2.3. Fòbia social

Joan Taberner Viera
Departament de Psiquiatria i Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona.

Seguint la inèrcia dels darrers anys, el 2011 ha estat un any especialment prolífic quant a nombre de publicacions sobre Fòbia Social (FS), però no tant quant a avenços es refereix, en especial pel que fa als estudis de tractament psicològic. Ens centrarem, doncs, en aquells estudis que a criteri de l’autor han estat més rellevants en recerca bàsica, neurobiologia, tractament i avaluació.

1.    Recerca bàsica
Els dos models psicològics de la FS amb més suport empíric suggereixen que l’atenció als estímuls ansiògens té un paper important en el manteniment dels trastorns d’ansietat (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Existeixen nombrosos interrogants quant als mecanismes de canvi subjacents a l’entrenament atencional: els beneficis terapèutics de l’entrenament són deguts a què el subjecte no centra la seva atenció en els estímuls amenaçants, o com a conseqüència de dirigir l’atenció a altres estímuls? Heeren, Lievens, i Philipot (2011) conclouen que el component que redueix l’ansietat és el fet de no prestar atenció a l’estímul amenaçant, i que el prestar o no atenció a un altre estímul seria irrellevant. La implicació que això suposa és que l’entrenament atencional per a la FS ha de tenir com a objectiu el no prestar atenció a l’estímul amenaçant, i no el prestar atenció a altres estímuls.
Deixem doncs de dirigir “l’atenció” sobre l’atenció, per parlar del paper que tenen les impressions o imatges negatives sobre un mateix en la FS. Clark i Wells (1995) van concloure que la imatge negativa sobre un mateix és un dels factors de manteniment de la FS. Més recentment, un treball de Makkar i Grisham (2011) amb una mostra de pacients amb FS i un grup control, que té com a objectiu estudiar els efectes de les imatges negatives sobre un mateix en la cognició i l’emoció, durant i després de l’exposició a una situació social, conclou que independentment del nivell d’ansietat i depressió previs, els participants que tenien més imatges negatives sobre ells mateixos tenien: una major ansietat física, una major autoconsciència, més pensaments automàtics negatius, i un pitjor rendiment. Aquests resultats indiquen que les impressions o imatges negatives sobre un mateix són factors predisponents i de manteniment de la FS, i que fins i tot generen ansietat social en individus que no presenten FS.

2.    Neurobiologia
Continua l'estudi de la reactivitat de l'amígdala, així com el paper d'altres estructures cerebrals, en els processos ansiosos. Malgrat que l’amígdala té un paper central en la percepció i processament dels senyals d’amenaça, poc se sap del seu funcionament en persones que pateixen FS. En aquest sentit, un treball recent conclou que els pacients amb FS tenen una hiperactivació de l’amígdala, una disfunció en la capacitat d’inhibició de l’amígdala frontal que suggereix una influència en la modulació del còrtex cingulat posterior i anterior en la percepció i en el processament de la por durant l’exposició a situacions socials, i que seria el còrtex prefrontal el que modularia l’autoreferencialitat pròpia de les persones que pateixen FS (Hahn et al., 2011). En referència a aquesta autoreferencialitat, en un estudi amb Ressonància Magnètica Funcional (RMF) en el que es presenten instruccions en primera persona (ex: sóc estrany) i en segona persona (ex: ets estrany) a un grup de pacients amb FS i un grup control, es conclou que serien les opinions sobre un mateix les que activarien més el còrtex prefrontal, i no tant el què pensem que pensen els altres de nosaltres (Blair et al., 2011a).
Malgrat que la presència de FS en l’adolescència és una variable predictora de la presència de FS en l’edat adulta, cap estudi havia comparat directament les semblances i les diferències, quant a correlats neurals es refereix, entre adults i adolescents. En un estudi longitudinal amb RMF en el que es comparen les respostes neurals a expressions facials entre joves i adults amb FS, es conclou que els correlats neurals que s’observen en FS adults són els mateixos que els trobats en els joves, i que durant el pas dels anys no apareixen modificacions en aquests correlats neurals si no es segueix cap tipus de tractament (Blair et al., 2011b).

