17.7. Diferències de gènere en salut mental

Anna Torres, Lluïsa Garcia-Esteve, Maria Luisa Imaz, Carla Hernández, Estel Gelabert, Alba Roca, Gloria Adam i Susanna Díez

Unitat de Psiquiatria Perinatal i Recerca de Gènere, Institut Clínic Neurociències, Hospital Clínic Universitari de Barcelona


17.7.1. Introducció
L’àrea de les diferències de gènere en la recerca bio-psico-social es troba en ple auge, i això es tradueix en un gran nombre de publicacions anuals respecte a aquesta temàtica, que ha augmentat tant en quantitat com en qualitat. En aquesta ocasió, la recerca sistemàtica de publicacions aparegudes l’any 2009 sobre les diferències de gènere en salut mental en les bases de dades Medline i PsycInfo ha permès localitzar prop de 400 referències. En aquest capítol comentarem les que hem cregut més innovadores, les de major qualitat científica o les de major impacte.
En primer lloc, s’ha publicat una revisió sobre les diferències de gènere en la recerca en psiconeuroimmunologia (Darnall i Suarez, 2009). L’article revisa les troballes en diferències de gènere en estructures cerebrals, hormones sexuals, rols de gènere, eix hipotalàmic-hipofisari-adrenal, genètica, i resposta immunològica, posant l’èmfasi en la importància de considerar el sexe i el gènere en els estudis en psiconeuroimmunologia (Darnall i Suarez, 2009). Una altra revisió té com a objectiu les diferències de gènere en la reactivitat a l’estrès considerant tant el sexe (diferències biològiques) com el gènere (socialització) (Dedovic, Wadiwalla, Engert i Pruessner, 2009). Els autors arriben a la “provocadora” conclusió de que són la socialització precoç de gènere i l’aprenentatge social els factors essencials que determinen les diferències de gènere en la reactivitat a l’estrés (Dedovic, Wadiwalla, Engert i  Pruessner, 2009).
En segon lloc comentarem una recent publicació apareguda a l’Archives of General Psychiatry sobre l’associació entre el gènere i els trastorns mentals  (Seedat et al., 2009). Es tracta d’una macroenquesta realitzada per la OMS en 5 països en desenvolupament (Colòmbia, Líban, Mèxic, Sud-àfrica, Ucraïna) i 10 països desenvolupats (Bèlgica, França, Alemanya, Israel, Italia, Japó, Holanda, Nova Zelanda, Espanya, i Estats Units). En tots els casos s’administrà a una mostra representativa d’individus majors d’edat de cada país l’entrevista CIDI per establir la prevalença-vida de 18 trastorns mentals agrupats en afectius, d’ansietat, externalitzants i d’abús de substàncies. L’objectiu de l’estudi era estudiar la variació en les diferències de gènere en la prevalença dels trastorns mentals en funció de la reducció en les diferències en els rols de gènere. Per estudiar aquestes diferències establiren una mesura de rol de gènere femení tradicional a partir d’indicadors socials, educatius i de control de la natalitat. Varen comparar les prevalences en quatre cohorts d’edat. Els resultats mostren una major prevalença de trastorn afectius i d’ansietat en dones, i de trastorns externalitzants i d’abús de substàncies en homes en totes les cohorts i tots els països, amb independència de les diferències en el rol de gènere femení tradicional (Seedat et al., 2009).  Sí que varen trobar però més similituds entre homes i dones en les prevalences de depressió major i de trastorns per ús de substàncies en les cohorts més joves en comparació amb les de major edat (Seedat et al., 2009).

