2.7. Trastorn obsessivocompulsiu

Miriam Morales, Llanos Artigao i Maribel Ahuir
Hospital Universitari Mútua de Terrassa


Enguany són nombrosos els estudis que s’han publicat en relació al Trastorn Obsessivocompulsiu (TOC). Farem un resum de les principals publicacions segons diferents àrees de recerca.

1.    Aspectes cognitius del TOC
Diversos estudis han corroborat que la teràpia cognitivoconductual afavoreix el canvi de les creences disfuncionals, específicament les relacionades amb la hiperresponsabilitat o la fusió pensament-acció. Aquest canvi cognitiu ve acompanyat d’una millora en la simptomatologia del trastorn. Mostra d’alguns d’ells són un estudi danès liderat per Jónsson, Hougaard i Bennedsen (2011),  un del japonès Haraguchi et al. (2011) i un altre que incideix en la manera en la que es dóna aquest procés de canvi, seguint patrons individuals que ens poden ajudar a entendre millor el TOC i el seu tractament (Polman, Bouman, Van Geert, De Jong & Den Boer, 2011).

2.    Avaluació
En quant a l’avaluació del TOC destaquem tres publicacions. La primera (Dittrich, Johansen & Fineberg, 2011) ens presenta el CAIOC-13 (Cognitive Assessment Instrument of Obsessions and Compulsions) , una escala de 13 ítems que avalua el deteriorament funcional associat al TOC. En segon lloc, García-Soriano, Belloch, Morillo i Clark (2011) proposen l’Obsessional Intrusive Thoughts Inventory (INPIOS) que avalua la freqüència i el contingut de 48 pensaments obsessius intrusius. Per últim, Moulding et al. (2011) examinen l’estructura factorial de l’OBS (Obsessive Beliefs Questionnaire) i suggereixen 38 ítems i 4 factors (amenaça, responsabilitat, importància/control dels pensaments i perfeccionisme/incertesa). A més, es presenta una versió reduïda de 20 ítems.
Per altra banda, al seu article, Lewin et al. (2011) ens ofereixen criteris (percentatges i puntuacions absolutes de la Y-BOCS) per a predir resposta i remissió posttractament tant a l’àmbit de la investigació com a la pràctica clínica.

3.    Comorbiditat
Segons un estudi sobre comorbiditat amb depressió major, la gravetat de la depressió correlaciona positivament amb la del TOC (Quarantini et al., 2011). Un altre estudi holandès sobre comorbiditat amb depressió i fet amb 121 pacients assignats a 4 condicions de tractament (Teràpia Cognitiva, Teràpia Conductual, Teràpia Cognitiva + Fluvoxamina i Teràpia Conductual + Fluvoxamina), van trobar que la depressió no va ser predictora de la resposta al tractament del TOC en cap de les 4 condicions. En contraposició, els canvis en els símptomes obsessivocompulsius prediuen canvis en depressió. L’estudi és força interessant ja que es va fer un seguiment fins als 5 anys (Anholt et al., 2011).
Un estudi australià (Brakoulias et al., 2011) conclou que el diagnòstic de TOC s’associa més freqüentment amb altres trastorns d'ansietat (TAG, fòbia específica, fòbia social i trastorn de pànic) que amb altres trastorns de l'espectre obsessivocompulsiu (trastorn per tics, tricotilomania, hipocondria i trastorn dismòrfic corporal).
Pel què fa a la relació entre el TOC i el trastorn de personalitat obsessivocompulsiu (TPOC), Pinto, Liebowitz, Foa i Simpson (2011) plantegen que un diagnòstic comòrbid de TPOC, i la major gravetat del mateix, prediuen pitjors resultats a la tècnica d'exposició amb prevenció de resposta que en pacients amb TOC sense TPOC. De la mateixa manera, el grup de Lochner et al. (2011) conclou que el TPOC comòrbid constitueix un indicador de gravetat i no tant un subtipus de TOC.

