2.5. Trastorn per estrès posttraumàtic

Nadine Riesco (a) i Guillermina Orduna (b)
(a)    Hospital Universitari de Bellvitge
(b)    Hospital del Mar

1.    Nous criteris diagnòstics
La propera aparició, l’any pròxim, del Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals -5 (DSM-5) reflectirà canvis en els criteris diagnòstics que coneixem fins ara dels trastorns mentals. No és que aquest manual sigui la panacea del coneixement dels mateixos, però és clar que els professionals necessiten una classificació dels trastorns que ajudi a la comparació entre mostres i faciliti la recerca, i el DSM és el manual més utilitzat per a aquesta qüestió.
Friedman, Resick, Bryant i Brewin (2011) van realitzar una revisió de la literatura empírica sobre el Trastorn per Estrés Posttraumàtic (TEPT) segons els criteris diagnòstics del DSM.
Després d’analitzar de forma exhaustiva la literatura, qüestionen un per un els criteris actuals i finalment en proposen de nous pel DSM-5.
Els canvis més significatius són els següents:
- El criteri A1: sobre l’experiència traumàtica, es manté però exclou l’exposició a esdeveniments traumàtics a través de mitjans electrònics, televisió, videojocs, etc. com a desencadenant del trastorn.
- El criteri A2: sentiment intens de por, desesperança o terror, s’elimina perquè no es considera útil per detectar les persones que pateixen TEPT.
- El model dels tres clusters estructurals del TEPT és reemplaçat per quatre: (B) reexperimentació, (C) evitació, (D) distorsions cognitives i humor alterat (que inclou l’embotament, criteri separat de l’evitació en la nova versió) i (E) activació. A més a més, afegeix la imprudència i les conductes autodestructives com a símptomes d’activació.
- Pel què fa al temps d’aparició de la simptomatologia, es canvia “d’inici demorat” per “expressió demorada” i s’elimina la distinció entre agut i crònic.
Els 17 símptomes del DSM-IV-TR es converteixen en 20 a la nova versió: la culpabilitat respecte al trauma, els estats d’humor negatius, les actituds imprudents i/o autodestructives són novetats de l’última versió.
Tanmateix, el més interessant de l’article són les reflexions realitzades pels autors sobre un trastorn que segueix mostrant grans dificultats a l’hora de definir-lo per la varietat de mostres, les diferències culturals, les conseqüències individuals, els factors socials, tan previs com posteriors al desenvolupament del TEPT, i la dificultat per aconseguir una remissió total en molts dels pacients.
Les repercussions que té la proposta fan que aquest estudi sigui dels més rellevants de l’any.

2.    Intervenció psicològica
La teràpia cognitivoconductual (TCC) continua sent el tractament de primera elecció pel TEPT, en població adulta, infantil i en víctimes de diferents experiències traumàtiques (Nilamadhab, 2011; Watson, Brymer & Bonanno, 2011; McLean & Foa, 2011). També, es qüestiona la limitada utilitat de la intervenció psicològica durant el primer mes després de l’esdeveniment traumàtic (Watson, Brymer & Bonanno, 2011).
L’exposició, fins i tot en imaginació, utilitzada amb èxit en pacients cardiovasculars amb TEPT, i la Reestructuració Cognitiva semblen els components més importants en el tractament d’aquest trastorn (Goga & Solomon, 2011; Shemesh et al., 2011; Ougrin, 2011). Aquests resultats ja havien estat confirmats en una revisió sistemàtica de 23 estudis en la que la TCC va mostrar millors resultats que la Desensibilització i Reprocessament a través del Moviment Ocular (EMDR), les teràpies de suport i/o les llistes d’espera (Mendes, Mello, Ventura, Passarela & Mari, 2008). Tanmateix, en un estudi controlat amb 35 veterans del Vietnam, es va observar que els multicomponents de la TCC van facilitar el funcionament social, en relació al compromís i funcionament interpersonal, en major mesura que només amb exposició (Beidel, Frueh, Uhde, Wong & Mentrikoski, 2011).
Malgrat tot, en la revisió que realitza Nilamadhab (2011) sobre el tema, s’observa que la manca de resposta amb la teràpia cognitivoconductual pel TEPT pot assolir fins al 50% a causa, possiblement, de diversos factors com la comorbiditat i la població objecte d’estudi.
No és sorprenent, per tant, que malgrat la clara recomanació de la TCC, es continuïn duent a terme estudis sobre altres tractaments psicològics.
En aquest sentit, és important mencionar el primer estudi controlat en el qual es compara l’eficàcia de EMDR respecte a les Tècniques d’Alliberament Emocional (EFT) en una mostra de 46 pacients seleccionats de la llista d’espera del Servei Nacional de Salut d’Escòcia. La EMDR va resultar ser més eficaç que les EFT. A més, els pacients que la van rebre van obtenir canvis clínics significatius (Karatzias et al., 2011).
La Teràpia Interpersonal, la Realitat Virtual, el Mindfulness, la Teràpia de suport, i fins i tot, el ioga i l’acupuntura són alguns dels tractaments emprats per al tractament del TEPT; no obstant això, els estudis sobre aquestes teràpies presenten, en general, limitacions metodològiques (Goodson et al., 2011; Cabral, Meyer & Ames, 2011; Hollifield, 2011; Rafaeli & Markowitz, 2011; Rizzo et al., 2011).

