16.4. Síndrome de l’Intestí Irritable

Mònica Ortega 

Hospital d’Igualada, Consorci Sanitari de l’Anoia


Aquest any els articles sobre la Síndrome de l’Intestí Irritable (SII) han sigut dos-cents cinquanta tres publicats a la base de dades del Medline i PsicINFO sota la consigna de “Irritable Bowel Syndrome” al títol, vint-i-cinc quan s’afegia també en el títol la consigna de “treatment” i un quan se l’afegia “Cognitive” i “Behaviour”.

16.4.1. Hipervigilància
L’altra prevalença de somatització s’ha associat a l’ansietat per la salut en les persones amb la SII,  i aquesta s’ha relacionat amb un increment de la percepció de perill sobre les sensacions corporals. Algunes línies de treball sostenen que la hipersensibilitat visceral en la SII, s’esdevé principalment a la hipervigilància vers els estímuls viscerals i la tendència a interpretacions negatives de les sensacions viscerals. Fins ara s’havia estudiat el processament selectiu d’informació negativa. També s’havia avaluat la presencia d’atenció selectiva en paraules que representen sensacions gastrointestinals (GI) en pacients amb la SII, en comparació a controls sans i pacients amb asma. En comparació a les persones sanes, les persones afectes de la SII, han mostrat diferències en quant a la velocitat de la resposta, en la tasca de l’Stroop, quan incloïa paraules que feien referència als símptomes GI. Recentment s’han observat diferències estadísticament significatives en l’atenció selectiva al identificar sensacions GI, així com paraules emocionalment positives i negatives, entre persones amb la SII i les que patien de Malaltia Inflamatòria Intestinal (MII). En les tasques d’identificació de paraules, els pacients amb la SII necessitaven un temps mig estadísticament menor per identificar els símptomes GI (p=0.004) i en els estímuls emocionalment negatius (p=0.03) que els pacients amb MII. Així mateix, els pacients amb la SII també necessitaven un temps mig estadísticament més curt per identificar els símptomes GI dels no-símptomes GI (p=0.05), també dels estímuls emocionalment positius (p<0.001) com negatius (p<0.01) (Posserud, Svedlund, Wallin i Simrén, 2009).
Aquestes dades es sumen a les ja existents per estudis de neuroimatge on s’informava d’una hipersensibilitat davant estímuls viscerals i emocionals en pacients amb la SII, el que podia facilitar activar mecanismes anticipatoris a estímuls nocius i per tant fomentar l’hipervigilància i per tant augmentar la probabilitat d’identificar estímuls potencialment nocius.
Sabem que en presència dels símptomes GI, els pacients amb la SII mostren una disminució de la molèstia i el llindar del dolor. Estudis anteriors han demostrat que  la normalització de la hipersensibilitat visceral, després d’un any, d’exposar experimentalment a repetides estimulacions rectals, es va relacionar amb una reducció de les regions corticals funcionalment relacionades amb l’atenció i l’arousal.
En aquesta ocasió estudis de neuroimatge han observat l’efecte de l’habituació davant exposicions repetides a estímuls viscerals, en les connexions entre l’amígdala, el còrtex cingulat anterior i el còrtex prefrontal dorsolateral, i entre el còrtex prefrontal dorsolateral, el còrtex cingulat mig, el còrtex cingulat posterior i còrtex parietal. Aquestes connexions estan relacionades amb àrees cerebrals funcionalment encarregades de les interpretacions i de les modulacions afectives de les sensacions GI i també amb connexions entre les àrees funcionalment encarregades de l’atenció vers l’amenaça, i s’ha observat que la activació d’aquesta connexió canvia durant l’exposició a les sensacions GI (Labus et al., 2009). Aquesta evidència, tot i les limitacions que comporta situar temporalment un el procés complexe de l’atenció, podria justificar la inclusió d’eines específiques en els protocols de tractament, com per exemple l’exposició interoceptiva, per aconseguir una habituació a les sensacions GI. Això ens pot fer pensar en els models explicatius del Trastorn de Pànic. S’ha observat que les persones amb la SII tenen més en comú amb les persones diagnosticades de Trastorn de Pànic, Ansietat Generalitzada i Trastorn Depressiu Major, que amb la resta de trastorns d’ansietat. Així mateix, la sensibilitat a l’ansietat, l’actitud vers la malaltia i els pensaments intrusius, son predictors de simptomatologia SII severa (Gros, Antony, McCabe i Swinson, 2009).

