16.2. Fibromiàlgia

Xavier Torres

Unitat de Fibromiàlgia, Servei de Psicologia Clínica, Hospital Clínic Universitari de Barcelona


Enguany es tornen a comparar els pacients amb fibromiàlgia atesos a l’assistència primària del “Sistema Nacional de Salud” i els atesos en nivells hospitalaris. Es conclou que ambdós tipus de casos són similars i, per tant, es qüestiona la utilitat de l’atenció especialitzada. No obstant, s’observaren diferències en variables clau tant pel que fa a la gravetat del cas (els pacients de l’assistència primària presentaven un major llindar del dolor (menys punts tender), dormien més hores, tenien menys dificultats de conciliació de la son i consumien menys analgèsics (curiosament aquells que es consumeixen a demanda), com en aquelles variables clau per a la resposta al tractament (els pacients de l’assistència primària referien una major autoeficàcia en general i utilitzaven més estratègies d’afrontament actives) (Boyer et al., 2009). Si l’assistència primària disposa de professionals preparats per a modificar aquestes variables és una qüestió que va més enllà d’aquesta revisió.
Enguany torna a trobar-se que les proves neuropsicològiques no detecten diferències entre persones sanes i amb fibromiàlgia. No obstant, sembla que les proves de memòria espacial mitjançant realitat virtual han estat capaces de detectar alteracions en la capacitat de navegació espacial en la fibromiàlgia (Canovas et al., 2009). Val a dir que els pacients amb una fibromiàlgia de major duració (i una menor intel·ligència) van ser els que presentaren un menor span mnèsic auditiu i una menor memòria viso-espacial.
Una interessant revisió suggereix que les disfuncions autonòmiques són capaces d’explicar la múltiple simptomatologia de la fibromiàlgia i, per tant, es proposa que es tracta d’una síndrome de dolor neuropàtic mantinguda per les alteracions simpàtiques (Martínez-Lavin i Solano, 2009). Les disfuncions simpàtiques també són rellevants pels problemes de son dels pacients amb fibromiàlgia ja que, a diferència de les mesures estandarditzades del son i la somnolència, les mesures EEG de proporció alpha-delta, el llindar d’activació auditiva i el cortisol urinari, són les úniques que els diferencien dels controls sans (Chervin et al., 2009).
Estudis previs havien observat un increment del processament central del dolor en la fibromiàlgia respecte les persones sanes. Enguany, aquestes dades s’han confirmat amb un estímul dolorós tònic (una incisió) que sembla més adequat per estudiar el dolor experimental ja que, a diferència de l’estimulació dolorosa repetitiva fàsica, permet detectar canvis lleus en l’activació temporal. Especialment interessant és el fet que les diferències en l’activació cerebral foren majors en la fibromiàlgia que en els controls sans no només durant l’estimulació dolorosa, sinó també durant l’anticipació del dolor (Burgmer et al., 2009). No obstant, comparada amb l’artritis reumatoide, no s’observa una activació general específica de la fibromiàlgia sinó una “desactivació” específica de l’escorça prefrontal (que està implicada en el control del dolor) i una correlació negativa (pròpia només de la fibromiàlgia) entre l’activació de l’escorça cingulada i les àrees motores prèvia a l’estímul dolorós (també implicades en la regulació del dolor) i el dolor posterior (Burgmer et al., 2010). En conjunt, les dades suggereixen un dèficit en la capacitat dels pacients amb fibromiàlgia per a la regulació del dolor per via descendent. Malauradament, el grup control (artritis reumatoide) estava prenent prednisolona i/o sulfalazina, que poden haver estat responsables de que els pacients amb artritis patissin menys dolor durant l’experiment. En la mateixa línia, un altre estudi observa que, igual que les persones sanes, els pacients amb fibromiàlgia són capaços de canviar l’experiència subjectiva del dolor i els potencials evocats somatosensorials mitjançant expectatives d’analgèsia. No obstant, a diferència de les persones sanes, ens els pacients amb fibromiàlgia no s’observen canvis en l’activitat espinal (Goffaux, de Souza, Potvin, i Marchand, 2009).
