17.1. Disseminació de la teràpia cognitivoconductual

Miquel Àngel Fullana

Unitat d’Ansietat, IMAS – Hospital del Mar
Departament de Psiquiatria, Universitat Autònoma de Barcelona
Department of Psychological Medicine, King’s College Institute of Psychatry, Londres


The Times They Are a-Changin' (Dylan, 1964?). Aquest és el primer any que el CDSCRITC inclou un capítol sobre disseminació (divulgació) de la teràpia cognitivoconductual (TCC). Aquest és un ‘hot topic’ en el camp de la TCC, al que la famosa Behaviour Research & Therapy (BRAT) hi va dedicar gairebé un número complet durant el 2009 i del que, evidentment, es nodreix principalment aquest capítol.
Però el tema no és nou. David Barlow ja va publicar a la mateixa BRAT fa deu anys un article en el què descrivia una paradoxa que encara persisteix: si hi ha tractaments psicològics que funcionen, per què no s’apliquen? I encara més sorprenent, per què no s’ensenyen? (Barlow, Allen, i Choate, 1999).  De fet, mirant una mica més enrere, ja el 1993 Diane Chambless va dirigir una ‘task force’ per definir els tractaments psicològics basats en l’evidència (TPBE) i feia recomanacions sobre com estendre aquestes intervencions (Chambless et al., 1996, 1998).
Però les dades no enganyen. Mentre les prescripcions de tractament psicofarmacològic van canviant en funció de l’evidència, no passa el mateix amb les intervencions psicològiques: la majoria de persones amb trastorns mentals que reben tractament psicològic no reben el més eficaç (e.g. Goisman, Warshaw, i Keller, 1999) i els professionals de salut mental en formació poques vegades aprenen aquests tractaments (Crits-Christoph, Frank, Chambless, Brody, i Karp, 1995; Weissman et al., 2006).
Barlow et al. (1999) ja van apuntar alguns mites o errors que dificulten la disseminació dels TPBE, que les publicacions del 2009 revisen i expandeixen. Repassem dos exemples:
Mite 1. Els resultats del tractament depenen de factors inespecífics (‘l’aliança terapèutica’). El corolari, que no importen les tècniques i que totes les psicoteràpies són iguals d’eficaces.
Les dades que contradiuen aquesta afirmació i que demostren que el veredicte de l’aucell Dodó està més extingit que el propi animal, inclouen:
La millora de resultats quan els terapeutes augmenten el seu entrenament en TPBE (e.g., DeRubeis et al., 2005). Si els resultats només depenguessin de factors com l’aliança terapèutica, un entrenament en tècniques específiques de tractament no tindria perquè millorar els resultats.
Els estudis que mostren que l’aliança terapèutica millora després de que millorin els símptomes (i no al revés) (DeRubeis i Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis, i Gelfand, 1999).
Els treballs que mostren que el major percentatge de variància explicada en la millora de pacients amb certs trastorns mentals (p.ex., trastorn de pànic) correspon a variables de la tècnica en sí i no tant del terapeuta (Huppert et al., 2001).
Les dades que mostren que la TCC aplicada per ordinador pot obtenir en determinats trastorns resultats tan bons com l’aplicada per terapeutes (veure Kaltenthaler et al., 2007).
Finalment, sembla que el mite de que l’aliança terapèutica és millor en teràpies de tipus psicodinàmic que cognitivoconductuals també comença a esbucar-se (veure       Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, Kooiman, i Arntz, 2007).
Mite 2. Els resultats dels estudis d’eficàcia no són comparables als dels pacients ‘reals’.
Comencen a acumular-se dades que recolzen que els resultats d’estudis d’eficàcia (amb múltiples criteris d’inclusió/exclusió) són relativament comparables als estudis d’efectivitat, o sigui, del ‘món real’ (veure Shafran et al., 2009).
Sovint l’’excusa’ d’uns pitjors resultats en els pacients d’aquest món real es busca en la comorbiditat, però fa temps que hi ha dades que demostren que la comorbiditat amb l’eix I (e.g., Brown, Antony, i Barlow, 1995) o amb l’eix II (Dreessen, Arntz, Luttels, i Sallaerts, 1994; Dreessen, Hoekstra, i Arntz, 1997; Dreessen i Arntz, 1998; Weertman, Arntz, Schouten, i Dreessen, 2005) no implica sempre eficàcia disminuïda quan al trastorn principal, almenys en els trastorns d’ansietat. Shafran et al. (2009) repassen aquestes i altres dades i arriben a la conclusió que en mostres de pacients no seleccionades els terapeutes ben entrenats en TCC obtenen resultats semblants als dels estudis d’eficàcia si es manté la integritat del tractament (o sigui, si es fa ‘el que toca’).
En el mateix número de BRAT, Andrews i Titov (2009) repassen les seves experiències en la disseminació dels TPBE per diversos trastorns i en diferents contextos a Austràlia. Expliquen amb exemples concrets que, una vegada es té alguna cosa que disseminar (en aquest cas, els TPBE), cal adreçar molt bé a qui i com s’ha de fer la disseminació, i conclouen que la major barrera per aquesta no és el cost, sinó l’organització del procés de disseminació. Aposten decididament per la TCC per Internet per facilitar la disseminació, amb uns arguments que tenen poca discussió: ‘The strengths of the internet-based programs are that training is not an issue and therapist drift does not occur’.
