15.2. Realitat virtual en psicologia clínica

Cristina Botella

Universitat Jaume I


15.2.1. Introducció
El terme Realitat Virtual (RV) va ser proposat per Jaron Lanier en 1989, encara que se sol citar a Sutherland com el pare d'aquesta nova tecnologia pels treballs portats a terme en la seva tesi doctoral (1968). Des de llavors el camp ha crescut de forma exponencial i s'ha expandit a innombrables àmbits.
La RV és un una tecnologia que permet generar mons virtuals tridimensionals amb els quals és possible interactuar i que responen en temps real a les accions de l'usuari. L'element essencial de la RV és el que s'ha denominat la sensació o el sentit de presència, això és, la persona experimenta la sensació d’“estar” en aquests mons virtuals, de sentir-se un agent actiu de l'experiència viscuda en el món virtual i de jutjar aquesta experiència com quelcom real. Des d'una perspectiva psicològica, aquesta possibilitat que ofereixen els mons virtuals de poder viure (encara que sigui virtualment) experiències significatives i rellevants per a la persona en determinats contextos resulta de gran interès, ja que permet utilitzar determinats mons virtuals com eines de teràpia que poden ajudar a la persona a afrontar determinats contextos o experiències i, per tant, poden ajudar a modificar conductes, pensaments, emocions..., per mitjà d'experiències virtuals “especials” (Botella, Baños, Perpiñá i Ballester, 1998; Botella, García-Palacios, Quero, Baños i Bretón, 2006).
Sens dubte, aquesta línia de treball ha resultat fructífera en l'àmbit dels tractaments psicològics. La primera publicació va ser un estudi de cas en el qual es va utilitzar un sistema de RV per al tractament de la acrofòbia (Rothbaum et al., 1995). Des de llavors, s'ha progressat de forma molt notable i, en aquests moments, ja existeixen dades sobre l'eficàcia dels procediments de RV i de forma fonamental per al tractament dels trastorns d'ansietat. Els estudis de revisió (Botella, Quero, Baños, Perpiñá i García-Palacios, 2004; Cukor, Spitalnick, Didefe, Rizzo i Rothbaum, 2009; Gorini i Riva, 2008; Wiederhold i Wiederhold, 2004) i els metanàlisis (Parsons i Rizzo, 2008; Powers i Emmelkamp, 2008) portats a terme sobre l'eficàcia de la RV posen de manifest que és una bona alternativa per al tractament i que fins i tot presenta avantatges clars enfront de l'exposició “in vivo”: es pot aplicar en la consulta del terapeuta, a més és possible generar situacions molt controlades perquè el pacient s'enfronti als seus temors, crear jerarquies d'exposició personalitzades i es pot aplicar exposició per mitjà de RV a aquells pacients que estiguin massa espantats per a portar a terme exposició “in vivo” (Emmelkamp, 2005).
Existeixen treballs que posen de manifest l'eficàcia de la RV per al tractament de la claustrofòbia (Botella et al. 1998, 2000), el trastorn de pànic (Botella et al., 2007), la fòbia social (Harris, Kemmerling i North, 2002; Klinger Bouchard et al., 2005), el trastorn d'estrès posttraumàtic, (Difede et al., 2007; Rothbaum et al., 1999); la fòbia a volar (Botella, Osma, García-Palacios, Quero i Baños, 2004; Krijn et al., 2007; Maltby, Kirsch, Mayers i Allen, 2002; Rothbaum et al., 2006; Rothbaum, Hodges, Smith, Llegix, i Price, 2000), la fòbia als animals petits (García-Palacios, Hoffman, Carlin, Furness i Botella, 2002), la fòbia a les altures (Emmelkamp et al., 2002; Krijn et al., 2004; Rothbaum et al., 1995). Com Powers i Emmelkamp (2008) subratllen en la seva metanàlisi, la RV ha demostrat la seva eficàcia a través de diferents dominis d'avaluació: des d'informes sobre malestar subjectiu, o diferents mesures cognitives i comportamentals, fins a mesures psicofisiològiques. Si es compara amb l'exposició “in vivo”, la RV ha mostrat ser igual d'eficaç, sense observar-se diferències significatives entre aquestes dues alternatives de tractament. Per totes aquestes raons està completament justificat dedicar esforços i continuar aquesta línia de treball (Powers i Emmelkamp, 2008).

