3.1. Depressió Major

Mireia Castells (a) i Cynthia Binelli (b, c)
(a) Servei de Psiquiatria i Salut Mental, Hospital d’Igualada.
(b) Servei de Salut Mental, Corporació Sanitaria Parc Taulí.
(c) Departament de Psicologia Clínica i de la Salut, Universitat Autònoma de Barcelona.


Comencem aquest capítol amb una revisió de Richards (2011) sobre la prevalença i el curs de la depressió, que estima seguint dades de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) una prevalença de 16 per 100.000 habitants/any per a homes, i de 27 per 100.000 per a dones, amb una elevada comorbiditat amb els trastorns d'ansietat, i un important cost econòmic, interpersonal i social. Respecte al curs, es conclou que la recuperació es produeix entorn a l’any, tot i que un subgrup de pacients no experimentarà la recuperació ni mostrarà signes de remissió inclòs desprès dels 5 anys. Dins dels predictors de recaiguda i recurrència destaquen presència d’episodis previs, els símptomes residuals en acabar el tractament, la qualitat de la remissió i recuperació obtingudes, i les malalties mèdiques i psiquiàtriques concomitants, tenint en compte que la repetició d’episodis pot acabar en la cronicitat.
A l’apartat de tractaments, diverses publicacions al 2011 han remarcat l’eficàcia de determinats abordatges psicològics per a la depressió major. Presentem a continuació els temes i els articles més rellevants. Ens centrarem principalment en la teràpia cognitivoconductual i les novetats en teràpies de tercera generació. En primer lloc destaquem l’article de Cuijpers, Andersson, Donker i Van Straten (2011) que ofereixen una revisió de diferents metanàlisis per avaluar l’evidència de tractaments psicològics per a la depressió. Els autors assenyalen l’eficàcia d’intervencions psicològiques com la teràpia cognitivoconductual (TCC), teràpia interpersonal (TIP), teràpia de solució de problemes, teràpia de recolzament no directiva, teràpia d’activació conductual (AC) i teràpia psicodinàmica, demostrant la seva eficàcia en depressió greu, igualtat d’eficàcia que el tractament farmacològic en depressions moderades, i sent la combinació de tots dos tractaments el que està associat a una major resposta. En quant a les diferències entre tractaments psicològics indiquen que són petites i difícils de determinar per limitacions metodològiques. Cal destacar l’estudi de Forand, Evans, Haglin i Fishman (2011) sobre l’eficàcia de la TCC aplicada per terapeutes en formació (TF) en comparació amb terapeutes experimentats (TE), on s’indiquen bones taxes globals de millora i de recuperació en tots dos grups en depressió moderada, però no en depressió greu, on els resultats van ser menys favorables pels TF, suggerint que l’experiència clínica té una important influència en els resultats en els casos de depressió greu. Seguint fent esment a la TCC, en què Newman (2011) explora dos factors associats a una baixa resposta de la TCC per a la depressió: un patró d’evitació general i l’ira crònica. En la primera part de l’article, l’autor realitza una revisió bibliogràfica del tema remarcant la importància d’abordar aquests factors, donat que s’associen a una baixa resposta al tractament, i una elevada taxa d’abandonaments. A continuació, i mitjançant la presentació d’un cas pràctic s’especifiquen estratègies terapèutiques per a l’abordatge en la pràctica clínica. En un altre estudi, Cuijpers et al. (2011), realitzen un complert metanàlisis on integren l’evidència disponible de la TIP. L’estudi conclou que la TIP és un tractament eficaç per a la depressió en fase aguda, i combinada amb el tractament farmacològic és un tractament eficaç per a la prevenció de recaigudes, superant al tractament farmacològic sol. No es detecten diferències significatives d’eficàcia entre la TIP i la TCC, emfatitzant que tots dos són  tractaments amb àmplia evidència demostrada, i que representen la millor opció de tractament del TDM. En aquesta línea, Carter et al. (2011) realitzen un interessant assaig clínic aleatoritzat que examina predictors de resposta a la TCC i la TIP en pacients amb TDM. Els autors parteixen de la base que les característiques específiques del pacient podrien determinar que una modalitat o altra de teràpia resulti més efectiva per a un pacient en particular. Per això, s’avaluen múltiples variables i la presència de trastorn de la personalitat. Tres variables van demostrar tenir un impacte en la resposta en ambdós tractaments: patir depressió recurrent, creença del pacient que el seu estat depressiu es relaciona a factors de la infantesa (atribució de la depressió), i atribució del pacient de què està rebent un tractament lògic pel seu problema (credibilitat del tractament). Els autors ressalten la importància de treballar les expectatives sobre el tractament a l’inici de la teràpia, i suggereixen que les creences del pacient sobre l’etiologia del seu problema haurien de ser identificades i encaixar-se d’una forma racional dins del format de tractament. En quan a l’eficàcia diferencial dels dos formats de teràpia, la comorbiditat amb un trastorn de la personalitat (TP) s’associa a menor resposta en el cas de la TIP, i no de la TCC. Els autors proposen que el format més estructurat i directiu de la TCC, junt amb l’abordatge directe de les cognicions disfuncionals presents en els TPs, podrien explicar els resultats i justificar una millor resposta en pacients amb comorbiditat en l’eix II a la TCC.