16.4.2. Catastrofisme
Ja sabíem que el catastrofisme, en relació al símptoma del dolor, és un dels errors cognitius que actua com a factor mantenidor de la simptomatologia GI. En aquesta ocasió, es pregunten si les conseqüències de la simptomatologia GI en el funcionament social i ocupacional, també és d’especial importància. Per respondre a la pregunta, comparen la sensibilitat a l’ansietat específica als símptomes GI, així com la tendència a presentar cognicions catastròfiques en relació a les conseqüències en el funcionament social i ocupacional, entre persones afectes de la SII, malaltia de Crohn i Trastorn de Pànic. Els resultats informen de que el pacients amb la SII presenten més cognicions catastròfiques en quan a les conseqüències en el funcionament social i funcional en comparació als pacients amb malaltia de Crohn, i que els controls, tot i que entre els dos grups de pacients no es diferencien en intensitat de simptomatologia GI i els riscos per la salut dels pacients amb Crohn son més elevats. Curiosament els pacients amb SII no mostraven diferències amb els pacients amb pànic, tot i que el tamany de l’efecte va ser moderat (d=0.47) (Hunt, Moshier i Milonova, 2009). Les conseqüències de tenir una major presència de cognicions catastròfiques en relació al funcionament social, és probable que sigui un factor important en el tractament, si tenim en consideració que son els pacients amb SII els que presenten un major deteriorament psicosocial en comparació als pacients amb Crohn.
L’ augment de cognicions catastròfiques tant en relació al dolor, com en les repercussions en el funcionament social i ocupacional, és un estil d’afrontament cognitiu desadaptatiu vers al símptoma, que inclús ha fet plantejar-se a grups de recerca, la validació d’instruments de mesura de l’estigma de les persones afectades per la SII (Jones et al., 2009). No contemplar aquestes conseqüències en el tractament, fomentaria per tant la cronificació d’aquestes.

16.4.3. Tractament
El tractament antidepressiu i el tractament psicològic han mostrat una eficàcia molt semblant en la reducció dels símptomes globals de la SII i dolor, segons informa una exhaustiva revisió i metanàlisis realitzada per Ford, Talley, Schoenfeld, Quigle i Moayyedi (2009). El 50.9% dels pacients que van rebre tractament psicològic van continuar tenint símptomes SII, en comparació al 72.5% que van rebre tractament habitual o control. El 42.1% de pacients que van rebre tractament amb antidepressius continuaven tenint símptomes en comparació al  (64.7%) dels que van rebre placebo.
A la revisió van incloure els assaigs controlats i aleatoritzats, 19 de tractaments psicològics (teràpia cognitivoconductual, hipnoteràpia, tractament multicomponent, psicoteràpia  psicodinàmica i TCC-autoadministrada) 13 tractament antidepressiu i 1 de tractament psicològic i antidepressiu. La TCC va resultar ser la més eficaç, i en contradicció a dades anteriors, 5 estudis aleatoritzats mostren la ineficàcia de la relaxació. La hipnoteràpia, tractament multicomponent, psicoteràpia  psicodinàmica, han mostrat la seva eficàcia però utilitzen mostres molt petites. Únicament es disposa d’un estudi que avaluï l’eficàcia de la TCC-autoadministrada i el maneig de l’estrès, i aquesta va tenir poc impacte en la reducció de la simptomatologia de la SII.

