3.2. Depressió crònica

Joana Guarch i Domènech; Ainoa Mateu Mullor
Servei de Psicologia Clínica, Institut Clínic de Neurociències.
Hospital Clínic Universitari de Barcelona


1.    Actualització de dades d’eficàcia
No hi ha canvis substancials respecte al ja evidenciat. El prolix equip de Cuijpers (Cuijpers, Andersson, Donker & van Straten, 2011) publiquen el resum de totes les seves metanàlisis, exposades en més de 20 articles des de 2006, que té l’interès de facilitar la comprensió dels resultats i les conclusions perquè els organitza i exposa conjuntament. Pel què fa a la Depressió, resumim i assumim que hi ha diferències irrellevants entre els diferents tipus d’intervencions psicològiques, i el tractament psicològic és més eficaç quan els símptomes són moderats; per les Depressions Cròniques, en totes les formes, Trastorn Distímic (TD), Depressió Doble (DD) o Trastorn Depressiu Major Crònic (TDMC),  l’evidència és favorable al tractament combinat, el qual es mostra superior a la monoteràpia ja sigui psicològica (d=0.45) o farmacològica (d=0.23); la TCC quan es compara directament amb tractament farmacològic –la majoria de comparacions són amb ISRS- és menys eficaç (d= -0.31), però quan a l’estudi es controla l’efecte diferenciat de les menors taxes d’abandonament en el tractament psicològic, no hi ha diferències significatives entre la baixa eficàcia d’ambdós tractaments en monoteràpia.
D’altra banda, en revisions precedents, la CBASP s’havia suggerit com un tractament útil per a les depressions cròniques, però aplicant els criteris de teràpies basades en l’evidència només aconseguia suport com a tractament “possiblement eficaç” perquè no tenia estudis d’eficàcia comparativa. El 2011 s’han publicat dos treballs de comparacions “head to head”, tot i que al nostre entendre  no modifiquen aquesta valoració.
En un dels estudis (Klein et al. 2011), es compara la CBASP combinada amb fàrmac, la Psicoteràpia Breu de Suport (BSP) combinada amb fàrmac i el tractament farmacològic sol, durant 12 setmanes de tractament. S’especifica el protocol pel tractament farmacològic (sertralina o escitalopram a dosis correctes, i si a les 4 setmanes no hi ha resposta es pot canviar d’ISRS, com a tercera opció es proposa  bupropion,  i l’última opció alternativa és la potenciació amb venlafaxina, mirtazapina o carbonat de Liti). La CBASP, amb un mínim de 16 i màxim 20 sessions de tractament, s’aplica amb una freqüència bisetmanal durant el primer mes i setmanal fins a completar el tractament. La BSP treballa amb els pacients emfatitzant tots aquells ingredients comuns a diferents psicoteràpies, els factors inespecífics, incloent l’escolta reflexiva, empatia, evocació de l’afecte, optimisme terapèutic i el reconeixement dels potencials del pacient; el nombre de sessions també oscil·la entre 16 i 20. 491 pacients amb depressió crònica (TD, TDMC o TDM recurrent sense recuperació interepisòdica) van ser aleatoritzats a una de les tres condicions experimentals i es van fer diverses mesures de distintes variables al llarg del temps. L’anàlisi de resultats respecte canvis en els símptomes depressius es va fer en base a les puntuacions de l’escala HAM- D24 i no van trobar diferències significatives entre les intervencions. La hipòtesi que volien validar els autors era que millorar les habilitats de resolució de problemes socials en pacients amb depressió crònica –procediment específic i principal objectiu terapèutic de la CBASP- era un predictor de la milloria clínica depressiva, però no van trobar diferències significatives entre els grups i els autors conclouen que els resultats no donen suport a la hipòtesi.
En l’altre estudi (Schramm et al. 2011), es randomitzen 30 pacients diagnosticats de depressió crònica d’inici precoç a 22 sessions de tractament individual amb CBASP o Teràpia Interpersonal (IPT), durant 16 setmanes, i després se segueixen naturalísticament durant 12 mesos. S’estudien els resultats segons intenció de tractament, i en quant a taxes de resposta i de remissió dels símptomes depressius la millor intervenció és la CBASP (64,3% i 57%) en comparació a la IPT (26,7% i 20%); l’anàlisi de covariança no mostra un benefici significatiu d’una intervenció sobre l’altra comparant puntuacions directes a la HRSD24, encara que la reducció autoinformada de símptomes (BDI) afavoreixi significativament la CBASP. L’Ancova tampoc diferencia els tractaments segons l’efecte en el funcionament global i social, avaluats amb les escales GAF (Avaluació Global del Funcionament) i SASS (Escala d’Autoavaluació del Funcionament Social), ni en el post tractament ni al cap d’1 any. L’heterogeneïtat dels resultats i altres característiques metodològiques de l’estudi fan molt difícil treure conclusions del treball i encara menys generalitzar els beneficis atribuïts a la CBASP.
Així que amb aquestes evidències que no qüestionen la utilitat de la TCC en el tractament de la Depressió Crònica, hem de prescindir de taxes, mides i decimals i dedicar-nos a l’objectiu d’aconseguir fer les intervencions més efectives per millorar la nostra pràctica clínica.