15.2.2. Els avenços assolits l'any 2009
L'any 2008 va ser un any clau per a la RV, com s'ha assenyalat, es van publicar estudis de metanàlisi que van posar de manifest la consolidació del camp. Què ha succeït durant l'any 2009?, la resposta més clara és que s'ha seguit treballant i progressant. A continuació intentaré portar a terme una breu revisió dels avanços aconseguits en aquest últim any.
Durant el 2009 s'han portat a terme treballs centrats en les possibilitats de la RV en l'àmbit dels tractaments psicològics. Per exemple, per a abordar el trastorn d'ansietat generalitzada (Riva, Gorini i Gaggioli, 2009); la fòbia social (Wallach, Safir i Bar-Zvi, 2009); o el joc patològic (Botella, Quero, Serrano, García-Palacios i Baños, 2009); s'han analitzat les possibilitats de la RV per al tractament del trastorn obsessiu compulsiu (Kim, Kim , Kim, Roh, i Kim, 2009). En el cas de la acrofòbia, s'ha treballat, no només per a avançar en el tractament (Bruce i Regenbrecht, 2009), sinó també analitzant la possible utilitat de la RV per a ajudar a comprendre el problema (Coelho, Waters, Wallis i Guy, 2009). També s'ha contemplat la conveniència de generar aplicacions de RV que ajudin a guiar els tractaments per mitjà d'informació procedent de variables fisiològiques (Cosic, Popovic, Kukolja, Horvat i Dropuljic, 2009). S'ha plantejat la utilitat de la RV per a abordar de forma innovadora altres problemes com el tabaquisme, per exemple, estudiant el paper ocupat pels processos atencionals en els fumadors (Traylor, Bordnick i Carter, 2009); o si l'exposició a estímuls relacionats amb el tabac pot reduir l'ànsia (craving) de fumar (Moon i Llegix, 2009); o si el fet d'aixafar reiteradament cigarretes virtuals pot resultar útil com estratègia de tractament (Girard, Turcotte, Bouchard i Girard, 2009). Els resultats obtinguts resulten encoratjadors.
També s'ha seguit avançant en la utilitat de la RV per al maneig del dolor, la fatiga o la discapacitat. S'ha sotmès a prova la utilitat de la RV per a proporcionar distracció i disminuir l'experiència de dolor en el moment de la rehabilitació a un pacient amb lesions múltiples a causa de un accident (Hoffman et al., 2009); també s'ha estudiat la utilitat del món virtual Snow World com a procediment de distracció per a nens amb cremades greus (Flores et al., 2009); s'ha portat a terme un estudi controlat per a veure la utilitat de la RV en adults cremats i els autors van concloure que la RV pot ser una bona alternativa no farmacològica per a ajudar a reduir el dolor (Carrougher et al., 2009). També s'ha sotmès a prova la possibilitat que la RV perdés els seus efectes com tècnica de distracció pel fet de portar a terme presentacions repetides dels mons virtuals, i s'ha comprovat que la seva eficàcia com procediment de distracció no disminueix (Rutter, Dahlquist i Weiss, 2009). S'ha usat com eina útil per a avaluar alguns processos cognitius en pacients amb síndrome de fatiga crònica (Attree, Dancey i Pope, 2009). Es comença a plantejar la utilitat de la RV en el maneig del dolor crònic i la discapacitat en pacients víctimes d'accidents o amb dany cerebral (Feintuch, Tuchner, Lorber-Haddad, Meiner i Shimon, 2009) i per al maneig d'alguns símptomes com fatiga o dolor en pacients amb càncer (Kwekkeboom, Cherwin, Llegix i Wanta, 2009). També s'ha portat a terme un estudi controlat estudiant la utilitat de la RV per a reduir l'ansietat i el malestar en pacients sotmesos a operacions quirúrgiques en contextos clínics ambulatoris i els resultats donen suport a la utilitat del procediment per a millorar el maneig de l'ansietat (Gorini et al., 2009).