4.    Acumulació
Mereix especial atenció la literatura entorn a l’acumulació. Diferents articles publicats pel mateix grup de treball (Frost & Hristova, 2011; Steketee & Tolin, 2011; Tolin (2011); Tompkins (2011)) al Journal of Clinical Psychology ofereixen una revisió sobre la perspectiva biopsicosocial, l’avaluació en acumulació, la teràpia cognitivoconductual i el treball amb famílies.
Sembla que més enllà de considerar-la un subtipus de TOC, l’acumulació és un patró més complex que es superposa amb TDAH, trastorns orgànics cerebrals, depressió, ansietat, trastorns de personalitat i impulsivitat. S’observen vulnerabilitats familiars i ambientals, processos i continguts cognitius desadaptatius i patrons de conducta també desadaptatius. En quant a l’avaluació, presenten un resum de qüestionaris i entrevistes, fan suggerències sobre com avaluar i expliquen les dificultats existents en l’avaluació clínica. Pel què fa al tractament psicològic, la TCC s’ha anat modificant per les característiques pròpies de l’acumulació, i en aquests moments inclou educació (en la que s’inclou a familiars), entrevista motivacional, entrenament en habilitats d’organització, presa de decisions i solució de problemes, així com exposició  perllongada tant a no adquirir més objectes com a desfer-se’n i teràpia cognitiva. Compten amb la col·laboració d’un coterapeuta (familiar, amic...). A nivell familiar, descriuen la frustració i desesperança en els casos en els que els pacients rebutgen el tractament, i plantegen treballar amb la família per tal d’aconseguir una reducció del dany.

5.    Tractament
Franklin i Foa (2011) fan una revisió en la que resumeixen diferents aspectes actuals i de rellevància pel coneixement del trastorn, abordant la seva definició i presentació clínica, les teories explicatives i els tractaments psicològics i farmacològics que han demostrat eficàcia fins ara.
Pel què fa a l’eficàcia dels tractaments, Jónsson, Hougaard i Bennedsen (2011b) han comparat el tractament cognitivoconductual individual versus grupal, obtenint com a resultat l’efectivitat de tots dos tipus d’intervenció en seguiments als 6 i 12 mesos, malgrat que no descarten una lleugera superioritat del tractament individual. En un altre estudi, Belloch et al. (2011) també conclouen que tant la intervenció grupal com la individual són efectives en el tractament cognitiu del TOC. Com en l’estudi de Jónsson et al. (2011b), també assenyalen la superioritat del tractament individual, especificant que influiria més en la disminució de la responsabilitat, en la sobreestimació del dany i en la intolerància a la incertesa.
En un estudi preliminar signat per Salkovskis (Oldfield, Salkovskis & Taylor, 2011) es compara l’eficàcia del tractament intensiu del TOC comparat amb l’estàndard en el qual s’intervé un cop per setmana, concloent que ambdós son igual d’efectius. És interessant el suggeriment dels autors respecte a la intervenció intensiva; expliquen que podria ser més motivadora, i que, per tant, seria un format que facilitaria la implicació del pacient.
Respecte a l’ús de tractaments complementaris a la teràpia cognitivoconductual, Moritz, Wittekind, Hauschildt i Timpano (2011) revisen l’autoajuda (biblioteràpia) i la intervenció via internet (via email o skype). Els autors exposen que l’autoajuda contribuiria a disminuir els símptomes i també a canviar la concepció del tractament i de la malaltia, així com que tots dos formats poden ser una bona opció per a pacients que viuen en mitjà rural. Finalment, conclouen que manca més recerca sobre possibles avantatges i inconvenients.
Quant a l’aplicació via internet, Wootton, Titov, Dear, Spence i Kemp (2011) publiquen un estudi sobre l’acceptabilitat de la intervenció cognitivoconductual  pel TOC. Aquesta intervenció és ben considerada i acceptada pels pacients.
En un altre estudi, Tolin, Gretchen i Gilliam (2011) contemplen un abordatge diferent a l’estàndard en EPR, que versa sobre la intervenció per fases del TOC i amb l’objectiu de millorar la relació cost-eficàcia dels tractaments. Aquesta intervenció consisteix en oferir material d’autoajuda (bibliografia) i amb el suport puntual del terapeuta (fase 1). Si aquesta fase falla es passa a la intervenció tradicional d’EPR (fase 2). Conclouen que la intervenció per fases pot reduir el cost i que és efectiva per disminuir simptomatologia; així mateix plantegen la necessitat d’estudis a llarg termini.
Pel què fa a l’adherència al tractament s’han publicat diversos estudis. Mancebo, Eisen, Sibrava, Dyck i Rasmussen (2011) estudien les raons per les quals els pacients no inicien tractament o l’abandonen. Una tercera part dels que se’ls recomana tractament cognitivoconductual no arriben a fer un tractament adient. Els factors que poden estar contribuint són barreres ambientals, infravaloració de la utilitat del tractament, la gravetat de la malaltia i la por a la intervenció.  Simpson et al. (2011) tracten de predir la resposta al tractament mitjançant l’adherència, avaluada per l’escala PEAS (Patient EX/RP Adherence Scale). Conclouen que l’adherència actua com a predictor de resposta al tractament d’EPR i com a variable mediadora d’altres predictors com la gravetat dels símptomes, el subtipus d’acumulació o l’aliança terapèutica. Aderka et al. (2011) obtenen que els pacients que abandonen el tractament al principi correlacionen amb major gravetat de simptomatologia, mentre que els que abandonen quan ja han realitzat almenys 6 sessions responen bé al tractament i que el motiu per abandonar podria estar relacionat amb la discrepància entre expectatives del pacient i terapeuta.

