17.5. Teràpia d’esquemes

Jordi Cid 

Direcció Assistencial de la Xarxa de Salut Mental de les Comarques Gironines
Institut d’Assistència Sanitària, Parc Hospitalari Martí i Julià, Salt


La Teràpia d’Esquemes (TE), continua en el seu procès de consolidació com a estratègia d’intervenció  eficaç en els Tractaments dels Trastorns de la Personalitat (TP), sobretot en el Trastorn Límit de la Personalitat. Els estudis de resultats ens mostren que la tendència actual dins la TE, és conceptualitzar i orientar les intervencions de la teràpia a través del modus d’esquemes  o estats d’ànims d’esquemes (schema modes or modus or schema states) que és un intent de comprensió del canvis ràpids que s’observen en l’estat emocional del TP greus. Els modus, s’enenten com un conjunt d’esquemes i processos que es caracterítzen per un estat emocional (rabia, tristor, ansietat,etc.), un contingut específic com per exemple abandonament o fracàs, i estil de comportament específic (autolesionar-se, llençar coses, aïllar-se...), i es proposa que els modus d’equemes no estan integrats funcionalment amb les altres parts de la personalitat (o altres modus d’esquemes que formarien part de l’expressio de l’autoconcepte ). Cada TP tindria definit una sèrie de modus d’esquemes que el caracteritzarien (Young, Klosko i Weishaar 2003; Lobbestael, Arntz i Sieswerda, 2005; Lobbestael, van Vreeswijk i Arntz, 2008).  Organitzarem la revisió, comentant els estudis de resultats (eficàcia i cost-eficàcia) i després descriurem les troballes més interessants dels estudis que utilizen els qüestionaris que proposa el model per avaluar els constructes que proposa. Per qüestions d’espai, no comentarem els estudis on s’utilitza CEY amb mostres d’ estudiants i on relaciona el CEY amb el tret agressivitat (Tremblay i Dozois, 2009) amb la vinculació (Bosman, Brae i Van Vlierberghe, 2009), amb els maltractaments (Wright, Crawford i Del Castillo, 2009) i amb els estats mentals d’alt risc per a desenvolupar una psicosi  (Addington i Tran, 2009) però si que els afegim a la bibliografia per si és d’interés consultar-los.

17.5.1. Estudis de resultats de la Teràpia d’Esquemes
El primer estudi a comentar és el de la implementació de la TE per al TP Límit de la Personalitat en diferents centres de salut mental d’Holanda (Nadort et al., 2009 a).  És un estudi liderat perl grup de Maastrich, i és molt recomenable llegir els dos articles previs a aquest, on mostren el procès que van seguir per poder reclutar els vuit centres participants (Nadort et al., 2009c), i on s’explica els detalls del disseny i mètode de l’estudi (Nadort et al., 2009b). Aquest estudis ens ensenyen el camí a seguir per la implementació d’una nova intervenció en el sistema públic de salut, destaquem que realitzen enquestes als directors del centres i als professionals per conèixer la opinió, el grau de satisfacció de les teràpies i les condicions per a implementar una nova teràpia per al TP Límit. Les conclusions eren clares, les terapies disponibles fins llavors no abarquaven tot el ventall de necessitats terapèutiques d’aquest trastorn, es decantaven per aprendre intervencions basades en proves, i a més a més, els directors dels centres manifestaven temes relacionats cost-eficàcia abans de donar el vist-i-plau a la implantació d’una nova teràpia. És ben cert que aquesta fase exploratòria va donar el seu fruit ja que van poder desenvolupar l’estudi d’efectivitat, on van participar 8 centres de tot Holanda, i 31 terapeutes que van rebre un mòdul de formació de 50 hores preparada ad-hoc per aquesta implantació. Anem a l’estudi, que és multicèntric i aleatoritzat en dues condicions: TE + Suport telefònic v.s TE sense suport telefònic, i que té com a objectiu, a) observar els resultats de la TE en la pràctica clínica real, i b) saber com afecta el suport telefònic fora d’hores d’oficina al resultat de la teràpia. La durada del tractament va ser a dos anys, amb sessions de 45 minuts 2 cops a la setmana durant el primer any, i un cop a la setmana en el segon any. Supervisió feta en parella un cop a la setmana, supervisió externa un cop mes, i tots els terapeutes un cop a l’any. Cada professional tenia assignat 2 casos. El protocol de tratcament era en els 5 modus d’esquemes definitis pel TP Límit (Arntz i van Genderen, 2009)  aplicant tècniques cognitives, conducutals i experiencial que es centraven en la relació terapèutica en els canvis en el dia a dia fora teràpia, en les experiències traumàtiques del pasat. Els resultats són clars a favor de l’efectivitat, 81% de retenció a l’any i mig de tractament. No hi ha diferències significatives entre les dues condicions TE amb suport i sense suport telefònic. Malgrat que s’observaven diferències significatives entre el grau de competència dels terapeutes (Observació videogravació tractament i puntuació de l’escala d’Adherència i Tractament d’en Young 2005) no s’observaven diferències entre amdòs grups en quan la milloria, el 41,9 % amb suport telefònic i el 43,3 sense suport telefònic es recuperaven (Bordeline Personality Disorders Severity Index-IV: milloria en una puntuació d’ almenys 17 punts del BPDSI des de l’última avaluació). Mostraven ambdós grups una milloria en tots els criteris del TP Límit, en el llistat de trastorns de la personalitat (BPD Checklist), en la experiència subjetiva de psicopatología (SCL-90) i en els esquemes (CEY-L). Malgrat els resultats són positius, no s’observa una recuperació total de tota la mostra, i s’observa que els joves de 15-18 anys són els que tenen problemes de retenció en el tractament.