Per altra banda, s'han seguit analitzat les possibilitats de la RV per al camp de la Psicologia Clínica (Riva, 2009; Lambrey, Jouvent, Allilaire i Pelissolo, 2009). Bàsicament, se segueix considerant la RV com una eina útil capaç de generar contextos que permeten al pacient explorar i viure, sense sentir-se amenaçat i de forma segura, una sèrie d'experiències vitals que poden resultar centrals per a superar els seus problemes (Botella, Baños, Perpiñá i Ballester, 1998; Botella, Quero, et al., 2004). També han aparegut treballs que se centren en l'anàlisi dels possibles processos cognitius que puguin estar associats al canvi terapèutic assolit per mitjà de l'exposició amb RV (Cotê i Bouchard, 2009) i s'ha estudiat el paper dels processos atribucionals i les possibles diferències degudes als contextos culturals de procedència de les persones a les quals se'ls aplica (Cárdenas et al., 2009; Gorini et al., 2009).
Ara bé, tenint en compte els estudis publicats, pot dir-se que durant l'any 2009 el major nombre de treballs s'ha centrat en les possibilitats de la RV en el tractament del trastorn per estrès posttraumàtic (TEP). Pot dir-se que s'ha potenciat una línia ja oberta fa uns anys (Botella, Vila, Quero, et al., 2006; Difede et al., 2007; Rothbaum et al., 1999; Rothbaum, Hodges, Ready, Graap, i Alarcon, 2001), però que no havia progressat prou. Durant el 2009 s'han portat a terme estudis de revisió per a analitzar la possible utilitat de la RV en el tractament del TEP i es confirma que pot ser una bona estratègia de tractament, particularment útil per a aquells pacients víctimes de guerra o com ajuda per a l'exposició en aquells casos en els quals els pacients es mostren incapaços d'afrontar una exposició “in vivo” (Simms, O'Donnell i Molyneaux, 2009). S'ha descrit detalladament el procediment seguit i els bons resultats obtinguts en un estudi de cas d'un pacient polonès molt greu amb múltiples traumes de la guerra de l'Iraq (Tworus, Szymanska i Ilnicki, 2009). També s'han desenvolupat ambients de realitat virtual específics (com Iraq Virtual i Afganistan Virtual) que s'han presentat i descrit en detall (Rizzo et al., 2009). S'han intentat validar analitzant el grau en el qual els soldats (sense TEP) que tornaven de la guerra jutjaven com realistes els escenaris dissenyats en els mons virtuals i els resultats van indicar que un 86% dels soldats els van jutjar com adequats o excel·lents (Reger, Gahm, Rizzo, Swanson i Duma, 2009). S'ha sotmès a prova la seva eficàcia en sèries de casos i s'ha comprovat la seva utilitat a llarg termini (Yeh et al., 2009). També s'ha analitzat la utilitat i la relació cost-efectivitat d'aquesta alternativa de tractament per a víctimes de guerra o de terrorisme (Wood et al., 2009). Per altra banda, s'han comparat diferents estratègies per a aplicar els tractaments: usar la RV com una eina addicional al mètode d'exposició perllongada de Foa i Rothbaum (1998), enfront d'exposició per mitjà de RV juntament amb biofeedback entrenament en habilitats per a afrontar l'estrès (Mclay et al., 2009). Els autors conclouen que diferents alternatives són viables per al tractament, però no s’ofereixen dades consistents al respecte.
Mereix ser destacada l'aparició del treball de revisió publicat en Clinical Psychology Review sobre possibles estratègies de tractament innovadores per al TEP en el qual s'analitzen, tant tractaments farmacològics, com psicològics incloses les aproximacions basades en les noves tecnologies de la informació i la comunicació com la RV, o l'ús d'Internet (Cukor, Spitalnick, Difede, Rizzo i Rothbaum, 2009). Pel que fa a la RV, aquests autors subratllen que resulta una estratègia molt prometedora que comença a acumular evidència sobre la seva eficàcia en pacients amb TEP víctimes de diferents traumes, encara que encara cal esperar als resultats derivats d'adequats estudis controlats.
