2.6. Ansietat per la salut

Xavier Gay Pascual
CSMA Tortosa (Fundació Pere Mata Terres de l’Ebre)

1.    Introducció
Segons el DSM-IV-TR, la hipocondria (HC) es defineix com la “preocupació i por per tenir, o la convicció de patir, una malaltia greu a partir de la interpretació personal de símptomes somàtics”. Presenta un curs crònic i una prevalença estimada entre un 1 i un 5% en població general i entre un 0.8 i un 9.5% en població ambulatòria (Fink, Ørnbøl & Christensen, 2010). Degut a l’elevada prevalença, a l’elevat cost econòmic que suposa pels serveis proveïdors de recursos sanitaris i a la reducció de qualitat de vida (Fink, Ørnbøl & Christensen, 2010) es fa prioritari investigar i entendre l’etiologia i manteniment de la HC i el desenvolupament de tractaments efectius.
En l’edició de l’any passat ja es va comentar la proposta de reclassificació del trastorn d’hipocondria dins de l’espectre dels trastorns d’ansietat, així com els diferents arguments que ho avalaven. Aquests arguments es basaven en el solapament o coincidència entre la HC i els trastorns de l’ansietat en dos nivells: la semblança dels símptomes i les bases cognitives. Aquest any hi afegim un tercer nivell de similitud, que seria les bases neurofisiològiques, on un grup de investigadors (Van den Heuvel et al., 2011) han portat  a terme per primer cop una comparació directa entre el TOC, el trastorn de pànic (representant prototípic dels trastorns de l’ansietat) i un putatiu trastorn de l’espectre obsessiucompulsiu com la HC. Aquests autors han investigat específicament l’alteració, tant en el circuit fronto-estriatal com en l’activació límbica, àmpliament ressenyada en el TOC, a través de ressonància magnètica funcional i els nivells d’oxigen a la sang, mentre es realitzava una tasca executiva de planificació. Conclouen que les disfuncions fronto-estriatals no són específiques del TOC, sinó que serien compartides entre aquests tres trastorns. I que, per tant, això donaria suport a què el TOC és un trastorn de l’espectre del trastorns de l’ansietat i que la HC no està només associada al TOC sinó també a altres trastorn de l’ansietat.
     També en la publicació de l’any passat vam esmentar alguns estudis que es centraven en destacar el caràcter bidimensional del constructe hipocondria, situant en un extrem la fòbia a patir una malaltia i en l’altre la convicció de tenir-la, presentant cadascun dels extrems aspectes ben diferenciats. Seguint amb aquesta idea del constructe bidimensional, altres autors han assenyalat que l’ansietat per la salut podria estar caracteritzada per una manca de preocupació per la pròpia salut en un costat i per una excessiva ansietat cap a la salut en l’altre costat (Ferguson et al., 2009).
En quan a l’etiologia i manteniment de la HC, des del model cognitivoconductual ha estat àmpliament contrastat el paper central que presenten els pensaments irracionals sobre la salut, tal i com es va explicar l’any passat (Salkovskis, 1989). Altres autors han centrat l’atenció en altres elements, com Olatunji, Etzel, Tomarken, Ciesielski i Deacon (2011), que han plantejat que les conductes de seguretat podrien estar associades amb el desenvolupament de l’ansietat per la salut i de les creences irracionals subjacents, a través del mecanisme d’impedir la desconfirmació de dites creences. Proposen que serien aquestes conductes de seguretat associades a la salut, adquirides des d’una edat molt jove, les que posteriorment exacerbarien els símptomes de la HC. Parlen d’un modelatge parental i de conductes de rol de malalt reforçades pels pares. Una important objecció al seu plantejament és que extreuen les conclusions a partir d’una mostra no clínica.