Enguany, tornem a trobar resultats contradictoris quant al grau d’estrès oxidatiu (deteriorament muscular i neuronal degut a l’acció dels radicals lliures) en la fibromiàlgia. Alguns estudis n’observen signes (Akkus et al., 2009) i d’altres no només no en detecten, sinó que troben que cap dels indicadors d’estrès oxidatiu es relaciona amb els símptomes somàtics de la fibromiàlgia, excepte la fatiga (Chung et al., 2009).
Un estudi sobre la deficiència de vitamina D en els pacients amb fibromiàlgia o dolor muscular sense especificar dels Emirats Àrabs observa aquesta insuficiència entre les pacients àrabs i indo-pakistanís. Només en un 8% de les dones caucasianes avaluades es va trobar la manca de vitamina D. Segons els autors, en el 90% de les dones deficitàries de vitamina D que foren tractades es va observar una milloria clínicament significativa, però en l’article no es presenten dades que ho avalin (Badsha, Daher i Ooi, 2009). Val a dir que aquesta deficiència vitamínica és una troballa comú en les poblacions de l’Orient Mitjà i que, per tant, la manca de grup control de l’estudi dificulta les conclusions. Malgrat la manca de vitamina D s’ha associat a la baixa exposició solar i, per tant, s’ha relacionat amb la utilització de vestimenta coberta, en aquest estudi no es va observar aquesta relació.
Malgrat podria semblar que la comorbiditat de dues malalties hauria de comportar un pitjor quadre clínic en general, no sembla així quan l’artritis reumatoide es combina amb la fibromiàlgia. De fet, cada presentació clínica té avantatges i inconvenients. Els pacients amb artritis i fibromiàlgia pateixen una major activitat de la malaltia mentre que els pacients únicament amb artritis pateixen una destrucció articular major. De fet, els pacients amb artritis i fibromiàlgia foren més similar als pacients amb fibromiàlgia que als pacients amb artritis (al menys pel que fa a les característiques socioprofessionals), el que és rellevant perquè la presència de fibromiàlgia comporta una major incapacitat laboral fins i tot quan es combina amb altres malalties com el lupus (Dhanhani, Gignac, Su i Fortin, 2009), el càncer (Eyigor et al., 2009) i a algunes característiques físiques (Coury et al., 2009).
Estudis previs havien observat que els pacients amb fibromiàlgia referien una menor emotivitat positiva que altres malalties doloroses cròniques i una major incapacitat per a mantenir una emotivitat positiva en moments d’estrès, el que comportava majors nivells de dolor i fatiga. No obstant, en els pacients amb fibromiàlgia també s’ha observat que els esdeveniments positius s’associen a majors nivells de fatiga a l’endemà. Enguany s’ha observat que el dolor comporta un major nivell diari d’emotivitat negativa i un menor nivell diari d’emotivitat positiva en els pacients amb fibromiàlgia i fibromiàlgia amb artrosi respecte els pacients amb artrosi. Tanmateix, majors nivells d’emotivitat positiva van seguits d’emotivitat negativa en major mesura entre els pacients amb fibromiàlgia i fibromiàlgia amb artrosi que en els pacients amb artrosi. Un major dolor avui, no obstant, no va comportar una major emotivitat negativa a l’endemà. Controlant l’edat, el dolor i l’emotivitat negativa del dia d’avui, l’afecte positiu avui comporta un menor nivell d’emotivitat positiva i un major nivell d’emotivitat negativa a l’endemà en el grup amb fibromiàlgia i artrosi respecte els grups amb fibromiàlgia o artrosi (Finan, Zautra i Davis, 2009). Malauradament, no es van mesurar els nivells de depressió en cap dels grups ni es va mesurar un dels principals determinants de l’emotivitat tant positiva com negativa, la freqüència i la intensitat dels esdeveniments quotidians reforçants i aversius. Tampoc es van mesurar variables cognitives, com el catastrofisme o la por a l’activitat entre d’altres, que són especialment característics dels pacients amb dolor i podrien ser responsables dels resultats observats. En la mateixa línia, s’observa que els pacients amb fibromiàlgia presenten un major malestar, activació emocional subjectiva i resposta electromiogràfica en resposta a imatges desagradables per amenaçadores, però sense dèficits en l’activació apetitiva en resposta a imatges eròtiques (Bartley, Rhudy  i Williams, 2009).