L'interès pel TEP segueix observant-se clarament al començament del 2010: ha aparegut un nombre monogràfic sobre aquest tema en Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. En aquest monogràfic es presenta un estudi de cas d'un pacient israelià víctima d'atacs terroristes (Freedman, Hoffman i García-Palacios, 2010); els resultats obtinguts en sèries de casos en pacients amb TEP víctimes de guerra (McLay, McBrien, Wiederhold i Wiederhold, 2010); i en víctimes de diferents tipus de traumes (Botella, García-Palacios, Guillin, et al., 2010); la seva utilitat en pacients amb TEP víctimes d'accidents de vehicles de motor (Wiederhold i Wiederhold, 2010); així com la possible utilitat de la RV per a millorar el tractament del TEP del que s'ha denominat “Inter-realitat”, això és, considerar tant els contextos de RV, com altres dispositius tecnològics que pugui utilitzar el pacient en els contextos reals com: dispositius mòbils, assistents virtuals personals, o PDA’s (Riva et al., 2010). En el monogràfic també presenten les reflexions sobre les lliçons apreses en el desenvolupament d'aquests sistemes per a víctimes de conflictes bèl·lics (Stetz, Makela, Folen i Wiederhold, 2010); i també s'analitzen els estressors clau als quals s'hauria de parar esment al dissenyar contextos de RV per a l'entrenament en maneig de situacions estressants en relació als contextos bèl·lics: des de veure cossos de companys morts, saber que algú proper ha mort o està seriosament ferit, contemplar cases i pobles completament destruïts; rebre foc d'artilleria, no poder ajudar a civils a causa de les ordres rebudes, entrar i revisar cases abandonades possiblement perilloses (Bouchard, Baus, Bernier i McCreary, 2010).
Els diferents sistemes de RV existents per al tractament del TEP s'han desenvolupat pensant en poblacions concretes, persones que han estat víctimes d'un mateix esdeveniment traumàtic: per exemple, veterans de la guerra del Vietnam (dissenyat pel grup de Rothbaum) o per a les víctimes del 11 de Setembre (dissenyat pel grup de Difedee i Hoffman) o víctimes de la guerra de l'Iraq o d’Afganistan (dissenyat pel grup de Rizzo). La lògica subjacent és la mateixa que se segueix en altres trastorns d'ansietat: l'escenari virtual pretén simular l'esdeveniment traumàtic i és el mateix per a tots els pacients. No obstant això, aquesta perspectiva pot tenir importants limitacions per al tractament del TEP, ja que les persones que pateixen aquest trastorn poden haver tingut experiències traumàtiques diferents (p. ex., violació, maltractament físic o psicològic, terrorisme, accident de tràfic, abús sexual en la infància, tsunami, inundació, etc.). Per tant, no sembla desgavellat pensar en estratègies útils per a víctimes de diferents tipus d'esdeveniments traumàtics, això és, sistemes de RV oberts, més flexibles i adaptables, que poguessin resultar d'utilitat per a tractar a diferents víctimes de TEP. Amb aquest objectiu, el nostre grup ha desenvolupat una aplicació que es pugui adaptar a les necessitats de l'usuari, un dispositiu adaptable al que hem anomenat “El món d’ EMMA” (desenvolupat en un projecte finançat per la Unió Europea, Engaging Mitja for Mental Health Applications, IST-2001-39192) i que ja ha mostrat la seva utilitat per a tractar a pacients amb TEP víctimes de diferents esdeveniments traumàtics i també a persones amb diagnòstic de trastorns adaptatius o dol complicat (Baños et al., 2009; Botella, García-Palacios, Guillén et al., 2010).

15.2.3. Les perspectives de futur i els aspectes ètics
S'albiren altres importants avanços, d'una banda, els resultats assolits utilitzant tècniques de Realitat Augmentada (RA), una variant de la RV en la qual tot el que veu l'usuari és el món real i en aquest món apareixen elements virtuals. Ja s'ha posat de manifest la utilitat d'aquesta nova eina (Botella, Bretón-López, Quero, Baños i García-Palacios, 2010).