Un segon estudi aleatoritzat interessant en el TP Límit, compara la TE grupal més sessions individuals de teràpia (no TE) amb un grup control (Farrell, Shaw i Webber, 2009). El grup a nivell de contingut no és per se un grup de TE, ja que té els 4 compontents que s’han trobat efectius en el tractament del TP Límit: Entrenament en consciència emocional, educació i malestar emocional i treball de canvi d’esquemes.  El tractament durà 14 mesos, amb una tasa de retenció del 100 % en TE vs. un 75% en el grup control. Respecte a les mesures de canvi, s’observen diferències entre ambdós grups favorables a la TE en els indicadors de TP Límit (BSI de Conte i Entrevista DIB-R de Zanarini), en el funcionalisme (GAF) i en els símptomes (SCL-90).   En aquest apartat, tenim un últim estudi que és d’un cas de sobrepés on es treballen els esquemes (Van Vlierberghe, Braet i Goossens, 2009)
17.5.2. Estudis amb els Qüestionaris d’Esquemes
Un punt fort de la TE és que proposa instruments de mesura per a avaluar els constructes en els quals es fonamenta la teràpia i la pròpia intervenció. El Qüestionari d’Esquemes de Young (CEY) és el més utilitzant, en les dues versions, la llarga (CEY-L) de 205 ítems i avaluació de 16 esquemes, i la curta (CEY-S) de 75 ítems i avaluació de 15 esquemes (no Indesitjabilitat Social), posen de manifest que existeix una universalitat dels esquemes. No obstant això, una de les crítiques ha estat que s’han anat proposant diferents versions dels qüestionaris a mesura que el model teòric anava evolucionat, la qual cosa implica noves validacions.  De fet existeix una nova versió la CEY-3 (a la literatura YSQ-SF3), on a la versió curta se li han afegit 15 ítems més per mesurar els tres esquemes que faltaven: Cerca d’Aprovació, Negativisme i Càstig, i així avalua els 18 esquemes teòrics proposats en la revisió de TE  (Young, Weishaar i Klosko, 2003). Dels estudis de validació psicomètrica del nou CEY-3, s’ha adaptat a diferents llengües, la finesa i la turca. En l’estudi d’adaptació al finès (Saariaho, Saariaho, Karila i Joukamaa, 2009), l’administren a una mostra de pacients amb dolor crònic (271) i de controls que estaven treballant a l’administració pública (n=331). L’anàlisi factorial confirmatori revela l’estructura de 18 esquemes, amb petits matisos. I al mateix temps, obtenen una bona capacitat de diferenciar entre els pacients amb dolor crònic i un grup que no en pateix. En l’adaptació al turc (Soygüt, Karaosmonglu i Çakir, 2009) en una mostra d’estudiants (n=1071), analitzen les dades a través d’un anàlisi factorial confirmatori i obtenen 14 factors dels 18 teòrics. Troben que l’estructura de 5 dominis proposada pel model és adient, però existeixen alguns problemes en els coeficients de fiabilitat, en la capacitat discrimintiva del qüestionari entre població clínica i estudiants (no tots els esquemes mostren diferències significatives entre ambdós grups), quan busquen la validesa concurrent obtenen associacions moderades amb les l’índex de Gravetat del SCL-90, i les escales d’ansietat i depressió. Aquests estudis posen de manifest que en funció de les diferents metodologies, i mètodes d’anàlisi factorial confirmatori i/o equacions estructurals podem obtenir resultats diferents.