3.    Tractament
Hi ha nombroses evidències que suggereixen l’eficàcia a curt termini de la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) per a un ampli nombre de trastorns mentals, entre aquests la FS. No obstant, hi ha pocs treballs que tinguin com a objectiu estudiar l’eficàcia de la TCC a llarg termini. En aquest sentit, un estudi longitudinal prospectiu de Mörtberg, Clark i Bejerot (2011) conclou que els pacients es mostren asimptomàtics en el seguiment als cinc anys, tant aquells que han seguit TCC en format individual, com aquells que l’han seguit en format grupal.
Seguim parlant d’estudis d’eficàcia. Sabem que la TCC és eficaç per al tractament de la FS, però hi ha molt pocs treballs que estudiïn l’eficàcia dels components de la TCC: cal treballar amb la conducta i/o amb la cognició? Una revisió en forma de metanàlisi de Ougrin (2011) que compara l’eficàcia dels diversos components de la TCC per a un ampli ventall de trastorns d’ansietat, conclou que malgrat en el Trastorn de Pànic, el Trastorn per Estrès Posttraumàtic, i el Trastorn Obsessivocompulsiu no hi ha diferències entre el grau d’eficàcia de les intervencions cognitives i les conductuals, en el cas de FS hi ha nombroses evidències que suggereixen una major eficàcia de les intervencions cognitives versus les intervencions conductuals.
Una de les intervencions cognitives en el tractament de la FS seria l’entrenament atencional. En aquest sentit, malgrat aquest s’ha mostrat efectiu en el tractament de la FS en adults, no s’ha sabut res sobre la seva eficàcia amb nens fins que un estudi recent de Cowart i Ollendick (2011) conclou que l’entrenament atencional també és eficaç en el tractament de la FS en nens.
Quant a estudis que comparen la TCC amb d’altres orientacions psicològiques, un treball que compara l’eficàcia de la TCC versus Psicoteràpia Interpersonal (PI) conclou que la TCC és més eficaç en reduir els símptomes de la FS, tant a curt termini com durant en el seguiment, que la PI (Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger & Clark, 2011).
En referència a l’eficàcia de “la tercera onada de teràpies cognitivoconductuals” en el tractament de la FS, Cassin i Rector (2011) van examinar la utilitat d’aplicar estratègies metacognitives per reduir el distress associat als pensaments postmortem característics de la FS, i van assignar aleatòriament 57 subjectes amb FS generalitzada a tres grups: distracció, mindfulness i no entrenament (grup control). Els resultats suggereixen que el mindfulness redueix significativament el distress associat als pensaments postmortem en comparació amb el no rebre entrenament. Per contra, la distracció no redueix l’estrès i és comparable amb el no rebre tractament. Els resultats d’aquesta investigació suggereixen que l’entrenament en  mindfulness és útil per al tractament de la FS generalitzada, i proporciona més evidència a favor de la seva utilitat en el tractament de la FS.
La TCC és una teràpia eficaç per a la FS; no obstant, per les seves característiques, no tothom hi té accés si es vol aplicar d’acord amb les guies clíniques. De la mateixa manera que per a gran part dels trastorns psicopatològics, en la intervenció de la FS també continua augmentant l’interès per l'aplicació de les noves tecnologies. Centrant-nos en la TCC per internet en la FS, la seva disseminació incrementaria la disponibilitat a programes terapèutics per a la FS a un major nombre de persones afectades per la malaltia. Malgrat els estudis de laboratori, hi ha molt poques dades en referència a la seva eficàcia a nivell ambulatori. En aquest sentit, un treball conclou que l’aplicació de TCC per internet en l’àmbit ambulatori és igual d’efectiva per al tractament de la FS que l’aplicació de la TCC tradicional; en conseqüència, la seva disseminació faria que se’n poguessin beneficiar més persones (Hedman et al., 2011). Un aspecte que fins a l’actualitat havia rebut poc interès, era el conèixer amb exactitud el rol i la necessitat de la guia d’un terapeuta en aquests tipus de format. En aquest sentit, un treball de Berger, Caspar, Richardson, Kneubühler, Sutter i Andersson (2011) conclou que no hi ha diferències en quant a rebre molt o poc suport per part del terapeuta.

