16.3. Tractament psicològic del dolor crònic en nens i adolescents

Jordi Miró

Unitat per a l’Estudi i Tractament del Dolor – ALGOS
Universitat Rovira i Virgili


Els dies en que escric això tot just ha conclòs la 8a edició del Simposi Internacional que cada tres anys organitza el Grup de Dolor Pediàtric de l’Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor (edició que havia de fer-se el Juny de 2009 i que va ser ajornada per causa de la grip A). Si començo d’aquesta forma la meva col·laboració és perquè volia compartir un parell de reflexions a la llum dels treballs que allà es van presentar. Primer, que les tècniques cognitivoconductuals són l’opció majoritària de clínics i investigadors per ajudar als nens i adolescents amb problemes crònics de dolor i discapacitat, també per ajudar als seus pares. Segon, que l’ús de les noves tecnologies, tant per a l’avaluació com per al tractament, està augmentant de forma significativa. Afegiré una tercera consideració abans d’entrar al moll de l’os d’aquest treball: en una altra col·laboració amb el CD-SCRITC apuntàvem que l’estudi de les qüestions relacionades amb el dolor en els nens es podia considerar com el germà pobre i oblidat d’aquest àmbit de recerca, i això continua sent així: la diferència entre el número de publicacions sobre dolor crònic en adults i en nens és extraordinària.  Les publicacions sobre el tractament del dolor crònic pediàtric són escasses, les que tenen que veure amb el tractament psicològic molt més. No obstant, també crec que reflexo bé la realitat si afirmo que el concepte de multidisciplinarietat està més arrelat, ben assumit i aplicat, pels qui ens dediquem a l’estudi i tractament del dolor pediàtric. Més encara, els coneixements psicològics en general, i els de la teràpia cognitivoconductual en particular, són part fonamental dels desenvolupaments actuals en aquest àmbit. El tipus de conferències i treballs que s’han presentat al Simposi d’Acapulc també resulten una bona mostra del què estic apuntant ara aquí.

16.3.1. El tractament psicològic del dolor crònic pediàtric
En termes general, podem sostenir que l’avenç que ha experimentat l’ús de les intervencions psicològiques en el tractament del dolor crònic pediàtric és molt important, potser més que en els adults. Ara bé, aquesta afirmació que és certa en molts llocs del món, per exemple, a Canadà, Austràlia, o els Estats Units, és ben bé una quimera en altres indrets, i el nostre país és un d’ells. Catalunya, com Espanya, i altres països propers, com Itàlia o Portugal, encara no han recorregut el camí necessari per a incorporar amb normalitat les tècniques psicològiques en el tractament d’aquests problemes. McGrath, Dick i Unruh (2003) apunten encertadament que els professionals de la salut no poden negligir els coneixements psicològics en el tractament del dolor, donat que tot acte mèdic està inserit en un context psicològic (i social). El detall important, però, és si se’n fa un ús conscient, consistent i constructiu o es deixen a l’atzar els aspectes psicològics implicats en les intervencions. I en això, aquí, encara estem a les beceroles.
Sigui com sigui, els coneixements acumulats fins ara són prou clars: (1) en la majoria de casos de dolor crònic, la medicació utilitzada resulta insuficient per controlar el problema, (2) els tractaments psicològics haurien de formar part de qualsevol programa de tractament de dolor crònic, (3) l’alternativa que millors resultats ha demostrar fins ara és, entre totes les disponibles, el tractament interdisciplinar d’orientació cognitivoconductual. Tot i així, sentir i/o llegir que cal més estudis en aquesta àrea és una constant; de forma significativa i eloqüent Eccleston i Malleson (2007) apuntaven que la situació actual de manca de dades resulta vergonyosa; l’impacte del dolor crònic a tots els nivells és enorme (Huguet i Miró, 2008; Miró, 2009) i disposar de dades que guiïn eficaçment la pràctica clínica resulta essencial.
Després d’una revisió exhaustiva de les bases de dades disponibles, he pogut localitzar 4 treballs relacionats amb el tractament psicològic del dolor crònic en nens i adolescents, també una revisió (Clich i Eccleston, 2009) que si bé no comentaré sí que recomano als lectors interessats. Anem ara als detalls dels treballs publicats.
Hechler et al. (2009) informen de l’efectivitat d’un programa multicomponent de 3 setmanes de durada, aplicat en règim d’hospitalització. En aquest estudi van participar 167 adolescents (11-18 anys) amb diferents tipus de dolor crònic (50% patien mal de cap). Els participants van ser avaluats abans del tractament i 3 mesos després d’haver acabat el programa. Els resultats van mostrar canvis estadísticament significatius en totes les variables d’interès (intensitat del dolor, discapacitat relacionada amb el dolor, absentisme escolar). Més encara, el 72  i el 45 per cent dels pacients van mostrar canvis clínicament significatius en la intensitat del dolor i la discapacitat relacionada amb el dolor, respectivament. Entre un 13 i un 26% dels participants van mostrar un canvi clínicament significatiu en el malestar emocional. El 72% dels adolescents demostraven una millora general després de participar en el programa. Els autors assenyalen que el tractament es va desenvolupar sobre la base dels principis cognitivoconductuals.
Wicksell, Melin, Lekander i Olsson (2009) presenten els resultats d’un dels pocs estudis controlats en població pediàtrica en els que s’hagi contrastat una intervenció basada en les propostes de la teràpia d’acceptació i compromís (ACT, per la seva forma anglesa; N=25), i comparant-la amb un tractament multicomponent (N=32). Les avaluacions es van realitzar abans i immediatament després del tractament i als 3,5 i 6,5 mesos d’haver acabat el tractament. Els resultats van mostrar millores significatives en ambdós grups. Al considerar les dades del seguiment, però, les dades afavorien al grup ACT en les variables d’interès: percepció de la capacitat funcional en relació amb el dolor, intensitat del dolor i molèsties relacionades amb el dolor. Tanmateix, els participants del grup ACT informaven sentir menys temor a patir futures lesions, una menor interferència produïda pel dolor i millor qualitat de vida.
Al llarg d’aquest any, Palermo i col·laboradors han publicat un parell de treballs relacionats amb les noves tecnologies. En el primer informen sobre el desenvolupament d’un programa administrat via Internet, i en el segon es presenten resultats de la seva aplicació. En efecte, en el primer d’aquests articles, Long i Palermo (2009) presenten un estudi en el que avaluen la usabilitat i viabilitat d’una intervenció cognitivoconductual (TCC) administrada via Internet per a adolescents amb dolor crònic i els seus pares. El contingut del programa es va desenvolupar a partir dels continguts d’altres tractaments existents, i estava pensat per a reduir el dolor i les limitacions funcionals associades a aquest. L’acceptació del programa per part dels adolescents i pares que van participar en la seva avaluació (un cop la primera versió va ser millorada, i considerada adequada; N=6)  va ser entre moderada i alta. Els resultats mostren que en veritat es factible administrar aquests continguts via Internet. El nombre de participants és reduït, però els resultats són bastant clars: és possible administrar el tractament via Internet i que aquesta alternativa és considerada adequada pels que l’han utilitzat.
En el segon treball, Palermo, Wilson, Peters, Lewandowski i Somhegyi (2009) presenten els resultats d’aplicar aquest tractament cognitivoconductual (TCC) via Internet, valorats en un assaig controlat i aleatoritzat. En aquest estudi van participar 48 nens, d’edats compreses entre els 11 i els 17 anys, amb mal de cap, dolor abdominal o dolor musculoesquelètic, i els seus pares. Els participants van ser assignats aleatòriament a un grup control del tipus “llista-de-espera” o a un grup de tractament TCC administrar via Internet (eren 8 setmanes de tractament i incloïa components clàssics en aquestes intervencions: entrenament en relaxació, estratègies cognitives, tècniques per a la millora de la son i l’augment de l’activitat, estratègies de comunicació, i tècniques operants específiques pels pares). En ambdós grups els participants seguien amb el seu tractament mèdic. Els resultats demostren una reducció significativament més important en les limitacions de l’activitat i la intensitat del dolor en el posttractament per al grup TCC, efectes que es van mantenir en el seguiment als 3 mesos. Més encara, la taxa de millores clínicament significatives en el dolor també va ser més gran per aquest grup. No es van observar diferències entre els grups en quant a protecció dels nens per part dels pares o pel que fa a la simptomatologia depressiva després del tractament. Tant els nens com els pares van qualificar d’acceptable el tractament TCC administrat via Internet.