Dels estudis dels esquemes que es relacionen amb psicopatologia emfatitzem que l’equip d’en Glen Waller del King’s College de Londres, i col.laboradors (Sheffield, Waller, Emanuelli, Murray i Meyer, 2009). continuen aportant dades del model cognitiu-conducutal centrat en esquemes pels trastorns de l’alimentació  (TCA) en el què proposen que els processos d’esquemes (evitació, manteniment i sobrecompensació) intercedeixen les relacions entre l’estil educatiu dels pares i la patologia. (Waller, 2007).  Les troballes més significatives són que les estratègies d’evitació somàtiques i conductuals medien entre l’estil educatiu emocionalment inhibit de les mares i la no satisfacció pel cos en dones amb Trastorns d’alimentació. En  les dones sense el trastorn, les estratègies de control social i les d’inhibició somàtiques i conductual medien entre l’estil casigador dels pares i el desig d’estar prima de les noies. Malgrat l’interessant d’aquesta troballa, els mateixos autors demanen  prudència en la generalització dels resultats. Un segon estudi, intenta conèixer el paper de la vergonya en població clínica TCA (Keith, Gillanders i Simpson, 2009), trobaven que la vergonya (que com experiència s’entén com la visió d’un mateix com imperfecte, defectuós amb desig d’amagar-se dels demés) estaria explicada per l’esquema d’Aïllament Social (el sentiment que un està aïllat del món, és diferent dels demés i que no forma part d’un grup o comunitat).
La TE defineix els esquemes com a disfucionals, i com a causa de problemes d’adaptació en les àrees significatives de la vida com les relacions íntimes, en l’autonomia, en el sentit d’independència, en els límits de conducta amb els demés, i amb les pròpies regles de conducta: massa exigent, massa ordenat, massa condescendent, massa pessimista, massa buscador de sensacions. El fet de que siguin descrites d’aquesta manera ha permès a en Thimm (2009)  realitzar un estudi que relaciona els esquemes, amb el model de desenvolupament psicosocial de l’Erikson. En concret posa a prova si les persones que tenen esquemes tindran menys èxit en desenvolupar les habilitats de resolució de tasques de la vida quotidiana (confiança, intimitat, autonomia, identitat, sentit de competència, productiu, integritat i transmissió de valors). Ho fa mitjançant una mostra de pacients ambulatoris, on els hi administra una mesura de Desenvolupament Psicosocial (Hawley, 1988) que mesura 8 tasques del desenvolupament  i el CEY en la seva versió curta (YSQ-S2). Les troballes més importants són que els esquemes estan associats a una mala resolució de tasques psicosocials, essent esquemes no específics per a cap a tasca. Una conclusió genèrica, vegis l’article, és que els esquemes interferirien en l’adquisició d’aquelles tasques que ens permeten tenir una vida adaptativa i saludable.
Un altre estudi en la mateixa línea (Halvorsen et al., 2009),  intenten delimitar el rol dels esquemes i del temperament mesurat amb el TCI d’en Cloninger, en els trastorns depressius.  Repliquen que els esquemes i  l’evitació del dany, baixa autodirecció, i l’alta persistència són predictors de vulnerabilitat a la depressió. També observen un gradient de puntuacions d’esquemes (de més a menys) entre el grup de depressius, el grup que prèviament havien estat deprimits i ara no ho estant, i el grup sense patologia psiquiatria. Com a troballes noves, troben relacions entre l’evitació del dany, i la majoria d’esquemes, i l’autodirecció estaria associada de manera negativa a la majoria d’esquemes. Des de la clínica, té molt sentit, la tendència d’estar ansiós, pessimista i tímid,  i la tendència a ser depenent e immadur en la conducta adaptativa a l’hora de definir i posar-se objectius realistes, és una característica que observem en les persones deprimides que tenen altes puntuacions en esquemes.
Per últim, anem a comentar breument dues recerques relacionades amb els modus d’esquemes [Qüestionari d’estats d’ànim d’esquemes (QEAE)]. En la primera, intenten mesurar si tal com els observa el terapeuta els modus com a “estat” són reconeguts pels propis pacients (Lobbestael, Arntz, Lobbes i Cima, 2009), En una mostra de  TP Antisocial,  TP Límit i el TP de Cluster C, comparen els pacients a qui se’ls administra un qüestionari de modus d’esquemes amb la visió dels terapeutes d’aquests modus, a qui se’ls administra una escala observacional. Els resultats són interessants, en primer lloc el TP Antisocial és en el que es troben les discrepàncies entre les puntuacions dels pacients i dels terapeutes en els modus d’esquemes no adaptatius. En el TP Límit sols s’observen discrepàncies en el modus:   nen enfadat, sóc important i d’atacar; i en el TP Cluster C en el Pare castigador, i en el modus sóc important i l’aïllat. En canvi, no existien discrepàncies entre terapeutes i pacients en els modus d’esquemes adaptatius (adult sà i nen feliç). En la segona, en Johnston, Dorahy, Courtney, Bayles i O’Kane (2009) busquen la relació (anàlisis regressió) entre els modus d’esquemes i la dissociació en el TP Límit. Troben que el Nen enfadat/enrabiat i el Nen Abandonat/Abusat, són els únics modus d’esquemes que prediuen les puntuacions de dissociació. En la mateixa línea d’aquest estudi en una població de dones que estaven empresonades (Specht, Chapman i Cellucci, 2009) troben una relació entre els símptomes del TP Límit i els esquemes de la dimensió de Desconnexió/Refús.