2. Avaluació
En el camp de l’avaluació de la HC mitjançant qüestionaris auto informats volem afegir un tercer instrument als dos ja assenyalats en la publicació del 2011. Es tracta del Health Anxiety Inventory Short Form (SHAI) (Salkovskis, Rimes, Warwick & Clark, 2002) que avalua la HC independentment de l’estat de salut física demostrant posseir molt bones propietats psicomètriques. Té una forma abreujada de 14 ítems (HAI).
Volem destacar l’estudi realitzat per Hadjistavropoulos et al. (2012), els quals han creat i validat una nova escala, Health Cognitions Questionnaire, per avaluar les creences centrals subjacents en l’ansietat per la salut. Mentre el SHAI avalua àmpliament l’ansietat per la salut, el HCQ avalua especialment les cognicions associades a l’ansietat per la salut oferint informació complementària al SHAI i que pot ser molt valuosa per a la teràpia psicològica a l’hora d’aplicar tècniques de reestructuració cognitiva. Els autors assumeixen els resultats en investigacions sobre les cognicions centrals en la hipocondria (Salkovskis & Warwick, 2001) on és hipotetitzat que el grau d’amenaça per a la salut experimentada està en funció de quatre cognicions: (1) probabilitat percebuda de contraure o tenir una malaltia; (2) el grau d’horror percebuda en la malaltia; (3) incapacitat percebuda d’afrontar la malaltia; (4) la deficiència percebuda en els recursos mèdics per tractar la malaltia. El qüestionari autoinformat, de 30 ítems, presenta quatre escales que reflecteixen aquestes quatre creences centrals, mostrant una bona consistència interna. Per últim, assenyalar que per a cada ítem hi ha dues afirmacions, una per a persones amb alguna condició mèdica actual i l’altra per a aquells que n’estan lliures. S’ha establert aquesta distinció ja que s’ha evidenciat que en funció de patir o no alguna condició mèdica es puntua, més o menys, en alguna de les quatre cognicions centrals.

3. Tractament
En primer lloc, i previ a la presentació resumida dels resultats obtinguts en la revisió bibliogràfica del 2011, volem comentar que han estat molt escasses les publicacions realitzades en el camp dels tractaments psicològics de la HC o ansietat per la salut. Tan sols han estat publicats tres articles que presentin resultats sobre l’aplicació de la teràpia cognitivoconductual (TCC) o d’algun dels seus components en població clínica. Per tant, per a aquells que trobin escassa la informació presentada o la vulguin ampliar, es poden adreçar a l’edició de l’any passat on trobaran més resultats.
En l’edició anterior ja van ser comentats alguns estudis sobre l’eficàcia de la TCC en grup on un dels components terapèutics era la tècnica del Mindfulness. Aquest any presentem un article on s’aplica el Mindfulness pel tractament de l’ansietat per la salut, essent el tret diferencial respecte anteriors articles el fet de tenir una major presència en el conjunt del tractament. Williams, McManus, Muse i Williams (2011) estudia la seva eficàcia com a tractament principal emmarcat dins de la TCC. Apliquen un tractament de vuit sessions, a raó de dues hores per sessió, en format grupal. El programa d’intervenció va seguir el protocol de la teràpia cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) per depressió recurrent, resumida a Segal et al. (2002), però sent adaptada al tractament de l’ansietat per la salut segons el model cognitiu de la hipocondria de Warwick i Salkovskis (1990). Els components principals del tractament, a part de l’entrenament en Mindfulness, van ser: fulletons i altres components psicoeducatius, anàlisi dels cicles del manteniment en la HC, especialment centrat en les sensacions corporals, la comprovació, les conductes de reasseguració i les cognicions hipocondríaques. En quant a les conclusions de l’estudi, la majoria dels participants es van beneficiar del tractament tant  pel què fa a l’ansietat per la salut com pel seu funcionament general. És interessant ressaltar que l’expectativa que es podria haver tingut sobre l’aplicació del Mindfulness era la d’una exacerbació de la HC degut a la focalització en les sensacions corporals. Ans al contrari, els autors assenyalen dos mecanismes per explicar aquesta troballa. Primer, perquè els participants informen de la creació d’un “espai” per observar les sensacions físiques per si mateixes, sense lligar-les a processos rumiatius. I en segon lloc, per l’increment de la consciència de la relació entre, i l’impacte de, les sensacions corporals, pensaments i ansietat.  Cal dir que l’article, malgrat haver estat publicat en una revista de notori prestigi, presenta serioses limitacions, com l’absència d’un grup control, l’homogeneïtat i la petitesa de la mostra i, sobretot, l’ús d’un mètode qualitatiu per a l’anàlisi de les dades que dificulta la generalització dels resultats més enllà de la mostra utilitzada.
Pel què fa a les modalitats de tractament de la HC des de la TCC, s’ha publicat el primer article, segons els propis autors (Hedman et al., 2011), que estudia l’eficàcia de la TCC a través de Internet. L’estudi consta d’una mostra de 40 individus pel grup experimental que compleixen criteris de HC segons DSMI-IV i amb 41 individus en el grup control. Tant l’extensa avaluació diagnòstica pretractament, com el tractament, que es basa en 12 sessions setmanals, i les avaluacions posttractament han estat realitzades a través de Internet. Tan sols l’avaluació de la GAF no va ser realitzada via Internet. Els components del tractament inclouen: entrenament en Mindfulness, presentació del model TCC per a la HC, reestructuració cognitiva, exposició interoceptiva, prevenció de resposta i exposició a estímuls desencadenants d’ansietat i de cognicions hipocondríaques. Els resultats mostren que dos terços dels individus en el grup tractament van deixar de complir criteris DSM-IV per a la HC en l’avaluació posttractament. Aquestes millores es van mantenir en el seguiment a sis mesos. En la comparació inter grups, els individus del grup tractament van mostrar una millora superior en totes les mesures realitzades en comparació amb el grup control. Una de les limitacions de l’estudi és que en el seguiment a sis mesos el grup control va desaparèixer ja que, per motius ètics, se li va oferir un tractament equivalent.
Per últim, comentar que, com a factors predictors de la millora en els símptomes hipocondríacs associada a un intervenció cognitivoconductual, Nakao, Shionozaki, Aherm i Barsky (2011) destaquen la condició d’estar casat, la major gravetat dels símptomes hipocondríacs i els majors nivells d’ansietat pretractament. Sembla que altres autors no han trobat l’ansietat com a factor predictor i sí en canvi n’han destacat els símptomes depressius. Aquests autors hipotetitzen que en diferents subtipus de HC, amb presentació més ansiosa, depressiva o somàtica hi podrien romandre diferents mecanismes patofisiològics subjacents. Per exemple, pacients hipocondríacs amb una considerable depressió comòrbida podrien ser més propensos a un elevat grau de convicció de malaltia, mentre que aquells amb major dubte patològic comòrbid i obsessivitat podrien ser més propensos a alts nivells de por per estar malalt.
 