3.    Tractament farmacològic
El tractament farmacològic del TEPT és considerat com una estratègia complementària a la psicoteràpia (Cohen, Mannarino & Iyengar, 2011). En els darrers anys, els fàrmacs inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS) han mostrat la seva eficàcia en la millora de la qualitat de vida dels pacients. La sertralina i la paroxetina han estat els dos fàrmacs més utilitzats; no obstant això, la resta de ISRSs semblen obtenir els mateixos beneficis. En els casos de TEPT crònic, afegir risperidona als antidepressius no sembla reduir els símptomes resistents (Krystal et al., 2011; Goga & Solomon, 2011; Nilamadhab, 2011).

4.    Diferències culturals
En societats diferents a l’europea i a la nordamericana, la somatització i la dissociació, excloses del DSM-IV-TR, són dos símptomes freqüents del TEPT. El concepte d’“embotament afectiu” no sembla tenir una traducció clara en alguns indrets de l’Àfrica. No obstant això, el trastorn ha estat observat a tot arreu sense diferències significatives de prevalença (Friedman, Resick, Bryant & Brewin, 2011; Song et al., 2011; Bras et al.,2011). Les minories ètniques a l’Occident mereixen menció a part. Roberts, Gilman, Breslau, Breslau i Koenen, (2011) van realitzar una interessant investigació sobre les diferències racials en l’exposició a esdeveniments traumàtics, desenvolupament de TEPT i recerca de tractament als Estats Units. Es tracta d’un estudi retrospectiu  en el qual es va entrevistar a 34.653 persones. Els resultats van mostrar que la prevalença de TEPT, al llarg de la vida, havia estat més alta en la població negra que en blancs i hispans, i la més baixa en asiàtics. La població blanca estava exposada a més varietat d’esdeveniments traumàtics; la negra i la hispana, sobretot al maltractament infantil i a la violència domèstica; i l’asiàtica a esdeveniments relacionats amb guerres.
A més a més, es va observar que les minories ètniques dels Estats Units afectades de TEPT, generalment, no reben tractament. Els autors suggereixen que l’explicació pot ser deguda a: l’estigmatització de la malaltia mental, la pèrdua de confiança en els professionals de la salut, els prejudicis socials i el difícil accés al sistema sanitari per qüestions econòmiques. Raons, totes, que condueixen a la reflexió sobre la influència dels aspectes socials.
Pel què fa al tractament psicològic en mostres no occidentals, és molt interessant un estudi controlat (Bryant et al., 2011), realitzat a Tailàndia, sobre l’eficàcia de TCC en comparació amb el tractament habitual autòcton (TAU), semblant a la teràpia de suport, en víctimes de terrorisme amb TEPT. Els pacients que van rebre TCC van mostrar una reducció significativa dels símptomes del trastorn, depressió, ansietat i van aconseguir millorar el nivell de funcionament en general, tant al finalitzar el tractament com en els seguiments posteriors, en comparació amb aquells que van rebre TAU. A més, els autors, van adaptar la teràpia a la situació d’amenaça terrorista permanent. Malgrat la reduïda mida de la mostra (n=28) l’estudi és força interessant.

El més rellevant
L’article (Friedman et al., 2011) sobre els nous criteris diagnòstics del DSM-5  pel TEPT per la repercussió final i les reflexions sobre el trastorn.
També, l’article de Watson, Brymer i Bonanno (2011) per la profunda revisió que fan del tema a partir de l’atemptat terrorista de l’onze de setembre. Analitzen els avenços realitzats en diferents àrees, fins i tot,  el desenvolupament de programes d’avaluació i millora dels instruments psicomètrics; la necessitat d’aclarir els factors de risc i de resiliència; el desenvolupament i implementació de tractaments basats en l’evidència per a adults, nens i famílies; l’adaptació de les intervencions per a grups minoritaris; i la millora d’estratègies per accedir al sistema de salut.