Referències

  • Addington, J. i Tran, L. (2009). Using the Brief Core Schema Scales with Individuals at Clinical High Risk of Psychosis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 3, 227–231.
  • Arntz, A., i van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
  • Bosmans, G., Brae, C., i Van Vlierberghe, L. (2009). Attachment and Symptoms of Psychopathology: Early Maladaptive Schemas as a Cognitive Link? Clinical Psychology and Psychotherapy. Epub ahead of print.
  • Farrell, J. M., Shaw, I., i Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–328.
  • Fowler, D., Freeman, D., Smith, B., Kuipers, E., Bebbington. P., Bashforth, H., et al. (2006). The Brief Core Schema Scales (BCSS): psychometric properties and associations with paranoia and grandiosity in non-clinical and psychosis samples. Psychological Medicine, 6, 749–759.
  • Johnston, C., Dorahy, M. J., Courtney, D., Bayles, T., i O’Kane, M. (2009). Dysfunctional schema modes, childhood trauma and dissociation in borderline personality. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 248–255.
  • Keith,  L., Gillanders, D., i Simpson, S. (2009). An Exploration of the Main Sources of Shame in an Eating-Disordered Population Clinical Psychology and Psychotherapy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 317–327.
  • Lobbestael, J., Arntz, A., i Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 240–253.
  • Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., i Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46, 854–860.
  • Lobbestael, J., Arntz, A., Lobbes, A., i Cima, M. (2009). A comparative study of patients and therapists’ reports of schema modes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. Epub ahead of print.
  • Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H.,  Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., et al. (2009a). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961–973.
  • Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H.,  Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., et al. (2009b). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder: study design. BMC Psychiatry. Epub ahead of print.
  • Nadort, M.,  van Dyck, R., Smit, J.H.,  Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Wensing, M., et al. (2009c). Three preparatory studies for promoting implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder in general mental health care. Behaviour Research and Therapy.47, 938–945.
  • Halvorsen, M., Wang, C.E., Richter, J., Myrland, I., Pedersen, S.K., Eisemann, M., et al. (2009). Early maladaptive schemas, temperament and character traits in clinically depressed and previously depressed subjects. Clinical Psychology and  Psychotherapy, 16, 394-407.
  • Specht, M. W., Chapman, A., i Cellucci, T. (2009). Schemas and Borderline Personality Disorder symptoms in incarcerated women. Journal of Behavior and Therapy Experimental Psychiatry, 40, 256-64.
  • Thimm, J. C. (2009). Relationships Between Early Maladaptive Schemas and Psychosocial Developmental Task Resolution Clinical Psychology and Psychotherapy. Clinical Psychology and Psychotherapy. Epub ahead of print.
  • Tremblay,  P. F. i Dozois, D. J. (2009). Another perspective on trait aggressiveness: Overlap with early maladaptive schemas. Personality and Individual Differences, 46, 569–574.
  • Saariaho, T., Saariaho, A., Karila, I., i Joukamaa, M. (2009). The psychometric properties of the Finnish Young Schema Questionnaire in chronic pain patients and a non-clinical sample. Journal of Behavior and Therapy Experimental Psychiatry, 40, 158–168.
  • Sheffield, A., Waller, G., Emanuelli, F., Murray, J., i Meyer, C. (2009). Do Schema Processes Mediate Links between Parenting and Eating Pathology? European Eating Disorders Review, 17, 290–300.
  • Soygüt, G., Karaosmanoglu, A., i Cakir, Z. (2009). Assessment of early maladaptive schemas: A psychometric study of the turkish young schema questionnaire-short form-3. [Erken Donem Uyumsuz Semalarin Degerlendirilmesi: Young Sema Olcegi Kisa Form-3'un Psikometrik Ozelliklerine Iliskin Bir Inceleme] Turk Psikiyatri Dergisi = Turkish Journal of Psychiatry, 20, 75-84.
  • Wright, M. O., Crawford, E., i Del Castillo, D. (2009) Childhood emotional maltreatment and later psychological distress among college students: the mediating role of maladaptive schemas. Child Abuse and Neglect, 33,59-68.
  • Van Vlierberghe, L., Braet, C., i Goossens, L. (2009) Dysfunctional Schemas and Eating Pathology in Overweight Youth: A Case–Control Study. International Journal of Eating Disorders, 42, 437–442.
  • Young, J. E., Klosko, J. S., i Weishaar M. (2003) Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.