El millor de l’any
  • Clinch J, Eccleston C. (2009). Chronic musculoskeletal pain in children: assessment and management. Rehumatology, 48, 466-474.
L’any 2009 ha estat poc prolífic en quant a publicacions sobre el tractament psicològic del dolor crònic en nens i adolescents. Sí que hem observat alguns avenços i hem pogut gaudir de treballs que acceptats i en premsa aleshores estaran disponibles en el 2010. Ara, però, i limitant les referències a les publicacions de l’any 2009, voldria suggerir el treball d’aquests dos autors, reumatòloga i psicòleg, respectivament, on es pot trobar una (re)visió completa i breu del dolor crònic (musculosquelètic) en els més joves.

Referències

  • Eccleston C., i Malleson P. (2007). Managing chronic pain in children and adolescents. British Medical Journal, 236, 1408-1409.
  • Hechler T., Dobe, M., Kosfelder, J., Damschen, U., Hübner, B., Blankenburg, M., et al. (2009). Effectiveness of a three-week multimodal inpatient pain treatment for adolescents suffering from chronic pain: statistical and clinical significance. Clinical Journal of Pain, 25, 156–66.
  • Huguet, A., Miró, J. (2008). The Severity of Chronic Pediatric Pain: An Epidemiological Study. Journal of Pain, 9, 226-236.
  • Long, A.C., Palermo, T.M. (2009). Brief report: Web-based management of adolescent chronic pain: development and usability testing of an online family cognitive behavioral therapy program. Journal of Pediatric Psychology 34, 511–516.
  • McGrath, P.J., Dick, B., i Unruh, A.M. (2003). Psychologic and behavioral treatment of pain in chiuldren and adolescents. A NL Schechter CB Berde, M Yaster (Eds.). Pain in infantins, children, and adolescents (2a edició) (pp. 303-316).
  • Miró, J. (2009). Psicología del dolor. A Aliaga A, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A (Eds.). Tratamiento del dolor. Teoría y práctica (3a edició). Barcelona: Permanyer.
  • Palermo, T.M., Wilson, A.C., Peters, M., Lewandowski, A., i Somhegyi, H. (2009). Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: An updated meta-analytic review. Pain, 146, 205-213.
  • Wicksell, R.K., Melin, L., Lekander, M., i Olsson, G.L. (2009). Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve functioning and quality of life in longstanding pediatric pain – a randomized controlled trial. Pain, 141, 248–57.

Agraïments
Aquest treball ha estat possible gràcies, en part, a les ajudes SEJ2006-15247/PSIC del Ministerio de Educación y Ciencia, PSI2009-12193 del Ministerio de Ciencia e Innovación, de la Fundació La Marató de TV3, de l’Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca de la Generalitat de Catalunya (2009SGR-434) i del Vicerectorat d’Investigació de la Universitat Rovira i Virgili.