2.    Millorar l’especificitat dels tractaments en base a dades d’especificitat del trastorn
Sembla haver-hi acord que l’eficàcia i efectivitat del tractament psicològic en la depressió crònica està directament afectat per les característiques particulars del trastorn; una implicació terapèutica que ha derivat d’aquesta evidència ha estat la recomanació de planificar tractaments psicològics més llargs i més comprehensius, que facin atenció a aquestes especificitats del trastorn.
Una de les principals característiques associada al trastorn depressiu crònic és la disfunció social persistent.
Cal considerar aquesta limitació psicosocial en els tractaments psicològics; i a aquest tema relacionat amb l’efectivitat es refereixen els següents treballs:
Wiersma et al. (2011) estudien si hi ha diferències psicològiques entre persones afectes per formes cròniques de depressió i els afectes de formes episòdiques. Alhora, pretenen estudiar en quina mesura aquestes característiques es relacionen amb la cronicitat o són més dependents d’altres variables clíniques. Les dades deriven d’un estudi longitudinal multicèntric a Holanda, sobre el curs a llarg termini de trastorns d’ansietat i depressius en diferents contexts clínics (NESDA). 312 pacients, d’una mostra total de 1002, compleixen criteris de cronicitat. En base a les puntuacions al qüestionari NEO Five-Factor Inventory, a l’escala de Reactivitat Cognitiva, LEIDS-R, que avalua, a través de diferents dimensions, les cognicions disfuncionals, i una escala de Locus de Control Extern, troben que els pacients amb formes cròniques presenten significativament puntuacions més altes en Neuroticisme, en Reactivitat Cognitiva (a les dimensions de Desesperança, Agressivitat, Evitació del Risc, i Ruminació) i en Locus de Control Extern i, significativament puntuacions més baixes en  Extraversió, Afabilitat i Escrupolositat. Però quan s’aplica anàlisi simultània de variables per buscar associació entre aquestes, les psicològiques i altres de clíniques, només es troba que  l’Extraversió baixa, la Ruminació i el Locus de Control Extern alts, són característiques diferencials de la cronicitat de la depressió; i aquestes associacions no es mantenen quan es comparen altres variables clíniques com severitat, edat d’inici, comorbiditat ansiosa, malalties mèdiques, o tractaments farmacològics o psicològics. Els autors expliquen el fet que el Neuroticisme no els surti significatiu perquè aquest factor està saturat per altres variables psicològiques estudiades, i elaboren la hipòtesi que potser el Neuroticisme és més un factor de vulnerabilitat per a la depressió crònica, i la Ruminació (que conceptualitzen com una expressió cognitiva i conductual d’aquell) i el Locus de Control Extern actuarien com a mecanismes mediadors. En base a aquesta hipòtesi especulen que com més forta és la creença que el destí controla els resultats dels esdeveniments personals (Locus Extern), més s’incrementa la preocupació i la culpa i més intensa és la simptomatologia depressiva.
L’estudi d’Erickson i Hellerstein (2011) abunda sobre com millorar la resposta clínica en pacients amb formes cròniques de trastorn depressiu, que han respost favorablement al tractament farmacològic, però que persisteixen en disfunció social.  L’objectiu dels autors és aconseguir la consideració de l’Activació Conductual com un tractament útil, comparable a l’estratègia de potenciació farmacològica per símptomes residuals, i exposa el protocol de l’estudi en curs que intentarà aportar dades a favor d’una modalitat d’Activació Conductual per a la depressió crònica més centrada en la disfunció social (BA-S). El més interessant de l’article és que inclou una precisa descripció de la hipòtesi de l’evitació social per explicar aquesta disfunció en la depressió crònica: l’aïllament social, més que un defecte, un símptoma, una associació comòrbida o una causa de la depressió crònica, és una conducta d’afrontament secundària, que també implica ruminació cognitiva, i que s’ha incorporat desadaptativament al repertori del pacient. Aquesta disfunció social s’explica per la interrelació entre dos elements: a) és el resultat de la reducció de les activitats socials de reforç positiu: la persona amb depressió crònica té una pràctica tan infreqüent o tan irregular d’aquestes activitats socials que no es dóna l’opció a què es produeixin les seves propietats reforçadores; b) és la manifestació del desig irresistible d’escapar o evitar la incomoditat de l’experiència d’interacció social, de tal manera que la conducta d’evitació queda gratificada immediatament per l’alleujament, però té una greu conseqüència a llarg termini que és la perpetuació de la disfunció, l’aïllament social i, en definitiva, de la persistència dels símptomes depressius.
Des d’aquestes perspectives, els tractaments psicològics per a la depressió crònica, per millorar els resultats han de fer-se més específics i incorporar estratègies que treballin directament aquestes característiques psicològiques com la introversió i els pobres patrons de socialització (que es deriven de baixos nivells d’Extraversió) i els processos de raonament ineficaços (que deriven d’alts nivells de Ruminació) i els sentiments d’impotència i desesperança (implicats en el Locus de Control Extern) sense descuidar incloure també procediments centrats en les conductes d’evitació.

