grupal multifamiliar o teràpia grupal centrada en les solucions van incrementar els coneixements sobre la malaltia, reduir el nivell de càrrega familiar i de malestar psicològic, i millorar la qualitat de vida.
De la mateixa manera que l’any passat, hi ha hagut algun estudi fent servir altres abordatges com el mindfulness amb components de teràpia cognitiva, sobre el qual també s’ha publicat una metaanàlisis (Chiesa & Serretti, 2011) i un estudi qualitatiu (Chadwick, Kaur, Swelam, Ross & Ellett, 2011); encara que els resultats semblen prometedors (Deckersbach et al., 2011), l’absència de grup control i la mida de la mostra no permeten, de moment, extreure conclusions sobre l’eficàcia d’aquesta intervenció en el trastorn bipolar. Les mateixes limitacions són aplicables a un estudi preliminar consistent en una intervenció que combinava l’entrevista motivacional i la teràpia cognitivoconductual per a pacients bipolars que presentaven comorbiditat amb consum de substàncies (Jones et al., 2011).



Lectura recomanada
Recomanem la guia dirigida als cuidadors de pacients amb trastorn bipolar que ha estat elaborada per Berk et al. (2011):
http://bipolarcaregivers.org/wp-content/uploads/2010/07/guide-for-caregivers.pdf

Referències
  • Batista, T. A., Von Werene Bars, C. & Juruena, F. (2011). Efficacy of psychoeducation in bipolar patients: systematic review of randomized trials. Psychology & Neuroscience 4, 409-416.
  • Bauer, R., Gottfriedsen, G. U., Binder, H., Dobmeier, M., Cording, C., Hajak, G. & Spiessl H. (2011). Burden of caregivers of patients with bipolar affective disorders. American Journal of Orthopsychiatry, 81, 139-148.
  • Berk, L., Jorm, A. F., Kelly, C. M., Dodd, S. & Berk, M. (2011). Development of guidelines for caregivers of people with bipolar disorder: a Delphi expert consensus study. Bipolar Disorders, 13, 556-570.
  • Chadwick, P., Kaur, H., Swelam, M., Ross, S. & Ellett, L. (2011). Experience of mindfulness in people with bipolar disorder: a qualitative study. Psychotherapy Research, 21, 277-285.
  • Chiesa, A. & Serretti, A. (2011). Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 187, 441-453.
  • Colom, F. (2011). Keeping therapies simple: psychoeducation in the prevention of relapse in affective disorders. British Journal of Psychiatry, 198, 338-340.
  • Costa, R. T., Cheniaux, E., Rosaes, P. A., Carvalho, M. R., Freirem R. C., Versianim, M., Rangé, B. P. & Nardi, A. E. (2011). The effectiveness of cognitive behavioral group therapy in treating bipolar disorder: a randomized controlled study. Revista Brasileira de Psiquiatria, 33, 144-149.
  • Deckersbach, T., Hölzel, B. K., Eisner, L. R., Stange, J. P., Peckham, A. D., Dougherty, D. D., Rauch, S. L., Lazar, S. & Nierenberg, A. A. (2011). Mindfulness-based cognitive therapy for nonremitted patients with bipolar disorder. CNS Neuroscience & Therapeutics, 18, 133-141.
  • Gomes, B. C., Abreu, L. N., Brietzke, E., Caetano, S. C., Kleinman, A., Nery, F. G. & Lafer, B. (2011). A randomized controlled trial of cognitive behavioral group therapy for bipolar disorder. Psychotherrapy and Psychosomatics, 80, 144-150.
  • González-Isasi, A., Echeburúa, E., Limiñana, J. M. & González-Pinto, A. (2011). Predictors of good outcome in patients with refractory bipolar disorder after a drug or a drug and cognitive-behavioral treatment. Comprhensive Psychiatry, 53, 224-229.
  • Grover, S., Chakrabarti, S., Aggarwal, M., Avasthi, A., Kulhara, P., Sharma, S. & Khehra, N. (2011). Comparative study of the experience of caregiving in bipolar affective disorder and schizophrenia. International Journal of Social Psychiatry. (Epub ahead of print).
  • Jones, S. H., Barrowclough, C., Allott, R., Day, C., Earnshaw, P. & Wilson, I. (2011). Integrated motivational interviewing and cognitive-behavioural therapy for bipolar disorder with comorbid substance use. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18, 426-437.
  • Jönsson, P. D., Wijk, H., Danielson, E. & Skärsäter, I. (2011). Outcomes of an educational intervention for the family of a person with bipolar disorder: a 2-year follow-up study. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 18, 333-341.
  • Lieberman, D. Z., Swayze, S. & Goodwin, F.K. (2011). An automated Internet application to help patients with bipolar disorder track social rhythm stabilization. Psychiatry Services, 62, 1267-1269.
  • Madigan, K., Egan, P., Brennan, D., Hill, S., Maguire, B., Horgan, F., Flood, C., Kinsella, A. & O'Callaghan, E. (2011). A randomised controlled trial of carer-focussed multi-family group psychoeducation in bipolar disorder. European Psychiatry. (Epub ahead of print).
  • Meyer, T. D. & Hautzinger, M. (2011). Cognitive behaviour therapy and supportive therapy for bipolar disorders: relapse rates for treatment period and 2-year follow-up. Psychological Medicine, 21, 1-11.
  • Miklowitz, D. J. (2011). Functional impairment, stress, and psychosocial intervention in bipolar disorder. Current Psychiatry Reports, 13, 504-512.
  • Miklowitz, D. J., Chang, K. D., Taylor, D. O., George, E. L., Singh, M. K., Schneck, C. D., Dickinson, L. M., Howe, M. E. & Garber, J. (2011). Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder: a one-year treatment development trial. Bipolar Disorders, 13, 67–75.
  • Peters, S., Pontin, E., Lobban, F. & Morriss, R. (2011). Involving relatives in relapse prevention for bipolar disorder: a multi-perspective qualitative study of value and barriers. BMC Psychiatry, 11, 172.
  • Schöttle, D., Huber, C. G., Bock, T. & Meyer, T. D. (2011). Psychotherapy for bipolar disorder: a review of the most recent studies. Current Opinion in Psychiatry, 24, 549-555.
  • Smith, D. J., Griffiths, E., Poole, R., di Florio, A., Barnes, E., Kelly, M. J., Craddock, N., Hood, K. & Simpson, S. (2011). Beating Bipolar: exploratory trial of a novel Internet-based psychoeducational treatment for bipolar disorder. Bipolar Disorders, 13, 571-577.
  • Zendjidjian, X., Richieri, R., Adida, M., Limousin, S., Gaubert, N., Parola, N., Lançon, C. & Boyer, L. (2011). Quality of life among caregivers of individuals with affective disorders. Journal of Affective Disorders, 163, 660-5.



Comments