Els resultats d’un estudi qüestionen la hipòtesi de la hipervigilància generalitzada. En concret, s’observa que en els pacients amb dolor l’amplificació es cenyeix als estímuls associats amb el dolor mitjançant un biaix atencional (Hollins et al., 2009).
Un estudi sobre els resultats de quatre assajos clínics sobre la duloxetina (Arnold et al., 2009a) observa que el 47.7% dels pacients refereix una reducció del dolor del 30%  i el 35.3% una reducció del 50%, vers el 32.1% i el 22.2%, respectivament, dels pacients tractats amb placebo. Quan es pregunta als pacients, el 34.8% dels tractats amb duloxetina refereixen sentir-se molt millorats vers el 21.7% dels tractats amb placebo. Malauradament, no s’explica perquè hi ha subgrups que no milloren més que el placebo. En concret, la duloxetina va ser millor que el placebo únicament en les dones caucasianes de menys de 65 anys. Malgrat són el grup més nombrós, res es diu sobre la potència de l’estudi. Tampoc s’expliquen els resultats en el Beck Depression Inventory-II, el que és especialment rellevant perquè en una altra anàlisi dels mateixos estudis, els mateixos autors conclouen que la duloxetina és eficaç i segura per la fibromiàlgia amb i sense trastorn depressiu major (Arnold et al., 2009b). 
L’oxibat de sodi sembla reduir els símptomes de la fibromiàlgia (Russell, Perkins i Michalek, 2009). L’oxibat de sodi s’utilitza pel tractament de la cataplexia i la somnolència diürna en la narcolèpsia. Val a dir que el criteri de milloria emprat (reducció del 20% o del 30%) sembla lax, especialment perquè la reducció mitjana de la EVA de dolor en el grup que més va millorar va ser de 16 punts sobre 100 (no gaire espectacular) i perquè quan el criteri de milloria s’amplia del 20% o el 30% fins a una reducció del 50% en la EVA, el número de pacients que millora amb el fàrmac no és significativament superior als que milloren amb el placebo. Altres dubtes sobre l’estudi inclouen la seva aplicació a la pràctica clínica real ja que els pacients han d’abstenir-se dels opiacis, antidepressius, relaxants musculars i alcohol, i necessiten una dosi nocturna que fracciona la son, i la generalització dels resultats (l’estudi aplica fins a vint criteris d’exclusió) (Alarcon, 2009).
Un estudi ha observat que un 1.6% de casos de fibromiàlgia tractats amb pramipexole (un agonista de la dopamina) van patir problemes de joc patològic o conducta compulsiva que es va resoldre en 3-10 dies en la majoria dels casos (Holman, 2009). No és gran cosa tenint en compte que la prevalença dels trastorns del control dels impulsos en la població general nord-americana es calcula entre el 3.4% i el 8.9%, però la remissió completa del trastorn després d’haver suspès el tractament farmacològic convida a vigilar-ne els efectes.
L’estimulació magnètica transcranial no ha estat més eficaç que la estimulació magnètica transcranial simulada (Carretero et al., 2009).