6.    Altres factors
En el darrer any hem trobat alguns autors que s'han interessat per la relació entre la variable “fàstic” i el TOC. En concret, Olatunji, Tart, Ciesielski, McGrath i Smits (2011) comparen la predisposició i la sensibilitat al fàstic en individus amb TOC, TAG i subjectes controls. Van trobar que els subjectes amb TOC presentaven major predisposició al fàstic que els TAG i controls, però que no diferien als TAG en sensibilitat al fàstic. Per altra banda, en un estudi de Thorpe, Barnett, Friend i Nottingham (2011) es corrobora que la sensibilitat al fàstic és un factor que condiciona el temps de rentat. No queda tan clar que el temps de rentat estigui mediatitzat per l’expectativa de perill, tal i com han apuntat molts estudis.
Destaquem també una interessant revisió de Pace, Thwaites i Freeston (2011), que explora el rol de la crítica externa com a factor de vulnerabilitat i de manteniment en el TOC.
Starcevic et al. (2011) reflexionen sobre les diferents funcions que compleixen les compulsions en el TOC més enllà d'alleujar l'ansietat generada per les obsessions.  La majoria de les compulsions compleixen més d'una funció, i com més funcions, major gravetat tindrà el TOC.
Finalment, el grup de Foa suggereix que la categoria anomenada “obsessius purs” seria un concepte erroni, ja que aquestes obsessions solen associar-se amb compulsions mentals i conductes de cerca de seguretat (necessitat de preguntar, explicar o confessar a uns altres) (Williams et al., 2011).