17.7.2. Diferències de gènere en neurodesenvolupament
En la línia dels estudis revisats en anys anteriors sobre la teoria de Baron-Cohen de l’”Extreme Male Brain”, s’ha trobat en una mostra de nens un patró anàleg en empatia i sistematització al patró trobat en adults (Auyeung et al., 2009). S’han publicat estudis que associen la teoria de l’”Extreme Male Brain” amb aspectes associats a la teoria de la ment, la empatia, i les habilitats socio-emocionals i de comunicació social (mímica facial, direcció de la mirada). Les dones amb puntuacions baixes en el qüestionari de Quocient d’Espectre Autista (ASQ) presenten una major mímica facial espontània, en comparació amb els homes i les dones amb puntuacions altes en el ASQ (Hermans, van, Wingen, Bos, Putman i van, Honk, 2009). Els resultats suggereixen que el grau en què els individus presenten mímica facial espontània varia en funció tant del gènere com dels trets autistes (Hermans, van, Wingen, Bos, Putman i van, Honk, 2009). El sistema de neurones mirall es considera una estructura bàsica per a la cognició social, la imitació social i l’empatia, essent el ritme mu electroencefalogràfic un indicador fiable d’aquest sistema. Un estudi recent demostra que el ritme mu pot reflectir ressonància sensoriomotora durant la percepció de dolor en els altres (Cheng,  Yang, Lin, Lee i Decety,  2008).  En un estudi posterior, les dones presentaven major supressió del ritme mu que els homes; a més, en les dones la supressió del ritme mu associada a l’empatia pel dolor correlacionava amb les puntuacions en la subescala de distrès personal en la interpersonal reactivity index (Yang, Decety, Lee, Chen, i Cheng, 2009). S’ha demostrat que els individus sans tendim a jutjar pitjor la direcció de la mirada si aquesta es presenta en imatges dels ulls en negatiu (Ashwin, Ricciardelli  i Baron-Cohen, 2009). Els individus amb trastorn de l’espectre autista són pitjors jutjant la direcció de la mirada, i mostren menor decrement del rendiment quan l’estímul de l’ull canvia a imatge en negatiu (Ashwin, Ricciardelli, i Baron-Cohen, 2009). Les dones realitzen millor la tasca de detecció de direcció de la mirada que els homes (Ashwin, Ricciardelli, i Baron-Cohen, 2009).
Pel que fa al TDAH, els homes adults mostren una activitat reduïda de les regions dretes frontal, temporal i subcortical, i esquerres occipital i cerebelar en comparació amb homes sans durant una tasca de memòria operativa; en canvi, les dones amb TDAH no mostren diferències en l’activació cerebral respecte controls sanes (Valera et al., 2010). Existeixen correlacions negatives entre l’activació associada a memòria de treball i nombre de símptomes hiperactius en homes, i nombre de símptomes d’inatenció en dones (Valera et al., 2010).

17.7.3. Diferències de gènere en trastorns psicòtics
S’han estudiat les diferències de gènere en 661 pacients amb Primer Episodi Psicòtic atesos al programa australià EPPIC (Cotton et al., 2009). Abans de l’inici del primer episodi, les dones presentaven major història de temptatives autolítiques i de depressió, en canvi, els homes presentaven major ús de substàncies, tant prèviament, com durant el tractament (Cotton et al., 2009). Els homes presentaven major gravetat psicopatològica i un menor nivell de funcionament, així com menor adherència al tractament i major nombre d’hospitalitzacions (Cotton et al., 2009). En una publicació s’ha estudiat la relació entre l’activitat del còrtex prefrontal i la progressió de la malaltia en l’esquizofrènia, durant l’execució d’una tasca de memòria de treball  (Elsabagh, Premkumar, Anilkumar, i Kumari, 2009). La durada de la malaltia correlacionava amb una reducció en l’activitat del còrtex prefrontal dorsolateral en homes i de l’activitat cerebelar en dones (Elsabagh, Premkumar, Anilkumar, i Kumari, 2009). Les dones tendeixen a presentar un millor rendiment que els homes en la memòria de localització d’objectes, no obstant aquestes diferències no estan presents en una mostra d’homes i dones amb esquizofrènia (Shipman, Baker, Pearlson, i Astur,  2009).
S’ha trobat una associació positiva entre l’experiència d’abusos físics o sexuals en la infantesa i psicosi en les dones, de tal forma que les dones amb primer episodi psicòtic presentaven dues vegades més risc d’haver estat exposades a abusos en la infància que les controls, amb independència d’altres factors de confusió, com història parental de trastorn mental (Fisher et al., 2009).