Referències
  • Fink, P., Ørnbøl, E. & Christensen, K. S. (2010). The outcome of health anxiety in primary care. A two-year follow-up study on health care costs and self-rated health. PLoS One, 5, e9873.
  • Hadjistavropoulos, H. D., Janzen, J. E., Kehler, M. D., Leclerc, J. A., Sharpe, D. & Bourgault-Fagnou, M. D. (2012). Core cognitions related to health anxiety in self-reported medical and non-medical samples. Journal of Behavioral Medicine, 35, 167-178.
  • Hedman, E., Andersson, G., Andersson, E., Ljótsson, B., Rück, C., Asmundson, G. J. & Lindefors, N. (2011). Internet-based cognitive-behavioral therapy for severe health anxiety: randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 198, 230-236.
  • Nakao, M., Shinozaki, Y., Ahern, D. K. & Barsky, A. J., (2011). Anxiety as a Predictor of Improvements in Somatic Symptoms and Health Anxiety Associated with Cognitive-Behavioral Intervention in Hypochondriasis. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 151-158.
  • Olatunji, B., Etzel, E., Tomarken, A., Ciesielski, B. & Deacon, B.  (2011). The effects of safety behaviors on health anxiety: An experimental investigation. Behaviour Research and Therapy 49, 719-728.
  • Salkovskis, P. M. (1989). Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive thoughts in obsessional problems. Behaviour Research and Therapy, 27, 677-682.
  • Salkovskis, P. M,  Rimes, K. A., Warwick, H. M. C. & Clark, D. M. (2002). The Health Anxiety Inventory: development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis. Psychological Medicine, 32, 843-853.
  • Van den Heuvel, O. A., Mataix-Cols, D., Zwitser, G., Cath, D. C., Van der Werf, Y. D., Groenewegen, H. J., Van Balkom, A. & Veltman, D. J. (2011). Common limbic and frontal-striatal disturbances in patients with obsessive compulsive disorder, panic disorder and hypochondriasis. Psychological Medicine, 41, 2399-2410.
  • Williams, M. J., McManus, F., Muse, K. & Williams, M. G. (2011). Mindfulness-based cognitive therapy for severe health anxiety (hypochondriasis): An interpretative phenomenological analysis of patients’ experiences. British Journal of Clinical Psychology, 50, 379-397.



Comments