Referències
  • Beidel, D. C., Frueh, B. C., Uhde, T. W., Wong, N. & Mentrikoski, J. M. (2011). Multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 25(2), 224–231.
  • Braš, M., Milunović, V., Boban, M., Brajković, L., Benković, V., Đorđević, V. & Polašek, O. (2011). Quality of life in Croatian Homeland war (1991-1995) veterans who suffer from post-traumatic stress disorder and chronic pain. Health and Quality of Life Outcomes, 9, 56.
  • Bryant, R., Ekasawin, S., Chakrabhand, S., Suwanmitri, S., Duangchun, O. & Chantaluckwong, T. (2011). A randomized controlled effectiveness trial of cognitive behavior therapy for post-traumatic stress disorder in terrorist-affected people in Thailand. World Psychiatry, 10(3), 205–209.
  • Cabral, P., Meyer, H. B. & Ames, D. (2011). Effectiveness of yoga therapy as a complementary treatment for major psychiatric disorders: a meta-analysis. The Primary Care Companion to CNS Disorders, 13(4).
  • Cohen, J. A., Mannarino, A. P. & Iyengar, S. (2011). Community treatment of posttraumatic stress disorder for children exposed to intimate partner violence: A randomized controlled trial. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 165(1),16–21.
  • Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., Brewin, C. E. (2011). Considering PTSD for DSM-5. Depression and Anxiety, 28, 750-769.
  • Goga, J. K. & Solomon, A. O. (2011). Trauma in the new era: pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. The Tablet, 12, 2-11.
  • Goodson, J., Helstrom, A., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J. & Powers, M. B. (2011). Treatment of posttraumatic stress disorder in U.S. combat veterans: a meta-analytic review. Psychological Reports, 109(2), 573-599.
  • Hollifield, M. (2011). Acupuncture for posttraumatic stress disorder: conceptual, clinical, and biological data support further research. CNS Neuroscience & Therapeutics, 17(6), 769-779.
  • Karatzias, T., Power, K., Brown, K., McGoldrick, T., Begum, M., Young, J.,  Loughran, P., Chouliara, Z. & Adams, S. (2011). A Controlled Comparison of the Effectiveness and Efficiency of Two Psychological Therapies for Posttraumatic Stress Disorder Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs. Emotional Freedom Techniques. The Journal of Nervous and Mental Disease, 199(6), 372-378.
  • Krystal, J. H., Rosenheck, R. A., Cramer, J. A., Vessicchio, J. C., Jones, K. M., Vertrees, J. E., Horney, R. A., Huang, G. D. & Stock, C. (2011). Adjunctive risperidone treatment for antidepressant-resistant symptoms of chronic military service-related PTSD: a randomized trial. JAMA, 306(5), 493-502.
  • McLean, C. P. & Foa, E. B. (2011). Prolonged exposure therapy for post-traumatic stress disorder: a review of evidence and dissemination.  Expert Review of Neurotherapeutics, 11(8), 1151–1163.
  • Mendes, D. D., Mello, M. F., Ventura, P., Passarela, C. de M. & Mari, J. de J. (2008). A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. International of Journal of Psychiatry in Medicine, 38(3), 241–259.
  • Nilamadhab, K. (2011). Cognitive behavioral therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: a review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 7, 167–181.
  • Ougrin, D.(2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11, 200.
  • Rafaeli, A. K. & Markowitz, J. C. (2011). Interpersonal psychotherapy (IPT) for PTSD: a case study. American Journal of Psychotherapy, 65(3), 205-223.
  • Rizzo, A., Parsons, T., Lange, B., Kenny, P., Buckwalter, J., Rothbaum, B., Difede, J., Frazier, J., Newman, B., Williams, J., Reger, G. (2011). Virtual Reality Goes to War: A Brief Review of the Future of Military Behavioral Healthcare. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 18, 176–187.
  • Roberts, A. L., Gilman, S. E., Breslau, J., Breslau, N. & Koenen, K. C. (2011). Race/ethnic differences in exposure to traumatic events, development of post-traumatic stress disorder, and treatment-seeking for post-traumatic stress disorder in the United States. Psychological Medicine, 41(1), 71-83.
  • Shemesh, E., Annunziato, R. A., Weatherley, B. D., Cotter, G., Feaganes, J. R., Santra, M., Yehuda, R. & Rubinstein, D. (2011). A randomized controlled trial of the safety and promise of cognitive-behavioral therapy using imaginal exposure in patients with posttraumatic stress disorder resulting from cardiovascular illness. Journal of Clinical Psychiatry, 72(2), 168–174.
  • Song,. B., Yoo, S., Kang, H., Byeon, S., Shin, S., Hwang, E. J. & Lee, S. (2011). Post-Traumatic Stress Disorder, Depression, and Heart-Rate Variability among North Korean Defectors. Psychiatry Investigation, 8(4), 297–304.
  • Watson, P. J., Brymer, M. J. & Bonanno, G. A. (2011). Postdisaster Psychological Intervention Since 9/11. American Psychologist Association, 66(6), 482-494.


Comments