16.1. Patologia cardiovascular i variables psicològiques

Rosa Sénder(1) i Ma José Martín(2)
(
1)Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona

(2)Hospital Universitari Mútua Terrassa


Presentem la revisió dels articles publicats durant l'any 2009 en quatre blocs:

16.1.1. Depressió i malaltia cardiovascular (MCV)
La relació existent entre MCV i depressió continua sent el tema de màxima recerca, ja sigui a nivell epidemiològic, cel·lular o molecular.
Els estudis de seguiment amb 4.259 subjectes del Vietnam Experience Study a un any de durada conclouen que el Trastorn d´Ansietat Generalitzada junt amb la Depressió Major, són predictius de mortalitat, i la comorbiditat de les dues malalties és el major predictiu de risc dins d’aquesta mostra. Els resultats es mantenen després d’ajustar altres marcadors de risc (Philips et al., 2009). També Carney et al. (2009)  que participen en l’Enhancing Recovery in Coronary Hearth Disease, troben una menor supervivència en els pacients amb un episodi depressiu després d’un infart agut, especialment si es tracta d’un primer episodi depressiu.
Continua l’estudi de la relació entre depressió i presència de la síndrome metabòlica (hipertensió, acumulació de greix abdominal, alteració del perfil lipídic i resistència a la insulina). Un treball de seguiment a set anys a més de 400 dones menopàusiques demostra el valor predictiu de la presència d’una història de depressió al llarg de la vida o en el moment de l’avaluació per iniciar una síndrome metabòlica  (Goldbacher et al., 2009).  Treballs fets amb un número similar de dones conclouen que l’increment de greix abdominal pot ser una via a través de la qual la depressió contribueix a la malaltia cardiovascular (Everson-Rose et al., 2009). Estudis experimentals d’inducció d’estrés en pacients amb MCV (Reid et al., 2009) comproven l’augment plaquetari produït en resposta al que consideren estressors similars als factors psicosocials. Aquest increment plaquetari seria un dels mecanismes subjacents que vinculen les variables psicosocials amb la mala evolució de la MCV. Una revisió meticulosa, feta per Grippo i Johnson (2009) afegeix  la importància dels elements estressors ambientals. Un altre mecanisme fisiopatològic que vincula les variables psicosocials (depressió, estrés, ansietat) a la MCV és l'augment de la proteïna C reactiva que acompanya els processos inflamatoris. Tot i les diferències de gènere en el Health 2000 Study, a favor d’una més evident correlació entre processos inflamatoris i malaltia depressiva i humor depressiu en homes que en dones, els autors consideren que la depressió té uns efectes adversos sobre la salut física de les persones (Elovaino et al, 2009).
La síntesi que Shively et al. (2009) fan de l’estat de coneixement d’aquest tema és tal vegada la més clara: estudis portats a terme amb primats conclouen que s’estressen  davant d’una degradació d’estatus social de la mateixa manera que ho fem els humans i presenten conductes depressives acompanyades d’alteracions de l’eix hipotàlem- hipòfisi- adrenal, del sistema nerviós autonòmic, del metabolisme lipídic i de la funció del sistema serotòninergic. Aquets canvis propicien l’arterosclerosi arterial coronària, que finalment determinarà la malaltia cardiovascular detectable. Al parer de l’autor, tanmateix aquestes dades van a favor de la hipòtesi de que la depressió promou l’arterosclerosi i afavoreix la cardiopatia isquèmica, i que ambdues són resultat de l’estrés. Les dades provinents dels primats van en la línea de considerar la depressió com una malaltia que afecta a tot l’organisme en el seu conjunt. L’estudi longitudinal a deu anys fet per Patten i cols. (2009) en població canadenca, troba una diferència significativa de subjectes que esdevenen hipertensos entre aquells amb antecedents de depressió major (un increment del risc del 60%). En un treball transversal amb una mostra de persones joves, Kavir et al. (2009) troben una alteració de la intima-media al bulb carotidi, significatiu en els subjectes que presenten simptomatologia depressiva tot i estar assimptomàtics de malaltia cardiovascular.
El treball de May et al. (2009) parteix del fet acceptat de que la depressió i la malaltia cardiovascular estan  relacionades i busca trobar la possible influència d’aquest fet sobre la fallida cardíaca, malaltia cardiovascular que està augmentant la seva prevalença, incidència i cost als EEUU. Els malats de malaltia cardiovascular  deprimits presentaven un risc de fallida cardíaca del 16,4 % en front d’un 3,6 % dels que no patien depressió. No van trobar diferències entre els tractats amb antidepressius i els no tractats.
En referència a l’ús d’estratègies antidepressives en els malats cardiovasculars, esmentarem el treball de Nickels i cols. (2009) que fan un repàs de les intervencions de tota mena, tant farmacològiques com cognitivoconductuals o de suport social, i es mostren força optimistes sobre els resultats. Consideren adient la utilització d’antidepressius ISRS en cas de depressió severa. Recomanen la teràpia cognitivoconductual en cas de depressió lleu o com a coadjuvant del tractament farmacològic, i recomanen una aportació de suport social en els casos necessaris. Els resultats del Women´s Health Initiative Study (WHIS) no son tan satisfactoris (Smoller et al., 2009). En una mostra de dones postmenopàusiques deprimides tractades amb antidepressius tricíclics i ISRS, es pot veure arrel del seguiment com els psicofàrmacs no impliquen risc de malaltia cardiovascular, però sí que es troba un risc augmentat per la mortalitat en l’ús dels dos tipus d’antidepressius. En el cas dels ISRS, el risc específic d’hemorràgia és més evident. Tot i així, tant els autors del treball com O´Connor i Fiuzat (2009), assenyalen que el risc estadístic és molt baix i que queda per esbrinar si l’evolució sense tractament antidepressiu hagués estat de més alt risc. Consideren que la qualitat de vida és un element important a tenir en compte a l’hora de valorar l’actuació clínica.