Referències:
  • Cuijpers, P., Andersson,  G., Donker, T. &  van Straten, A. (2011). Psychological treatment of depression: Results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65(6), 354-364.
  • Erickson, G., & Hellerstein, D. (2011). Behavioral Activation Therapy for Remediating Persistent Social Deficits in Medication-Responsive Chronic Depression. Journal of Psychiatric Practice, 17, 161-169.
  • Klein, D. N., Leon, C. A., Li, C., D’Zurilla, T. J., Black, S. R., Vivian, D., Dowling, F., Arnow, B. A., Manber, R., Markowitz, J. C. & Kocsis, J. H. (2011). Social Problem Solving and Depressive Symptoms Over Time: A Randomized Clinical Trial of Congitive-Behavioural Analysis System of Psychotherapy, Brief Supportive Psychotherapy and Pharmacotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(3), 342-352.
  • Schramm, E., Zobel, I., Dykierek, P., Kech, S., Brakemeier, E-L., Kulz, A. & Berger, M. (2011). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: A randomized pilot study. Journal of Affective Disorders, 129, 109-116.
  • Wiersma, J., van Oppen, P., van Schaik, D., van der Does, W., Beekman A. & Penninx B. (2011). Psychological Characteristics of Chronic Depression: A Longitudinal Cohort Study. Journal of Clinical Psychiatry, 72(3), 288-294.

Comments