Un assaig clínic sobre 12 setmanes de Pilates tres cops per setmana comparat amb el mateix temps de relaxació d’Ost i estiraments observa una milloria significativa en el grup de Pilates que, malauradament, manca un cop mes de significació clínica (en la EVA de dolor el grup de Pilates passa de 6/10 a 4/10 al finalitzar l’entrenament i a 4.8/10 tres mesos després) (Altan, Korkmaz, Bingol i Gunay, 2009). 
Un estudi sense grup control sobre l’aprenentatge en 12 setmanes d’exercicis de resistència muscular, flexibilitat i relaxació i respiració, que després s’havien d’aplicar a casa sense supervisió observa milloria de la condició física i de l’impacte de la malaltia al final del període d’aprenentatge. Malauradament, de 30 pacients, 21 van acabar el programa i 7 el van aplicar a casa seva (Ayan et al., 2009). El mateix grup observa que tant li fa l’aplicació de cinesiteràpia o de stretching muscular actiu, ambdós grups milloren al final del programa d’entrenament i tornen a empitjorar fins als valors inicials 24 setmanes després (Valencia et al., 2009). Res d’estrany si tenim en compte que de totes les activitats saludables, els pacients amb fibromiàlgia s’impliquen sobretot en activitats socials i de creixement espiritual i especialment poc en activitats físiques. Això sí, sempre que l’autoeficàcia i el recolzament social siguin prou elevats (Beal, Stuifbergen i Brown, 2009). En aquest sentit, el mateix grup observa que un programa de promoció de l’autoeficàcia va ser capaç d’incrementar les conductes saludables relacionades amb l’adaptació de les activitats quotidianes, la nutrició i el control de l’estrès, però no pas les relacionades amb l’activitat física (Becker, Stuifbergen, Taxis, Beal i Pierini, 2009).
Un assaig clínic sobre l’administració endovenosa setmanal durant vuit setmanes del Cocktail de Myers (una solució aquosa de vitamines i minerals) ha observat resultats favorables en la reducció del dolor, número de punts tender, la depressió, la capacitat funcional i la qualitat de vida. Els mateixos resultats s’observen amb el placebo en totes les mesures, amb resultats que s’esvaeixen a les quatre setmanes d’haver interromput el tractament (Ali et al., 2009).
Tant el massatge dirigit al drenatge limfàtic com el massatge dels teixits connectius (amb l’objectiu d’estimular els receptors mecànics i tancar la porta medul·lar de control del dolor, alliberar opiacis endògens i reduir l’activació del sistema nerviós autònom) administrats 5 cops a la setmana durant tres setmanes han mostrat ser capaços de reduir en més del 50% el dolor, el llindar del dolor i millorar la qualitat de vida de les pacients amb fibromiàlgia. No obstant, sembla que el drenatge limfàtic manual és superior, al menys en quant a la milloria de la rigidesa matutina i la puntuació global del FIQ (Ekici, Bakar, Akbayrak i Yuksel, 2009). Caldrà comprovar el manteniment de la milloria a mig termini i, com que es van incloure únicament casos de fibromiàlgia sense comorbiditat, l’eficàcia d’aquests procediments en pacients amb fibromiàlgia i alteracions estructurals.
En un estudi sobre la utilització de la medicina alternativa entesa de manera àmplia (des de les herbes casolanes o d’herborista fins a les polseres magnètiques) s’ha observat que, comparats amb altres malalties reumatològiques, els pacients amb fibromiàlgia són els que en major número substitueixen la medicina tradicional per l’alternativa, malgrat no observen un major benefici que els que es mantenen amb el metge tradicional (varez-Nemegyei, Bautista-Botell i Davila-Velazquez, 2009). Un estudi mostra que la homeopatia pot facilitar el tractament habitual de la fibromiàlgia (Relton et al., 2009), però cal anar amb compte amb els efectes adversos d’alguns tractaments alternatius (Arias-Santiago, Fernandez-Pugnaire, Almazan-Fernandez, Serrano-Falcon i Serrano-Ortega, 2009) (veure Figura 1).