17.7.4. Diferències de gènere en trastorns afectius
Un estudi realitzat amb una mostra d’adults suecs ha replicat el model evolutiu multifactorial etiològic de la Depressió Major (DM) en les dones de Kendler (Kendler, Gardner i Prescott, 2002). El model es composa de cinc passos amb diferents factors de risc, que van des de la infància fins l’últim any abans de l’episodi. En la mostra sueca es va posar de manifest l’existència de dues vies de desenvolupament de DM en les dones: una de internalitzant (que incorpora com a factors l’ambient familiar desestructurat, neuroticisme, baixa autoestima, ansietat d’inici precoç i història personal de depressió), i una d’adversitat psicosocial (que incorpora com a factors l’ambient familiar desestructurat, trauma en l’adolescència, història personal de divorci i de depressió, problemes amb la parella i esdeveniments estressants en l’últim any) (Sjoholm, Lavebratt i Forsell, 2009).
Els homes i les dones utilitzen estratègies d’afrontament diferents davant les situacions estressants, amb diferent repercussió sobre els símptomes depressius (Howerton i Van Gundy, 2009). Concretament, les dones utilitzen en major mesura estratègies focalitzades en l’emoció, com l’expressió emocional. Aquestes estratègies són útils per la reducció de símptomes depressius en les dones, però no en els homes (Howerton i Van Gundy, 2009).
Pel que fa a la resposta al tractament farmacològic, les dones deprimides presenten millor resposta al citalopram que els homes (Young et al., 2009). Les dones amb el genotip SS del gen 5-HTTLPR presenten una menor resposta al tractament antidepressiu (Gressier et al., 2009).
Quant al trastorn bipolar, en un estudi finlandès es va trobar que no existien diferències de gènere remarcables en característiques clíniques de la malaltia, però les dones presentaven major comorbiditat amb trastorns de la conducta alimentària i menor abús de substàncies amb un major risc de recurrència que els homes (Suominen et al., 2009). Les dones amb mania psicòtica tenen més al·lucinacions i deliris de referència, més episodis mixtes, majors puntuacions en la YMRS i majors episodis depressius previs que els homes (Braunig, Sarkar, Effenberger, Schoofs, i Kruger, 2009).
Pel que fa als trastorns afectius que afecten específicament la dona, s’ha trobat que la disfunció tiroïdal 48 hores després del part no prediu susceptibilitat a depressió postpart (Albacar et al., 2009). Els abusos sexuals en la infantesa representen un important factor de risc per la presència d’alteracions en l’eix HHA i anticossos tiroïdals en les dones amb depressió postpart (Plaza et al., 2010). Variacions genètiques en els cromosomes 1q21.3-q32.1 i 9p24.3-p22.3 augmenten la vulnerabilitat a patir símptomes afectius en el pospart (Mahon et al., 2009). Una revisió sistemàtica mostra com la recerca en trastorns afectius en el pospart ha negligit l’existència del trastorn bipolar tipus II, mancant tant escales de cribratge dissenyades per a les dones en l’etapa perinatal, com estudis amb fàrmacs que guïin la pràctica clínica (Sharma, Burt i Ritchie, 2009b; Sharma, Burt i Ritchie, 2009a). Finalment, s’ha publicat una revisió sobre l’impacte de la psicopatologia materna sobre el vincle materno-filial, que posa l’èmfasi en la manca d’estudis sobre l’efecte en els fills del trastorn del vincle a llarg termini (Wan i Green, 2009).

17.7.5. Diferències de gènere en trastorns ansiosos
Una revisió realitzada per McLean i Anderson (2009) revisa les diferències de gènere en la por i els trastorns d’ansietat, posant l’èmfasi en els mecanismes etiopatològics subjacents a aquestes diferències, incloent la biologia, factors temperamentals, estrès i trauma, factors cognitius, i ambientals (McLean i Anderson, 2009).
En tots els tipus d’abusos en la infantesa, les dones tenen el doble de risc de desenvolupar TEPT que els homes (Koenen i Widom, 2009). La major revictimització en les dones explica una proporció substancial (39%) de les diferències de gènere en TEPT  (Koenen i Widom, 2009). Les dones amb TEPT presenten una major resposta de fastig (mesurat a partir de l’escala SUD i mesures psicofisiològiques) davant estímuls associats al trauma que dones sense TEPT i homes amb i sense TEPT (Olatunji, Babson, Smith, Feldner i Connolly, 2009).