16.1.2. Envelliment i MCV
Haley et al. (2009) retornen sobre el valor predictor que tenen les primeres fallides cognitives en els pacients amb malaltia cardiovascular per detectar processos primerencs degeneratius del cervell. Assenyalen que cal tenir en compte les mesures objectives d’actuació cognitiva i no restringir-se a detectar els canvis d’humor davant les queixes depressives en persones grans amb malaltia cardiovascular.

16.1.3. Patró de conducta tipus D
Aquest patró conductual ja fa temps que ha estat relacionat amb patologia coronària i també amb poca salut general. Els estudis d' enguany demostren no només que el patró de conducta tipus D (PCTD) prediu la cardiopatia isquèmica, sinó que també incrementa el risc de mort (Aquarius et al., 2009). Això podria ser perquè els pacients amb PCTD presenten un augment de l'estrés oxidatiu i una disminució del nivells d'antioxidant (Kupper et al., 2009).
Els pacients cardiòpates PCTD evolucionen pitjor que els que no ho són. En el mateix estudi es divideix el grup de pacients que no són PCTD en pacients amb baixa emoció positiva (anhedònia) i pacients alta emoció positiva (sense anhedònia). Confirmen que el grup de baixa emoció positiva evoluciona pitjor, (Pelle et al., 2009).
Spindler et al. (2009) han creat una versió DANISH del Type D Scale (DS14). Utilitzant una mostra de 707 pacients cardíacs, han confirmat les subescales d'afectació negativa i la d'inhibició social. Estudiant els símptomes d'ansietat i depressió amb el HAD, troben una associació significativa entre DS14 i simptomatologia ansiosa i depressiva, independentment d'altres factors de risc. Conclouen que l'escala DS14 identifica els pacients amb risc elevat.
També s'ha demostrat la diferència entre depressió i PCTD en els pacients infartats. Són dues formes de patiment amb les seves peculiaritats i és important valorar totes dues. El PCTD en alguns casos modera la relació entre infart i depressió (Denollet et al., 2009). Encara que per una altra banda, els PCTD infartats sense antecedents psiquiàtrics presenten risc de depressió (Denollet et al., 2009). El DS14 també ha demostrat la seva consistència interna per avaluar pacients amb dolor crònic (Barnett et al., 2009).

16.1.4. Tractaments cognitivoconductuals
No hi ha massa documentació enguany sobre  intervenció cognitivoconductual, tot i que es dóna per suposat que és el tipus d'intervenció psicològica eficaç per tractar la depressió i l'ansietat en la patologia coronària, conjuntament amb el tractament farmacològic (Rutledge, et al., 2009) .
Ryden et al. (2009) realitzen grups estructurats d' un any de durada amb sessions setmanals de dues hores per reduir el PCTA. Treballen educació, auto-monitorització, entrenament en habilitats, reestructuració cognitiva i desenvolupament espiritual. Els resultats mostren que es redueix el nivell d'estrés en els homes i en les dones. Hi ha un descens de problemes coronaris que es manté durant cinc anys tant en mortalitat com en morbilitat. També hi ha una disminució del nivell de cortisol salivar, però no correlaciona amb el descens d'estrés de l'autovaloració del pacients.
En el ja conegut estudi ENRICHD introdueixen tractament en grup sumat a l’individual per tractar la depressió i/o el baix suport social. Els resultats mostren una reducció del 33% de la mortalitat (Saab et al., 2009).
Janeway (2009) revisa els diferents tipus de tractaments de l'ansietat a la pràctica cardiològica. Els que fan referència a la psicologia cognitivoconductual són: tècniques de relaxació per contrarrestar l'estrés i l'ansietat, exposició per els estímuls estressants i entrenament al maneig de la ira pel PCTA. 
El mindfulness comença a obrir-se camí per tractar la simptomatologia depressiva i d'ansietat en pacients coronaris. Sullivan et al. (2009) realitzen tractaments grupals de vuit setmanes de durada amb bons resultats.
A les guies de pràctica clínica es recomana per la prevenció secundària dels pacients cardiòpates programes de rehabilitació cardíaca amb escassa intervenció psicològica (Chiou et al., 2009; Mason, 2009). Més aviat estan dirigits a disminuir la inestabilitat, optimitzar la reducció del risc cardíac amb l'ús de fàrmacs i promoure conductes de salut com l'activitat física (Scrutinio et al., 2009) i millora de l' alimentació (Dauchet et al., 2009; Kotseva, et al., 2009).