Figura 1. (Esquerra) Eritema i edema per fitofotodermatitis degut a la prescripció de Ruta graveolens per a un cas de fibromiàlgia. (Dreta) Hiperpigmentació residual dues setmanes del tractament amb corticoides i antibiòtic oral i tòpic (Arias-Santiago, Fernandez-Pugnaire, Almazan-Fernandez, Serrano-Falcon i Serrano-Ortega, 2009).

Una metanàlisi dels assajos clínics sobre els tractaments multicomponent (al menys un mòdul d’exercici físic i al menys un mòdul educatiu o un mòdul de tractament psicològic) conclou que incrementen l’autoeficàcia i la condició física, són eficaços per la reducció del dolor, de la fatiga i dels símptomes depressius, i milloren la qualitat de vida. Només els guanys en la condició física es mantenen set mesos després (Hauser, Bernardy, Arnold, Offenbacher i Schiltenwolf, 2009). Una altra revisió observa que el tractament psicològic també es eficaç en nens i adolescents (Palermo, Eccleston, Lewandowski, Williams i Morley, 2009).
El tractament cognitivoconductual de la fibromiàlgia requereix la identificació dels factors de manteniment de la malaltia que permetin intervencions específiques. En aquest sentit, un estudi observa que la modulació de l’activitat mitjançant l’alentiment de la conducta, les pauses i la divisió de les tasques en sub-tasques manejables no comporten una milloria de la incapacitat funcional (Karsdorp i Vlaeyen, 2009). No s’avalua, no obstant, quins pacients utilitzen aquestes estratègies com a conducta d’evitació i quins la empren juntament amb l’increment gradual de l’activitat per a millorar la seva capacitat funcional. En qualsevol cas, els resultats semblen abonar la idea de que el tractament cognitiu-conductual de la fibromiàlgia ha d’incloure, més enllà d’intervencions “multi-estratègiques” inespecífiques (Thieme i Gracely, 2009; Lera et al., 2009), l’increment gradual de l’activitat que modifiqui el manteniment de la sensibilització per l’activitat muscular sostinguda (Staud, Nagel, Robinson i Price, 2009) i la modificació de les conductes d’evitació que promouen la incapacitat.

El millor de l’any
Enguany recomanem l’excel·lent revisió de l’estat actual de la fibromiàlgia per un dels definidors dels seus criteris diagnòstics (Wolfe, 2009; a més és d’accés lliure) (http://www.jrheum.org/content/36/4/671.long).

Referències
  • Akkus, S., Naziroglu, M., Eris, S., Yalman, K., Yilmaz, N., i Yener, M. (2009). Levels of lipid peroxidation, nitric oxide, and antioxidant vitamins in plasma of patients with fibromyalgia. Cell Biochemistry and Function, 27, 181-185.
  • Alarcon, G. S. (2009). Questioning the likelihood that sodium oxybate can be used to successfully treat fibromyalgia: comment on the article by Russell et al. Arthritis and  Rheumatism, 60, 2854.
  • Ali, A., Njike, V. Y., Northrup, V., Sabina, A. B., Williams, A. L., Liberti, L. S., et al. (2009). Intravenous micronutrient therapy (Myers' Cocktail) for fibromyalgia: a placebo-controlled pilot study. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 15, 247-257.
  • Altan, L., Korkmaz, N., Bingol, U., i Gunay, B. (2009). Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90, 1983-1988.
  • Alvarez-Nemegyei, J., Bautista-Botello, A., i Davila-Velazquez, J. (2009). Association of complementary or alternative medicine use with quality of life, functional status or cumulated damage in chronic rheumatic diseases. Clinical Rheumatology, 28, 547-551.