16.4.4. Tractament cognitivoconductual
Les noves tecnologies aquest any aporten informació respecte l’eficàcia de la TCC en pacients amb SII, en un format d’intervenció via Internet mitjançant retroalimentació via e-mail. Proposen una intervenció que inclou; informació sobre la relació entre la simptomatologia GI i l’estrès, entrenament en relaxació muscular, reestructuració cognitiva en general pel maneig de l’estrès, reestructuració cognitiva específica pel catastrofisme en relació a la por als símptomes GI, exposició in vivo, i per últim un mòdul específic d’experiments conductuals amb l’objectiu de comprovar les repercussions socials de la SII. Els resultats informen de l’eficàcia de la intervenció en la reducció de la severitat dels símptomes (p<0.01), la millora de la qualitat de vida (p<0.05), la por al símptomes relacionats amb l'ansietat (p<0.01), catastrofisme (p<0.001) i l'ansietat visceral (p<0.01), a l’alta de tractament, així com al control de seguiment de tres mesos excepte en les cognicions catastròfiques i en la severitat dels símptomes GI. Els autors atribueixen gran part de l’èxit en la reducció de la gravetat de la simptomatologia a la modificació de creences catastròfiques vers el símptoma (p 0.01). Aquest impacte no es va relacionar amb la milloria de la qualitat de vida (p=0.06) (Hunt, Moshier i Milonova, 2009). Aquest estudi, que incorpora les troballes de la recerca bàsica més recent, no ens permet discriminar la hipòtesis dels factors mantenidors de la SII donat que incorpora tècniques amb l’objectiu de disminuir els nivells basals d’ansietat, considerats els causants de la simptomatologia de la SII en la majoria de tractaments avaluats fins l’actualitat.
Amb l’objectiu en aquest cas, no tant de reduir costos sinó, d’oferir un tractament eficaç a distancia, un grup de treball per primer cop pretén avaluar l’eficàcia de la intervenció realitzada per telèfon. Per fer-ho, aleatoritzen a tres grups, un que rep una intervenció de nou sessions de duració que inclou; informació sobre els símptomes GI, relaxació muscular, consell dietètic i reestructuració cognitiva, un altre que pretén els mateixos objectius terapèutics però realitzen set de les nou sessions per telèfon, el tercer grup rep tractament habitual. Els resultats informen que ambdós formats de tractament van ser eficaços per reduir significativament els símptomes GI, especialment les molèsties i els dolors abdominals així com els gasos, també van millorar la qualitat de vida en comparació al grup de tractament habitual. Amés no va haver diferències entre ambdues modalitats de tractament. La milloria es va mantenir als nou mesos de l’alta (Jarrett et al., 2009).

16.4.5. Tractament farmacològic
Deu han estat fins la data els assaigs aleatoritzats, un dels més importats realitzat per Drossman, amb l’objectiu d’avaluar l’eficàcia de la desipramina no va ser específic per persones amb la SII sinó en general per les que patien un trastorn funcional digestiu. Aquest any, s’ha publicat un estudi aleatoritzat que compleix les recomanacions del grup de treball internacional de Roma II, on s’informa que la imipramina a dosis baixes, pot ser útil per la reducció general dels símptomes de la SII després de rebre 12 setmanes de tractament i amb un control de seguiment d’un mes, tot i que no es diferencia estadísticament de l’efecte placebo (Abdul-Baki et al., 2009). Un altre estudi informa que la paroxetina (amb una dosi incrementada gradualment de 12.5 mg/dia a 50 mg/dia) no es diferencia del placebo en la disminució del dolor a les dotze setmanes de tractament però sí en la percepció de reducció general de la severitat dels símptomes (Masand et al., 2009). Tot i això un metanàlisi que inclou set estudis aleatoritzats que avaluen l'eficàcia dels antidepressius mitjançant l'aleatorització amb una condició placebo, informa que els antidepressius tricíclics son eficaços en la reducció del dolor en pacients amb la SII, i expliquen que part d'aquesta milloria és deguda a l'increment del llindar del dolor així com els efectes anticolinèrgics i la regulació del trànsit GI i els efectes perifèrics (Rahimi, Nikfar, Rezaie i Abdollahi, 2009). Per primera vegada s'ha estudiat la resposta a la duloxetina, la mostra era petita 15 pacients que no tenien un trastorn depressiu major, malauradament tot i que el dolor i la severitat global dels símptomes, van disminuir de forma significativa, la mostra de pacients que van finalitzar l'estudi es va reduir fins a 8 degut als efectes secundaris, encara que no es va detectar toxicitat medicamentosa greu. L'estrenyiment va ser l'efecte secundari que es va donar en el 40% dels participants, el que pot comprometre la utilitat d'aquest fàrmac per aquest pacients (Brennan et al., 2009).