El millor de l’any
  • Welton, N. J., Caldwell, D. M., Adamopoulos, E., i Vedhara, K. (2009). Mixed Treatment Comparison Meta-Analysis of Complex Interventions: Psychological Interventions in Coronary Heart Disease. American Journal Epidemiology, 169, 1158-65.
Welton et al. (2009) realitzen una metanàlisi amb 34 estudis comparant diversos tipus de tractaments. Consideren tractament psicològic el format per qualsevol de aquests components: psico-educació, tractament conductual, tractament cognitiu, relaxació i suport psicològic. Encara que aquests tractaments moltes vegades es donen conjuntament, en l' article utilitzen una complexa estadística  per saber l'eficàcia de cada tractament. El resultats mostren que la intervenció psicològica redueix el colesterol i l'ansietat. Els components conductuals disminueixen la mortalitat i els infarts i els components conductuals i cognitius redueixen la depressió.

Referències
  • Aquarius, A. E., Smolderen, K., Hamming, J. F., De Vries, J., Vriens, P. W., i Denollet, J. (2009). Type D personality and mortality in peripheral arterial disease: a pilot study. Archiv Surg, 144, 728-733.
  • Barnett, M. D., Ledoux, T., Garcini, L. M., i Baker, J. (2009). Type D personality and cronic pain: construct and concurrent validity of the DS14. Journal Clinic Psychological Medicine Settings, 16, 194-199.
  • Carney, R., Freedland, K., Steinmeyer, B., Blumenthal, J., de Jorge. P., Davidson, K., et al. (2009) History of Depression and survival after Acute Myocardial Infarction. Psychosom Med, 71, 253-259.
  • Chiou, A. F., Wang, H. L., Chan, P., Ding, Y. A., Hsu, K. L., i Kao, H. L. (2009). Factors associated with behavior modification for cardiovascular risk factors in patients with coronary artery disease in northern Taiwan. Journal Nursse Res, 17, 221-230.
  • Dauchet, L., Amouyel, P., i Dallongeville, J. (2009). Fruits, vegetables and coronary heart disease. Nat Rev Cardiol, 6, 599-608.
  • Denollet, J., de Jonge, P., Kuyper, A., Schene, A. H., van Melle, J. P., Ormel, J., et al. (2009). Depression and Type D personality represent different forms of distress in the myocardial infarction and depression- Intervention trial (MIND-IT). Psychological Medicin, 39, 749-756.
  • Elovainio, M., Aalto, A. M., Kiwimäki, M., Pirkola, S., Sundvall, J., Löonqvist J., et al.  (2009). Depression and C- reactive protein: Population –Based Health 2000 Study. Psychosom Med, 71,  423-430.
  • Everson-Rose, S. A., Lewis, T. T., Karavolos, K., Dugan, S. A., Wesley, D., i Powell L. H. (2009). Depression symptoms and increased visceral fat in middle aged women. Psychosom. Med, 71, 410-416.
  • Goldbacher, E., Bromberger, J., i Matthews, K. (2009). Lifetime history of major depression predicts the development in middle-aged women. Psychosm Med. 71, 266-272.
  • Grippo, A. J. i Johnson, A. K. (2009). Stress, depression and cardiovascular dysregulation: a review of neurobiological mechanism and the integration of research from preclinical models. Stress, 12, 1-21.
  • Haley, A. P., Hoth, K. F., Gunstad, J., Paul, R. H., Jefferson, A. B., Tate, D. F., et al. (2009). Subjective cognitive complaint relate to white matter hyperintensities and future cognitive decline in patients with cardiovascular disease. Am J Geriatr Psychiatry, 17, 976-985.
  • Janeway, D. (2009). An integrated approach to the diagnosis and treatment of anxiety within the practice of cardiology. Cardiology in Review, 17, 36-43.
  • Kabbir, A. A., Srinivasan, S. R., Sultana, A., i Chen, W. W. (2009). Berenson G.S. Association between depression and intima-media thckness of carotid bulb in asyntomatic young adults. Am J Med, 122, 1-8.
  • Kupper, N., Gidron, Y., Winter, J., i Denollet, J. (2009). Association between Type D personality, depresión and oxidative stress in patients with chronic heart failure. Psychosomatic Medicine, 71, 973-980.
  • Kotseva, K., Wood, D., De Backer, G., De Bacquer., Pyöälä K., Keil, U., et al. (2009). EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 16, 121-137.