  • Arias-Santiago, S. A., Fernandez-Pugnaire, M. A., Almazan-Fernandez, F. M., Serrano-Falcon, C., i Serrano-Ortega, S. (2009). Phytophotodermatitis due to Ruta graveolens prescribed for fibromyalgia. Rheumatology.(Oxford), 48, 1401.
  • Arnold, L. M., Clauw, D. J., Wohlreich, M. M., Wang, F., Ahl, J., Gaynor, P. J. et al. (2009a). Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia: pooled analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Primary Care Companion To The Journal of Clinical Psychiatry, 11, 237-244.
  • Arnold, L. M., Hudson, J. I., Wang, F., Wohlreich, M. M., Prakash, A., Kajdasz, D. K. et al. (2009b). Comparisons of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of fibromyalgia in patients with versus without major depressive disorder. The Clinical Journal of Pain, 25, 461-468.
  • Ayan, C., Alvarez, M. J., onso-Cortes, B., Barrientos, M. J., Valencia, M., i Martin, V. (2009). Health education home-based program in females with fibromyalgia: a pilot study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 22, 99-105.
  • Badsha, H., Daher, M., i Ooi, K. K. (2009). Myalgias or non-specific muscle pain in Arab or Indo-Pakistani patients may indicate vitamin D deficiency. Clinical Rheumatology 28, 971-973.
  • Bartley, E. J., Rhudy, J. L., i Williams, A. E. (2009). Experimental assessment of affective processing in fibromyalgia. Journal of Pain, 10, 1151-1160.
  • Beal, C. C., Stuifbergen, A. K., i Brown, A. (2009). Predictors of a health promoting lifestyle in women with fibromyalgia syndrome. Psychology, Health and Medicine, 14, 343-353.
  • Becker, H., Stuifbergen, A., Taxis, C., Beal, C. C., i Pierini, D. M. (2009). The use of goal attainment scaling to facilitate and assess individualized change in a wellness intervention for women with fibromyalgia syndrome. Journal of Holistic Nursing, 27, 232-240.
  • Boyer, A. L., Mira Pastor, M. A., Calatayud, N. P., Lopez-Roig, S., i Cantero Terol, M. C. (2009). Comparing fibromyalgia patients from primary care and rheumatology settings: clinical and psychosocial features. Rheumatology International, 29, 1151-1160.
  • Burgmer, M., Pogatzki-Zahn, E., Gaubitz, M., Stuber, C., Wessoleck, E., Heuft, G. et al. (2010). Fibromyalgia unique temporal brain activation during experimental pain: a controlled fMRI Study. Journal of Neural Transmission, 117, 123-131.
  • Burgmer, M., Pogatzki-Zahn, E., Gaubitz, M., Wessoleck, E., Heuft, G., i Pfleiderer, B. (2009). Altered brain activity during pain processing in fibromyalgia. Neuroimage., 44, 502-508.
  • Canovas, R., Leon, I., Roldan, M. D., Astur, R., i Cimadevilla, J. M. (2009). Virtual reality tasks disclose spatial memory alterations in fibromyalgia. Rheumatology.(Oxford), 48, 1273-1278.
  • Carretero, B., Martin, M. J., Juan, A., Pradana, M. L., Martin, B., Carral, M., et al. (2009). Low-frequency transcranial magnetic stimulation in patients with fibromyalgia and major depression. Pain Medicine, 10, 748-753.
  • Chervin, R. D., Teodorescu, M., Kushwaha, R., Deline, A. M., Brucksch, C. B., Ribbens-Grimm, C., et al. (2009). Objective measures of disordered sleep in fibromyalgia. The Journal of Rheumatology, 36, 2009-2016.
  • Chung, C. P., Titova, D., Oeser, A., Randels, M., Avalos, I., Milne, G. L., et al. (2009). Oxidative stress in fibromyalgia and its relationship to symptoms. Clinical Rheumatology, 28, 435-438.