Per la seva banda, McHugh, Murray, i Barlow (2009) revisen les dificultats per trobar el compromís entre mantenir la fidelitat i aconseguir una aplicació generalitzada dels TPBE i proposen la utilització de models transdiagnòstics d’intervenció. En aquests models, el focus no està en l’esquema ‘clàssic’ d’una intervenció per un trastorn, sinó que el tractament s’adapta per intervenir sobre trastorns similars on hi ha un mecanisme subjacent alterat (p.ex, afecte negatiu). Amb aquests tipus de tractament es poden ajustar les ‘dosis’ i els components requerits en base a les presentacions individuals. De models transdiagnòstics, ja ho veureu, en sentireu parlar molt en el futur.
Finalment, en el BRAT abans esmentat, Wales, Palmer, i Fairburn (2009) estudien fins a quin punt les mostres dels estudis controlat aleatoritzats són/poden ser representatives de la població general, i Craske et al. (2009) descriuen un projecte concret de disseminació de la TCC per als trastorns d’ansietat en atenció primària (l’estudi CALM).
Donat que és el primer any que fem aquesta revisió, citarem també un treball del 2008. El títol és ben suggerent: Evidence-based treatments for anxiety and depression: lost in translation? En aquest article, Ünutzer (2008) subratlla l’important forat que existeix en el camp de la psicoteràpia entre les demostracions d’eficàcia i la difusió d’intervencions i fa alguns comentaris ben interessants. Primer: si es vol aconseguir una implementació a llarga escala de TPBE, s’hauran de canviar les estructures i els enfocaments en què s’ensenya a les noves generacions de professionals de la salut mental. En paraules de l’autor, ‘hem de pensar més com economistes i adreçar la poca demanda que hi ha de TPBE’. Segon: és tant important (o més) aconseguir que hi hagi una elevada demanda de TPBE per part dels pacients i els gestors com aconseguir millorar la formació dels professionals. I tercer i últim: caldrà dedicar temps i esforços a investigar perquè els TPBE no són més emprats i quines són les millors estratègies per superar les barreres a la disseminació… I això vol dir pensar en quines són les demandes i preferències tant dels possibles usuaris com dels proveïdors dels TPBE. Un exemple concret: en un estudi d’eficàcia ‘típic’ s’avalua repetidament als pacients i se’ls tracta un cop per setmana durant 10-15 setmanes… però hi ha pocs professionals que puguin replicar aquestes condicions en la seva pràctica clínica habitual. Aquest és un factor important que dificulta la disseminació.
En resum, ja veieu que estan sorgint nombroses iniciatives per disseminar els TPBE, fins al punt que el president del National Institute of Mental Health americà ha dit a la famosa Archives of General Psychiatry que aquesta ha de ser una prioritat de la recerca en salut mental (Insel, 2009). I us preguntareu… i aquí què passa?
Doncs aquí més aviat seguim amb el ‘que inventen ellos’ unamunià. Fa un temps, va sorgir l’excel·lent iniciativa per part de la Generalitat de Catalunya d’oferir directrius per a l’aplicació dels tractaments psicològics a la xarxa pública. En resum, es volia fer una ‘guia NICE a la catalana’. El resultat, però, ha estat un document farcit d’errors tècnics i biaixos. Segons el document, que ha de dirigir el futur del tractament psicològic a la xarxa pública catalana, ‘en el tractament dels trastorns mentals en general’ les opcions psicoteràpeutiques recomanades són (p.13): la psicoteràpia psicodinàmica breu, la teràpia familiar, el psicodrama i la teràpia psicoeducativa. En falta alguna, no?
Més enllà d’algunes “boutades” (com per exemple dir que ‘per als trastorns d’ansietat es recomana la teràpia cognitivoconductual amb alguna crítica’ -que, curiosament, no rep la psicoteràpia psicodinàmica-; o que la psicoteràpia psicodinàmica es recomani com a tractament en els trastorns d’ansietat a partir d’un estudi de Chambless -p.15, ref.211-, una de les ‘mares’ de la TCC!), el text conté algunes indicacions que, a més de ser contràries a les de totes les societats científiques del món, poden suposar un greu perjudici a qui en definitiva hauria d’estar adreçat aquest projecte: els pacients (quan, per exemple, es suggereix –p.64, ref.180- que no calen els psicofàrmacs o els ingressos hospitalaris en els primers episodis psicòtics). 
En resum, com a professionals de la salut mental, independentment de la nostra major o menor adscripció a una determinada orientació, aquest és un document que ens hauria de fer reflexionar… i actuar!