Referències
  • Aderka, I. M., Anholt, G. E., Van Balkom, A., Smith, J. H., Hermesh, H., Hofmann, S. G. & Van Oppen, P. (2011). Differences between early and late drop-outs from treatment for obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 25, 918- 923.
  • Anholt, G. E.,  Aderka, I. M., van Balkom, A., Smit, J. H., Hermesh, H., de Haan, E. & van Oppen, P. (2011). The impact of depression on the treatment of obsessive-compulsive disorder: Results from a 5-year follow-up. Journal of Affective Disorders, 135, 201-207.
  • Belloch, A., Cabedo, E., Carrió, C., Fernández-Álvarez, H., Garcia, F. & Larsson, C. (2011). Group versus individual cognitive treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: Changes in non-OCD symptoms and cognitions at post-treatment and one-year follow-up. Psychiatry Research, 187, 174-79.
  • Brakoulias, V., Starcevic, V., Sammut, P., Berle, D., Milicevic, D., Moses, K. et al. (2011). Obsessive-compulsive spectrum disorders: a comorbidity and family history perspective. Australasian Psychiatry, 19(2), 151-155.
  • Dittrich, W. H., Johansen, T. & Fineberg, N. A. (2011). Cognitive Assessment Instrument of Obsessions and Compulsions (CAIOC-13) – a new 13-item scale for evaluating functional impairment associated with OCD. Psychiatry Research, 187, 283-290.
  • Franklin, M. & Foa E. (2011). Treatment of obsessive compulsive disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 229-243.
  • Frost, R. O. & Hristova, V. (2011). Assessment of Hoarding. Journal of Clinical Psychology: In session, 67(5), 456-466.
  • García-Soriano, G., Belloch, A., Morillo, C. & Clark, D. A. (2011). Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: From normal cognitive intrusions to clinical obsessions. Journal of Anxiety Disorders, 25, 474-482.
  • Haraguchi, T., Shimizu, E., Ogura, H., Fukami, G., Fujisaki, M. & Iyo, M. (2011). Alterations of Responsability Beliefs Through Cognitive-Behavioural Group Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 481-486.
  • Jónsson, H., Hougaard, E. & Bennedsen, B. E. (2011a). Dysfunctional beliefs in group and individual cognitive behavioral therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 25, 483-489.
  • Jónsson, H., Hougaard, E. & Bennedsen, B. E. (2011b). Randomized comparative study of group versus individual cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 387-397.
  • Lewin, A. B., De Nadai, A. S., Park, J., Goodman, W. K., Murphy, T. K. & Storch, E. A. (2011). Refining clinical judgement of treatment outcome in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 185, 394-401.
  • Lochner, C., Serebro, P., Van der Merwe, L., Hemmings, S., Kinnear, C., Seedat, S., et al. (2011). Comorbid obsessive-compulsive personality disorder in obsessive-compulsive disorder (OCD): A marker of severity. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 35, 1087-1092.
  • Mancebo, M. C, Eisen, J. L, Sibrava, N. J, Dyck, I. R. & Rasmussen, S. A. (2011). Patient utilization of Cognitive-Behavioural Therapy for OCD. Behaviour Therapy, 42, 399-412.
  • Moritz, S., Wittekind, C. E., Hauschildt, M. & Timpano, K. R. (2011). Do it yourself? Self-help and online therapy for people with obsessive-compulsive disorder. Current Opinion in Psychiatry, 24, 541-548.
  • Moulding, R., Anglim, J., Nedljkovic, M., Doron, G., Kyrios, M. & Ayalon, A. (2011). The Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ): Examination in Nonclinical Samples and Development of a Short Version. Assessment, 18(3), 357-374.
  • Olatunji, B. O., Tart, C. D., Ciesielski, B. G., McGrath, P. B. & Smits, J. A. J. (2011). Specificity of disgust vulnerability in the distinction and treatment of OCD. Journal of Psychiatric Research, 45, 1236-1242.
  • Oldfield, V. B, Salkovskis, P. & Taylor, T. (2011). Time-intensive cognitive behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder: a case series and matched comparison group. British Journal of Clinical Psychology, 50, 7-18.
  • Pace, S. M., Thwaites, R. & Freeston, M. H. (2011). Exploring the role of external criticism in Obsessive Compulsive Disorder: A narrative review. Clinical Psychology Review, 31, 361-370.
  • Pinto, A., Liebowitz, M. R., Foa, E. B. & Simpson, H. B. (2011). Obsessive compulsive personality disorder as a predictor of exposure and ritual prevention outcome for obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther, 49(8), 453-458.
  • Polman, A., Bouman,T. K., Van Geert, P., De Jong, P. J. & Den Boer, J. A.  (2011). Dysfunctional Beliefs in the Process of Change of Cognitive Treatment in Obsessive Compulsive Checkers. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 256-273.
  • Quarantini, L. C., Rodrigues Torres, A., Sampaio, A. S., Fossaluza, V., de Mathis, M. A., do Rosario, M. C., Fontenelle, L. F., Ferrao, Y. A., Cordioli, A. V., Petribu, K., Hounie, A. G., C.Miguel, E., Shavitt, R. G. & Koenen, K. C. (2011). Comorbid major depression in obsessive-compulsive disorder patients. Comprehensive Psychiatry, 52, 386-393.
  • Simpson, H. B., Maher, M. J., Wang, Y., Bao, Y., Foa, E. & Franklin, M. (2011). Patient adherence predicts outcome from cognitive behavioural therapy in obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(2), 247-252.
  • Starcevic, V., Berle, D., Brakoulias, V., Sammut, P., Moses, K, Milisevic, D. & Hannan, A. (2011). Functions of compulsions in obsessive-compulsive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 45, 449-457.
  • Steketee, G. & Tolin, D. (2011). Cognitive-Behavioral Therapy for Hoarding in the context of Contamination Fears. Journal of Clinical Psychology, 67(5), 485-496.
  • Thorpe, S. J., Barnett, J., Friend, K. & Nottingham, K. (2011). The mediating roles of disgust sensitivity and danger expectancy in relation to hand washing behaviour. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 175-190.
  • Tolin, D. (2011). Understanding and treating hoarding: A biopsychosocial perspective. Journal of Clinical Psychology: In session, 67(5), 517-526.
  • Tolin, D., Gretchen, J. D., Gilliam, C. M. (2011). Stepped care versus standard cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a preliminary study of efficacy and costs. Depression and Anxiety, 28, 314-323.
  • Tompkins, M. A. (2011). Working with families of people who hard: A harm reduction approach. Journal of Clinical Psychology: In session, 67(5), 497-506.
  • Williams, M. T., Farris, S. G., Turkheimer, E., Pinto, A., Ozanick, K., Franklin, M.E. et al. (2011). Myth of the pure obsessional type in obsessive-compulsive disorder. Deppresion and Anxiety, 28, 495-500.
  • Wooton, B.M., Titov, N., Dear, B.F., Spence, J. & Kemp, A. (2011). The acceptability of internet-based treatment anc characteristics of an adult sample with Obsessive Compulsive Disorder: an internet survey. PLoS ONE, 6(6):e20548. doi:10.1371/jorunal.pone0020548.


Comments