Per una altra, l'aparició dels actuals sistemes complexos que impliquen conjunts d'eines basades en les noves tecnologies de la informació i la comunicació posats al servei de l’ésser humà. El nostre grup està treballant en dos projectes que segueixen aquestes noves línies. El projecte e-TIOBE (sistema d’e-Teràpia Intel·ligent per al tractament de l'Obesitat) té com objectiu la prevenció i el tractament de l'obesitat infantil ajudant a la persona en tot moment i en tot lloc. El sistema es basa en quatre eixos fonamentals: Intel·ligència ambiental que permet captar la informació fisiològica, psicològica i contextual del pacient. Computació persuasiva que permet la generació de continguts amb l'objectiu de canviar i/o reforçar conductes del pacient. Computació ubiqua que possibilita que el pacient pugui accedir al sistema en qualsevol lloc i a qualsevol hora. Sistemes de teràpia virtual que inclouen tecnologia de realitat virtual distribuïda, realitat augmentada i agents virtuals. A nivell psicològic, el sistema es basa en els tractaments psicològics basats en l'evidència i està orientat a suscitar i incrementar la motivació i l'adherència al tractament, i a potenciar els mecanismes d'acte-control en els pacients, per a aconseguir el manteniment dels assoliments (reducció del pes corporal) i prevenir recaigudes. El sistema proporciona una plataforma comuna per a donar suport continu, tant al pacient com al clínic, amb l'objectiu de potenciar l'eficàcia, l'efectivitat i l'eficiència del protocol general de tractament de l'obesitat (Alcanyís, Botella, Baños, Zaragoza i Güixeres, 2009; Baños, Ceba, Zaragoza, Botella i Alcanyís, 2009).
Per altra banda, el sistema MAYORDOMO, que és un sistema de tele-assistència emocional per a ajudar a la població de la tercera edat i als seus possibles cuidadors. Té tres nivells d'aplicació: diagnòstic (monitoratge de l'estat d'ànim, sistema d'alertes, gestió d'informes), terapèutic (entrenament en inducció d'estats d'ànim positius, entrenament en reminiscència) i lúdic (e-mail, xats, videoconferència, àlbum de fotos, músiques, fòrum d'amics, accés fàcil a Internet). MAYORDOMO pretén millorar la qualitat de vida de les persones grans intentant omplir l’esquerda tecnològica que els aïlla i facilitant el contacte interpersonal i també proporcionant aplicacions de RV que es combinen amb procediments psicològics d'inducció de determinats estats d'ànim. Els primers resultats mostren que després d'usar el sistema, van augmentar les emocions positives dels participants i van disminuir les negatives, també es van observar alts nivells de satisfacció percebuda i baixos nivells de dificultat a l'utilitzar el sistema (Botella, Etchemendy et al., 2009).
Com conclusions generals cap subratllar que encara que també s'ha avançat durant l'any 2009, segueix sent veritat la necessitat imperiosa de més treballs controlats que aclareixin amb més precisió l'eficàcia, l'efectivitat i l'eficiència de la RV com possible eina de tractament en si mateixa i també l'eficàcia diferencial enfront d'altres tècniques d'àmplia utilització, com l'exposició “in vivo”, o l'exposició en imaginació o qualsevol altre procediment de teràpia. La veritat és que segueix sent una eina nova i pràcticament tot el treball està encara per fer. Un aspecte fonamental d'aquest treball, encara inexistent, és estructurar un marc teòric que permeti fer prediccions i organitzar els resultats.
Com hem vist, la RV s'ha convertit en una magnífica alternativa de la qual s'està beneficiant la Psicologia Clínica. Ens hem centrat en la revisió dels treballs fonamentals realitzats durant el 2009, però no és possible deixar d'esmentar altres possibles línies d'investigació que considerem que tenen una notable importància. Fa ja uns anys reflexionàvem sobre les possibles implicacions que podia tenir la RV per a la Psicopatologia (Baños, Botella i Perpiñá, 1999) i en aquests moments és possible comprovar que aquest tipus de treballs ja s'està engegant (Freeman, 2008; Freeman, Pugh, Vorontsova, Antley i Slater, 2010). Sens dubte, les possibilitats de la RV per al nostre camp resulten impressionants, però els perills que pot implicar també són molts i importants. Per això, resulta imperatiu tenir en compte els possibles aspectes ètics. Des d'un punt de vista teòric, és possible dissenyar i desenvolupar qualsevol cosa que pugui ser pensada. Futurs avanços en RV poden fer que es modifiqui profundament la nostra experiència del món físic. Sens dubte, moltes de les experiències dels éssers humans del futur seran virtuals. En aquest sentit, resulta central idear estratègies i controls que puguin protegir el desenvolupament dels nens que neixin i creixin amb nombrosos entorns virtuals a la seva disposició; ja que per a aquests nens també serà necessari seguir actuant en el món físic per a l'assoliment d'un desenvolupament satisfactori. El mateix cal assenyalar respecte al funcionament psicològic: experiències virtuals sense control podrien ocasionar problemes en l'organització de les experiències, les memòries, els judicis i les creences podent causar problemes en quelcom tan central com la identitat personal o el judici de realitat. És això real?, m'ha ocorregut a mi?, ho vaig viure?, ho vaig somiar, o ho vaig viure en realitat virtual?