Referències

  • Andrews, G. A., i Titov, N. (2009). Hit and miss: Innovation and the dissemination of evidence based psychological treatments. Behaviour Research and Therapy, 47, 974-979.
  • Barlow (2004). Psychological treatments. The American Psychologist, 59, 869-878.
  • Barlow, D. H., Allen, L. B., i Choate, M. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230.
  • Brown, T. A., Antony, M. M., i Barlow, D. H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic disorder: effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. Journal Consulting and Clinical Psychology, 63, 408-418.
  • Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., et al. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal Psychiatry, 166, 311-319.
  • Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennett Johnson, S., Pope, K. S., Crits-Christoph, P., et al. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18.
  • Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P., et al. (1998). Update on empirically validated therapies. II. The Clinical Psychologist, 51, 3-15.
  • Craske, M. G., Roy-Byrne, P. P., Stein, M. B., Sullivan, G., Sherbourne, C., i Bystritsky, A. (2009). Treatment for anxiety disorders: Efficacy to effectiveness to implementation. Behaviour Research and Therapy, 47, 931-937.
  • Crits-Christoph, P., Frank, E., Chambless, D. L., Brody, C., i Karp, J. F. (1995). Training in empirically validated treatments: what are clinical psychology students learning? Professional Psychology: Research and Practice, 26, 514-522.
  • DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon R. M., et al. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-16.
  • DeRubeis, R.J., i Feeley, M. (1990). Determinants of change in cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy & Research 14, 469-482.
  • Dreessen, L. i Arntz, A. (1998). The impact of personality disorders on treatment outcome of anxiety disorders: Best-evidence synthesis. Behaviour Research and Therapy, 36, 483-504.
  • Dreessen, L., Arntz, A., Luttels, C., i Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry, 35, 265-274.
  • Dreessen, L., Hoekstra, R., i Arntz, A. (1997). Personality disorders do not influence the results of cognitieve and behavior therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 11, 503-521.
  • Feeley, M., DeRubeis, R. J., i Gelfand, L. A. (1999). The temporal relation of adherence and alliance to symptom change in cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 578-82.
  • Goisman, R. M., Warshaw, M. G., i Keller, M. B. (1999). Psychosocial treatment prescriptions for generalized anxiety disorder, panic disorder and social phobia, 1991-
  • 1996. American Journal of Psychiatry, 156, 1819-1821.
  • Huppert, J. D., Bufka, L. F., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., i Woods, S. W. (2001). Therapists, therapist variables and cognitive behavioral therapy outcome in a multicenter trial for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 747-755.
  • Insel, T. R. (2009). Translating scientific opportunity into public health impact: a strategic plan for research on mental illness. Archives of General Psychiatry, 66, 128-133.
  • Kaltenthaler, E., Brazier, J., De Nigris, E., Tumur, I., Ferriter, M., Beverley, C., et al. (2006). Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety update: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 10, 33.
  • McHugh, R. K., Murray, H. W., I barlow, D. H. (2009). Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empirically-supported treatments: The promise of transdiagnostic interventions. Behaviour Research and Therapy, 47, 946-953.
  • Shafran, R., Clark, D. M., Fairburn, C. G., Arntz, A., Barlow, D. H., Ehlers, A., et al. (2009). Mind the gap: Improving the dissemination of CBT. Behaviour Research and Therapy, 47, 902-909.
  • Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K., i Arntz, A. (2007). The therapeutic allliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 104-115.
  • Ünutzer, J. (2008). Evidence-based treatments for anxiety and depression: lost in translation? Depression and Anxiety, 25, 726-729.
  • Wales, J. A., Palmer, R. L., i C. G. Fairburn (2009). Can treatment trial samples be representative? Behaviour Research and Therapy, 47, 893-896.
  • Weissman, M. M., Verdeli, H., Gameroff, M. J., Beldsoe, S. E., Betts, K., Mufson, L., et al. (2006). National Survey of Psychotherapy training in psychiatry, psychology and social work. Archives of General Psychiatry, 63, 925-34.
  • Weertman, A., Arntz, A., Schouten, E., i Dreessen, L. (2005). Influences of Beliefs and Personality Disorders on Treatment Outcome in Anxiety Patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 936-944.