El millor de l’any
  • Ford, A. C., Talley, N. J., Schoenfeld, P. S., Quigley, E. M. M., i Moayyedi P. (2009). Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut, 58, 367-378.
Referències
  • Abdul-Baki, H., Ihab, I. E. H., Elzahabi, L., Azar, C., Aoun, E., Skoury, A., et al. (2009). A randomized controlled trial of imipramine in patients with irritable bowel syndrome. World Journal of Gastroenterology. 15, 3636-3642
  • Brennan, B. P., Fogarty, K. V., Roberts, J. L., Reynolds, K. A., Pope, H. G., i Hudson, J.I.. (2009). Duloxetine in the treatment of irritable bowel syndrome: an open-label pilot study. Human Psychopharmacology, 24, 423-428.
  • Ford, A. C., Talley, N. J., Schoenfeld, P. S., Quigley, E. M. M., i Moayyedi, P. (2009). Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut, 58, 367-378.
  • Gros, D. F., Antony, M. M., McCabe, R. E., i Swinson, R.P. (2009). Frequency and severity of the sumptoms f irritable bowel syndrome across the anxiety disorders and depression. Journal of Anxietey Disorders, 23, 290-296.
  • Hunt, M. G., Moshier, S., i Milonova, M. (2009). Brief cognitive-behavioral internet therapy for irritable bowel syndrome.  Behaviour Research And Therapy, 47, 797-802.
  • Hund, M. G., Milonova, M., i Moshier, S. (2009). Catastrophizing the consequences of gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23, 160-173.
  • Jarrett, M. E., Cain, K. C., Burr, R. L., Hertig, V. L., Rosen, S. N., i Heitkemper, M. M. (2009). Comprehensive Self-Management for Irritable Bowel Syndrome: Randomized Trial of In-Person vs. Combined In-Person and Telephone Sessions. The American Journal of Gastroenterology, 104, 3004-3014.
  • Jones, M. P., Keefer, L., Bratten, J., Taft, T. H., Crowell, M. D., Levy, R., et al. (2009). Development and initial validation of a measure of perceived stigma in irritable bowel syndrome. Psychology, Healt & Medicine, 14, 367-374.
  • Labus, J. S., Naliboff, B. D., Berman, S. M., Suyenobu, B., Vianna, E. P., Tillisch, K., et al. (2009). Brain networks underlying perceptual habituation to repeated aversive visceral
  • stimuli in patients with irritable bowel síndrome. Neuroimage, 47, 952–960.
  • Masand, P. S., Pae, D., Krulewicz, S., Peindl, K., Mannelli, P., Varia, I. M., et al. (2009). A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of paroxetine controlled-release in irritable bowel syndrome. Psychosomatic,50, 78-86.
  • Posserud, I., Svedlund, J., Wallin, J., i Simrén, M. (2009). Hypervigilance in irritable bowel syndrome compared with organic gastrointestinal disease. Journal of Psychosmatic Research, 66, 399-405.
  • Rahimi, R., Nikfar, S., Rezaie, A., i Abdollahi, M. (2009). Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analisis. World Journal of Gastroenterology, 7, 1548-1553.