En el camp de les teràpies de tercera generació, existeixen alguns estudis interessants a mencionar. Piet i Hougaard (2011) fan una revisió de l’evidència en teràpia cognitiva basada en mindfulness (TCBM). Es tracta d’un programa grupal de vuit sessions orientat a la prevenció de recaigudes i recurrència en pacients amb TDM en remissió, que demostra ser una intervenció eficaç per a la prevenció de recaigudes i en pacients amb varis episodis previs. Dades similars es troben en l’estudi de Aalderen et al. (2011), que observen una reducció dels símptomes depressius, preocupació i ruminació, i l’estudi de Manicayasgar, Parker i Perich (2011) on s’analitza l`eficàcia de la TCBM i la TCC. Els autors conclouen que ambdues modalitats de tractament són igualment eficaces per tractar el TDM, mantenint els resultats en el seguiment a 6 i 12 mesos, malgrat que per pacients amb quatre ó mes episodis previs la TCC sembla ser més eficaç. En un prometedor camp, Young (2011) realitza una revisió de les principals troballes dels efectes neurobiològics del mindfulness i la seva relació en la prevenció de la depressió. Així, l’autor planteja que els canvis cerebrals proposats per alguns estudis podrien ser deguts als efectes directes del mindfulness o a mecanismes indirectes, dins dels quals el sistema de regulació de l’estrès podria estar implicat.  Per últim, l’autor fa una proposta de possibles canvis en els receptors 5-HT on la reducció d’actituds/cognicions disfuncionals a través de la pràctica de mindfulness actuaria com a factor mediador.
Continuem amb la teràpia d’acceptació i compromís (ACT), on un article de Bohlmeijer, Fledderus, Rokx i Pieterse (2011) va demostrar l’eficàcia d’una intervenció grupal breu, on es treballa fonamentalment un dels conceptes clau del model ACT: l’Evitació Experiencial (EE). Així, la reducció de l'EE va actuar com a factor mediador del tractament en la reducció de símptomes als 3 mesos, corroborant el model teòric en què la teràpia es basa, i suggerint que el tractament basat en la teràpia d'acceptació i compromís podria reduir el risc de desenvolupar un episodi depressiu posterior. Resultats similars van ser trobats per Zettle Rains i Hayes, (2011) a nivell grupal comparat amb un grup d’intervenció en teràpia cognitiva (TC), on a més d’avaluar l’eficàcia , analitzen els processos diferencials de canvi entre ACT i la TC.
Per acabar amb les novetats en el camp de les teràpies de tercera generació volíem comentar la ressenya d’un llibre en Teràpia Metacognitiva (TMC) per a l’ansietat i la depressió, proposada inicialment per Wells (2009), que tot i que no s’ha publicat el darrer any, ha estat inclosa a una ressenya literària publicada per la “British Journal of Psychology” aquest any (Carleton, 2011). Es tracta d’un llibre eminentment pràctic, que compagina bé teoria i exemples, proporcionant clarament els conceptes i premisses bàsiques sobre TMC. La TMC emfatitza el treball dels processos metacognitius que converteixen actituds o cognicions negatives fugaces en un patró persistent i desadaptatiu de pensaments i emocions negatives. L'autor proporciona recomanacions terapèutiques específiques, un pla detallat del procés d'avaluació i dedica alguns capítols a detallar l’aplicació de la TMC a la depressió i als trastorns d’ansietat. Finalment, el llibre conclou amb un repàs de l'evidència empírica de la TMC i inclou un apèndix amb qüestionaris, fulles resum, i diverses eines de suport per aplicar la TMC a la pràctica clínica.