4.    Avaluació
L’escala d’autopresentacions negatives (NSPS) és un nou qüestionari que valora quines serien les característiques d’un mateix que els pacients creuen que són deficients i criticades per els altres quan s’exposen a situacions socials. Moscovitch i Huyder (2011) examinen l’estructura factorial i les propietats psicomètriques del NSPS en dues grans mostres d’estudiants nordamericans i troben una estructura factorial de tres factors: competència social, aparença física i signes d’ansietat. El NSPS es mostra com un instrument amb una bona consistència interna i fiabilitat test-retest, una forta validesa convergent i una adequada validesa discriminant.
L’escala d’interacció d’ansietat social (SIAS) i l’escala de Fòbia Social (SPS) són dues de les mesures més utilitzades en l’avaluació d’ansietat social. Malgrat la seva popularitat, no està clar si és necessari aplicar ambdues escales. Per aquest propòsit, Heidenreich, Schermelleh-Engel, Schramm, Hofmann i Stangier (2011) van examinar l’estructura factorial d’ambdues mesures per determinar la validesa factorial de cada escala, i van concloure que la SIAS i la SPS mesuren aspectes similars de la FS però no idèntics i que, per tant, es recomana seguir administrant ambdues escales.

Article destacat
Un article, en forma de revisió, citat anteriorment en aquest mateix capítol:
  • Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11, 200.

Referències
  • Berger, T., Caspar, F., Richardson, R., Kneubühler, B., Sutter, D. & Andersson, G. (2011). Internet-based treatment of social phobia: a randomized controlled trial comparing unguided with two types of guided self-help. Behaviour Research and Therapy, 49, 158-169.
  • Blair, K. S., Geraci, M., Korelitz, K., Otero, M., Towbin, K., Ernst, M. et al. (2011a). The pathology of social phobia is independent of developmental changes in face processing. American Journal of Psychiatry, 168, 1202-1209.
  • Blair, K. S., Geraci, M., Otero, M., Majestic, C., Odenheimer, S., Jacobs, M. et al. (2011b). Atypical modulation of medial prefrontal cortex to self-referential comments in generalized social phobia. Psychiatry Research, 193, 38-45.
  • Cassin, S. E. & Rector, N. A. (2011). Mindfulness and the attenuation of post-event processing in social phobia: an experimental investigation. Cognitive Behaviour Therapy, 40, 267-278.
  • Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope & F. R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69-93). New york: Guilford Press.
  • Cowart, M. J. & Ollendick, T. H. (2011). Attention training in socially anxious children: a multiple baseline design analysis. Journal of Anxiety Disorders, 25, 972-977.
  • Hahn, A., Stein, P., Windischberger, C., Weissenbacher, A., Spindelegger, C., Moser, E. et al. (2011).  Reduced resting-state functional connectivity between amygdala and orbitofrontal cortex in social anxiety disorder. Neuroimage, 56, 881-889.
  • Hedman, E., Andersson, G., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C., Mörtberg, E. & Lindefors, N. (2011). Internet-based cognitive behavior therapy vs. cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled non-inferiority trial. PLoS One, 6(3), e18001.
  • Heeren, A., Lievens, L. & Philipot, P. (2011). How does attention training work in social phobia: disengagement from threat or re-engagement to non-threat?. Journal of Anxiety Disorders, 25, 1108-1115.
  • Heidenreich, T., Schermelleh-Engel, K., Schramm, E., Hofmann, S. G. & Stangier, U. (2011). The factor structure of the Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia Scale. Journal of Anxiety Disorders, 25, 579-583.
  • Makkar,  S. R. & Grisham, J. R. (2011). Social anxiety and the effects of negative self-imagery on emotion, cognition, and post-event processing. Behaviour Research and Therapy, 49, 654-664.
  • Mörtberg, E., Clark, D. M. & Bejerot, S. (2011). Intensive group cognitive therapy and individual cognitive therapy for social phobia: sustained improvement at 5-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 25, 994-1000.
  • Moscovitch, D. A. & Huyder, V. (2011). The negative self-portrayal scale: development, validation, and application to social anxiety. Behavior Therapy, 42, 183-196.
  • Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11, 200.
  • Rapee, R. M. & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioural model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.
  • Stangier, U., Schramm, E., Heidenreich, T., Berger, M. & Clark, D. M. (2011). Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Archives of General Psychiatry, 68, 692-700.
 

Comments