  • Mason, C. R. (2009). Preventing coronary heart disease and stroke with aggressive statin therapy in older adults using a team management model. Journal of the American Acedemy of Nurse Practitioners, 21, 47-53.
  • May, H., Horne, B., Carlquist, J., Sheng, X., Joy, E., i Catinella, P. (2009). Depression after coronary artery disease is associated with heart failure. J Am Coll Cardiol, 53, 1440-1447.
  • Nickels, M. W., Privitera, M. R., Coletta, M., i Sullivan, P. (2009). Treating depression:  Psychiatric consultation in cardiology. Cardiology Journal, 16, 279-293.
  • O’Connor, C. i Fiuzat, M. (2009). Antidepressant use, depression and poor cardiovascular outcomes: the chicken or the egg? Arch Intern Med, 169, 2140-2141.
  • Patten, S. B., William, J. V., Lavorato, D. H., Campbel, N., Eliasziw, M., Campbell, T., et al. (2009). Depression as a risck factor for high blood pressure: Epidemiologic evidence from a National Longitudinal Study. Psychosom Med, 71, 273-279.
  • Pelle, A. J., Pedersen, S. S., Szabó, B. M., i Denollet, J. (2009). Beyond Type D personality: reduced positive affect (anhedonia) predicts impaired health satatus in cronic heart failure. Quality Life Res, 18, 689-698.
  • Phillips, A., Batty, G. D., Gale, C., Deary, I., Osborn, D., Macintyre, K., et al. (2009) Generalized Ansiety Disorder, Major Depresive Disorder, and Their Comorbidity as predictors of All-Cause and Cardiovascular Mortality: The Vietnam Experience Study. Psychosom Med, 71, 395-403.
  • Reid, G., Seidelin, P., Willem, J., Irvine, J., Strauss, B., Nolan, R., et al. (2009). Mental stress-induced plaquelet activation among patients with coronary artery disease. Psychosom Med, 71, 438-445.
  • Rutledge, T., Linke, S. E., Krantz, D. S., Johson, D., Bittner, V., Eastwood, J. A., et al. (2009). Comorbid depression and anxiety symptoms as predictors of cardiovascular events: results from the  NHLBI. Psychosomatic Medicine, 71, 958-964.
  • Smoller, J. W., Allison, M., Cochrane, B. B., Curb, J. D,, Perlis, R. H., Robinson, J. G., et al. (2009). Antidepressant use and risck of incident cardiovascular morbidity and mortalityamong postmenopausal women in the Women´s Heath Initiative study. Arch Intern Med, 169, 2128-2139.
  • Rydén, M., Hedbäck, B., i Jonasson, L. (2009). Does stress reduction change the levels of cortisol secretion in patients with coronary artery disease? Journal Cardiopulm Rehability Prevention, 29, 314-317.
  • Saab, P. G., Bang, H., Williams R. B., Powell, L. H., Schneiderman, N., Thoresen, C., et al. (2009). The impact of cognitive behavioral group training on event-free survival in patients with myocardial infarction: The ENRICHD experience. Journal of Psychosomatic Research, 67, 45-56.
  • Scrutinio, D., Temporelli, P. L., Passantino, A., i Giannuzzi, P. (2009). Long-term Secondary Prevention Programs After Cardiac Rehabilitation for the Reduction of Future Cardiovascular Events: Focus on Regular Physical Activity. Future Cardiology, 5, 297-314.
  • Shively, C. A., Musselman, D. L., i Willard, S. L. (2009). Stress, depression and coronary artery disease: modelling comorbidity in female primates. Neurosci Biobehav Rev, 33, 133-144.
  • Spindler, H., Kruse, C., Zwisler, A. D., i Pedersen, S. S. (2009). Increased anxiety and depression in Danish cardiac patients with a type D personality: cross-validation of the Type D Scale (DS14). International Journal Behavior Medicine,, 16, 98-107.
  • Sullivan, M. J., Wood, L., Terry, J., Brantley, J., Charles A., McGee, V., et al. (2009). The Support, Education, and Research in Cronic Heart Failure Study (SEARCH). a mindfulness-based psychoeducational intervencion improves depression and clinical symptoms in patients with chronic heart failure. American Heart Journal, 157, 84-90.
  • Tanaka, H. (2009). Swimming exercise: impact of aquatic exercise on cardiovascular health. Sports Medicine, 39, 377-387.