  • Coury, F., Rossat, A., Tebib, A., Letroublon, M. C., Gagnard, A., Fantino, B., et al. (2009). Rheumatoid arthritis and fibromyalgia: a frequent unrelated association complicating disease management. The Journal of Rheumatology, 36, 58-62.
  • Dhanhani, A. M., Gignac, M. A., Su, J., i Fortin, P. R. (2009). Work disability in systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism, 61, 378-385.
  • Ekici, G., Bakar, Y., Akbayrak, T., i Yuksel, I. (2009). Comparison of manual lymph drainage therapy and connective tissue massage in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 32, 127-133.
  • Eyigor, S., Karapolat, H., Korkmaz, O. K., Eyigor, C., Durmaz, B., Uslu, R. et al. (2009). The frequency of fibromyalgia syndrome and quality of life in hospitalized cancer patients. European Journal of Cancer Care (Engl.), 18, 195-201.
  • Finan, P. H., Zautra, A. J., i Davis, M. C. (2009). Daily Affect Relations in Fibromyalgia Patients Reveal Positive Affective Disturbance. Psychosomatic Medicine 71, 474-482.
  • Goffaux, P., de Souza, J. B., Potvin, S., i Marchand, S. (2009). Pain relief through expectation supersedes descending inhibitory deficits in fibromyalgia patients. Pain, 145, 18-23.
  • Hauser, W., Bernardy, K., Arnold, B., Offenbacher, M., i Schiltenwolf, M. (2009). Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis and Rheumatism, 61, 216-224.
  • Hollins, M., Harper, D., Gallagher, S., Owings, E. W., Lim, P. F., Miller, V., et al. (2009). Perceived intensity and unpleasantness of cutaneous and auditory stimuli: an evaluation of the generalized hypervigilance hypothesis. Pain, 141, 215-221.
  • Holman, A. J. (2009). Impulse Control Disorder Behaviors Associated with Pramipexole Used to Treat Fibromyalgia. Journal of Gambling Studies, 25, 425-431.
  • Karsdorp, P. A. i Vlaeyen, J. W. (2009). Active avoidance but not activity pacing is associated with disability in fibromyalgia. Pain, 147, 29-35.
  • Lera, S., Gelman, S. M., Lopez, M. J., Abenoza, M., Zorrilla, J. G., Castro-Fornieles, J., et al. (2009). Multidisciplinary treatment of fibromyalgia: does cognitive behavior therapy increase the response to treatment? Journal of Psychosomatic Research, 67, 433-441.
  • Martínez-Lavin, M. i Solano, C. (2009). Dorsal root ganglia, sodium channels, and fibromyalgia sympathetic pain. Medical Hypotheses, 72, 64-66.
  • Palermo, T. M., Eccleston, C., Lewandowski, A. S., Williams, A. C., i Morley, S. (2009). Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: An updated meta-analytic review. Pain, 148, 387-397.
  • Relton, C., Smith, C., Raw, J., Walters, C., Adebajo, A. O., Thomas, K. J., et al. (2009). Healthcare provided by a homeopath as an adjunct to usual care for Fibromyalgia (FMS): results of a pilot Randomised Controlled Trial. Homeopathy., 98, 77-82.
  • Russell, I. J., Perkins, A. T., i Michalek, J. E. (2009). Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis and Rheumatism, 60, 299-309.
  • Staud, R., Nagel, S., Robinson, M. E., i Price, D. D. (2009). Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain, 145, 96-104.
  • Thieme, K. i Gracely, R. H. (2009). Are psychological treatments effective for fibromyalgia pain? Current Rheumatology Reports, 11, 443-450.
  • Valencia, M., Alonso, B., Alvarez, M. J., Barrientos, M. J., Ayan, C., i Martin, S., V (2009). Effects of 2 physiotherapy programs on pain perception, muscular flexibility, and illness impact in women with fibromyalgia: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 32, 84-92.
  • Wolfe, F. (2009). Fibromyalgia wars. Journal of Rheumatology, 36, 671-678.