Referències
  • Albacar, G., Sans, T., Martin-Santos, R., Garcia-Esteve, L., Guillamat, R., Sanjuan, J., et al. (2009). Thyroid function 48h after delivery as a marker for subsequent postpartum depression. Psychoneuroendocrinology, 35, 738-42.
  • Ashwin, C., Ricciardelli, P., i Baron-Cohen, S. (2009). Positive and negative gaze perception in autism spectrum conditions. Social Neuroscience, 4, 153-164.
  • Auyeung, B., Wheelwright, S., Allison, C., Atkinson, M., Samarawickrema, N., i Baron-Cohen, S. (2009). The children's Empathy Quotient and Systemizing Quotient: sex differences in typical development and in autism spectrum conditions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 1509-1521.
  • Braunig, P., Sarkar, R., Effenberger, S., Schoofs, N., i Kruger, S. (2009). Gender differences in psychotic bipolar mania. Gender Medicine, 6, 356-361.
  • Cheng, Y., Yang, C. Y., Lin, C. P., Lee, P. L., i Decety, J. (2008). The perception of pain in others suppresses somatosensory oscillations: a magnetoencephalography study. Neuroimage., 40, 1833-1840.
  • Cotton, S. M., Lambert, M., Schimmelmann, B. G., Foley, D. L., Morley, K. I., McGorry, P. D., et al. (2009). Gender differences in premorbid, entry, treatment, and outcome characteristics in a treated epidemiological sample of 661 patients with first episode psychosis. Schizophrenia Research, 114, 17-24.
  • Darnall, B. D. i Suarez, E. C. (2009). Sex and gender in psychoneuroimmunology research: past, present and future. Brain and Behavioral Immunology, 23, 595-604.
  • Dedovic, K., Wadiwalla, M., Engert, V., i Pruessner, J. C. (2009). The role of sex and gender socialization in stress reactivity. Developmental Psychology, 45, 45-55.
  • Elsabagh, S., Premkumar, P., Anilkumar, A. P., i Kumari, V. (2009). A longer duration of schizophrenic illness has sex-specific associations within the working memory neural network in schizophrenia. Behavioral and Brain Research, 201, 41-47.
  • Fisher, H., Morgan, C., Dazzan, P., Craig, T. K., Morgan, K., Hutchinson, G., et al. (2009). Gender differences in the association between childhood abuse and psychosis. British Journal of Psychiatry, 194, 319-325.
  • Gressier, F., Bouaziz, E., Verstuyft, C., Hardy, P., Becquemont, L., i Corruble, E. (2009). 5-HTTLPR modulates antidepressant efficacy in depressed women. Psychiatry Genetics, 19, 195-200.
  • Hermans, E. J., van, W. G., Bos, P. A., Putman, P., i van, H. J. (2009). Reduced spontaneous facial mimicry in women with autistic traits. Biological Psychology, 80, 348-353.
  • Howerton, A. i Van Gundy, K. T. (2009). Sex differences in coping styles and implications for depressed mood. International Journal of Stress Management, 16, 4.
  • Kendler, K. S., Gardner, C. O., i Prescott, C. A. (2002). Toward a comprehensive developmental model for major depression in women. American Journal of Psychiatry, 159, 1133-1145.
  • Koenen, K. C. i Widom, C. S. (2009). A prospective study of sex differences in the lifetime risk of posttraumatic stress disorder among abused and neglected children grown up. Journal of Traumatic Stress, 22, 566-574.
  • Mahon, P. B., Payne, J. L., MacKinnon, D. F., Mondimore, F. M., Goes, F. S., Schweizer, B., J, et al. (2009). Genome-wide linkage and follow-up association study of postpartum mood symptoms. American Journal of Psychiatry, 166, 1229-1237.
  • McLean, C. P. i Anderson, E. R. (2009). Brave men and timid women? A review of the gender differences in fear and anxiety. Clinical Psychology Review, 29, 496-505.
  • Olatunji, B. O., Babson, K. A., Smith, R. C., Feldner, M. T., i Connolly, K. M. (2009). Gender as a moderator of the relation between PTSD and disgust: a laboratory test employing individualized script-driven imagery. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1091-1097.
  • Plaza, A., Garcia-Esteve, L., Ascaso, C., Navarro, P., Gelabert, E., Halperin, I., et al. (2010). Childhood sexual abuse and hypothalamus-pituitary-thyroid axis in postpartum major depression. Journal of Affective Disorders, 122, 159-163.
  • Seedat, S., Scott, K. M., Angermeyer, M. C., Berglund, P., Bromet, E. J., Brugha, T. S., et al. (2009). Cross-national associations between gender and mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Archives of General Psychiatry, 66, 785-795.
  • Sharma, V., Burt, V. K., i Ritchie, H. L. (2009a). Assessment and treatment of bipolar II postpartum depression: A review. Journal of Affective Disorders. Epub ahead of print.
  • Sharma, V., Burt, V. K., i Ritchie, H. L. (2009b). Bipolar II postpartum depression: Detection, diagnosis, and treatment. American Journal of Psychiatry, 166, 1217-1221.
  • Shipman, S. L., Baker, E. K., Pearlson, G., i Astur, R. S. (2009). Absence of established sex differences in patients with schizophrenia on a two-dimensional object array task. Psychiatry Research, 166, 158-165.
  • Sjoholm, L. F., Lavebratt, C. F., i Forsell, Y. (2009). A multifactorial developmental model for the etiology of major depression in a population-based sample. Journal of Affective Disorders, 2009, 113, 66-76.
  • Suominen, K., Mantere, O., Valtonen, H., Arvilommi, P., Leppamaki, S., i Isometsa, E. (2009). Gender differences in bipolar disorder type I and II. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 464-473.
  • Valera, E. M., Brown, A., Biederman, J., Faraone, S. V., Makris, N., Monuteaux, M. C., et al. (2010). Sex differences in the functional neuroanatomy of working memory in adults with ADHD. American Journal of Psychiatry, 167, 86-94.
  • Wan, M. W. i Green, J. (2009). The impact of maternal psychopathology on child-mother attachment. Archives of Womens Mental Health, 12, 123-134.
  • Yang, C. Y., Decety, J., Lee, S., Chen, C., i Cheng, Y. (2009). Gender differences in the mu rhythm during empathy for pain: an electroencephalographic study. Brain Research, 1251, 176-184.
  • Young, E. A., Kornstein, S. G., Marcus, S. M., Harvey, A. T., Warden, D., Wisniewski, S. R., et al. (2009). Sex differences in response to citalopram: a STAR*D report. Journal of Psychiatry Research, 43, 503-511.