No volíem deixar de citar un article de Clark (2011) que descriu l’experiència d’implementació d’un programa de millora d’accés a les teràpies psicològiques implantat per l’Agència Nacional de Salut en el Regne Unit. Es tracta d’un programa per augmentar l’accessibilitat dels ciutadans a aquells tractaments psicològics basats en l’evidència, recomanats per l’Institut Nacional per a la Salut i l’Excel·lència Clínica (NICE) per a la depressió i els trastorns d’ansietat. Per això, 2.400 psicòlegs van ser formats seguint un exigent currículum i focalitzant la formació principalment en la TCC. Actualment, el programa es troba en el tercer any d’implementació, havent superat exitosament la prova pilot. S’estima que en l’actualitat el 60% de la població pot accedir al programa, que comptarà a finals del 2012 amb altres 3.660 psicòlegs. Al 2015 el programa estarà completament implementat, i visitarà una mitja anual de 900.000 pacients. Tots aquests bons resultats han fet que recentment, el govern del Regne Unit, decidís invertir 400 milions de lliures per ampliar el programa. Tot un exemple de bona implementació de recursos en el nostre camp.
Per acabar la revisió voldríem destacar un interessant treball en neuroimatge i TCC de Ritchey, Dolcos, Eddington, Strauman i Cabeza (2011) on s'estudien els correlats neuronals del processament emocional en la depressió, i els canvis i predictors de resposta a la TCC. L'estudi extreu tres conclusions principals: en primer lloc, previ al tractament, es van trobar diferències d’activació en diverses regions cerebrals davant la discriminació d'estímuls neutres, positius i negatius en pacients amb TDM davant de controls sans. En segon lloc, l’activació pretractament en algunes regions cerebrals, principalment regions prefrontals, van actuar com a predictors de millora en pacients amb TDM i es van associar a una major resposta en la millora de símptomes. En tercer lloc, l’activitat en diverses d’aquestes regions va estar modulada per la TCC. Amb això, l’estudi proporciona nova evidència de la presència de diferències neuronals durant el processament d’emocions entre pacients deprimits i controls sans, que són sensibles a la teràpia cognitivoconductual amb un subconjunt de regions afectades pel tractament que prediuen els resultats i la normalització després de la intervenció terapèutica. 


Referències
  • Aalderen, J., Donders, A., Giommi, F., Spinhoven, P., Barendregt, H. i Speckens, A. (2011). The efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in recurrent     depressed patients with and without a current episode: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 3, 1-13.
  • Bohlmeijer, E., Fledderus, M., Rokx, T. & Pieterse, M. (2011). Efficacy of an early intervention based on acceptance and commitment therapy for adults with depressive symptomatology: Evaluation in a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49, 62-67.
  • Carleton, R. (2011). Book Reviews: Metacognitive therapy for anxiety and depression. British Journal of Psychology, 102, 135–144.
  • Carter, J., Luty, S., McKenzie, J., Mulder, R., Frampton, C. & Jovce, P. (2011). Patient predictors of response to cognitive behaviour therapy and interpersonal psychotherapy in a randomised clinical trial for depression. Journal of Affective Disorders, 128, 252-261.
  • Clark, D. M. (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. International Review of Psychiatry, 23, 318-327.
  • Cuijpers, P., Andersson, D., Donker, T. & Van Straten, A. (2011). Psychological    treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 354-364.
  • Cuijpers, P., Geraedts, A., Van Oppen, P., Andersson, G., Markowitz, J. & Van Straten, A. (2011). Interpersonal Psychotherapy for depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 168, 581-592.
  • Forand, N., Evans, S., Haglin, D. & Fishman, B. (2011). Cognitive behavioral therapy in practice: treatment delivered by trainees at an outpatient clinic is clinically effective. Behavior Therapy, 42 , 612-623.
  • Manicayasgar, V., Parker, G. & Perich, T. (2011). Mindfulness-based cognitive therapy     vs  cognitive behaviour therapy as a treatment for non-melancholic depression. Journal of Affective Disorders, 130, 138-144.
  • Newman, C. (2011). When clients' morbid avoidance and chronic anger impede their response to cognitive-behavioral therapy for depression. Cognitive and Behavioural Practice, 18, 350-361.
  • Piet, J. & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 1032-1040.
  • Richards, D. (2011). Prevalence and clinical course of depression: A review. Clinical Psychology Review, 31, 1117–1125.
  • Ritchey, M., Dolcos, F., Eddington, K., Strauman, T. & Cabeza, R. (2011). Neural correlates of emotional processing in depression: changes with cognitive behavioural therapy and predictors of treatment response. Journal of Psychiatric Research, 45, 577-587.
  • Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York, NY: The Guilford Press.
  • Young, S. (2011). Biologic effects of mindfulness meditation: growing insights into neurobiologic aspects of the prevention of depression. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 36, 75-77.
  • Zettle, R., Rains, J. & Hayes, S. (2011). Processes of change in acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for depression: a mediation     reanalysis of Zettle and Rains. Behavior Modification, 35, 265-283.


Comments