En suma, la RV té un gran futur i les aplicacions que han aparegut fins al moment no són més que l'inici d'un enorme desenvolupament. Com anteriorment s'assenyalava, és difícil pensar en una aplicació que no pugui ser creada, d'una forma o altra, utilitzant la tecnologia existent en l'actualitat, el problema de fer-ho és només una qüestió de temps i de diners. El punt important passa a ser llavors: per quin decidir-se?, quines aplicacions poden tenir més sentit o resultar més útils, tenir més impacte o beneficiar a més persones? A tots ens afecta aquest repte sobre quins ciberespais psicològics convé crear (Botella, García-Palacios, Baños i Quero, 2009).

Referències
  • Alcañiz, M., Botella, M, Baños, R.M., Zaragoza, I. i Guixeres, J. (2009). The intelligent e-therapy system: a new paradigm for telepsychology and cybertherapy. British Journal of Guidance and Counselling, 37, 287-296.
  • Attree, E.A., Dancey, Ch. P. i Pope, A.L. (2009). An Assessment of Prospective Memory Retrieval in Women with Chronic Fatigue Syndrome Using a Virtual-Reality Environment: An Initial Study. CyberPsychology & Behavior, 12, 379-385.
  • Baños, R.M., Botella, C., i Perpiñá, C., (1999) Virtual Reality and Psychopathology. Cyberpsychology and Behavior, 2, 283-292.
  • Baños, R.M., Botella, C., Guillen,V., García-Palacios, A., Quero.S., Bretón-López, J. i Alcañiz. M. (2009). An adaptive display to treat stress-related disorders: the EMMA’s world. British Journal of Guidance and Counselling, 37, 347-356.
  • Baños, R. M., Cebolla, A., Zaragoza, I., Botella, C. i Alcañiz, M. (2009). Electronic PDA Dietary and Physical activity register in a weight loss treatment program for the children: a descripción of the e-TIOBE personal digital assistant system. Journal of Cybertherapy & Rehabilitation, 2, 235-241.
  • Botella, C., Baños, R., Perpiñá, C. y Ballester, R. (1998). Realidad virtual y tratamientos psicológicos. Análisis y Modificación de Conducta, 24, 5-26.
  • Botella, C., Baños, R. M., Villa, H., Perpiña, C. i García-Palacios, A. (2000). Virtual reality in the treatment of claustrophobic fear: A controlled, multiple-baseline design. Behavior Therapy, 31, 583-595.
  • Botella, C., Osma, J., García-Palacios, A., Quero, S. i Baños, R. M. (2004). Treatment of flying phobia using virtual reality: data from a 1-year follow-up using a multiple baseline design. Clinical Pscychology & Psychotherapy, 11, 311-323.
  • Botella, C., Quero, S., Baños, R., Perpiñá, C., García-Palacios, A. i Riva, G. (2004)  Virtual Reality and Psychotherapy. En G. Riva, C. Botella, P. Legeron, G. Optale (Eds.), Cybertherapy, Internet and Virtual Reality as Assessment and Rehabilitation Tools for Clinical Psychology and Neuroscience (pp. 37-54). Amsterdam. IOSS Press.
  • Botella, C., Villa, H., García-Palacios, A., Baños, R. M., Perpiñá, C. i Alcañiz, M. (2004). Clinically significant virtual enviroments for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Cyberpsychology and Behavior, 7, 527-535.
  • Botella, C., García-Palacios, A., Quero, S., Baños, R.M. i Bretón, J. M.. (2006) Realidad virtual y tratamientos psicológicos: Una revisión. Psicología Conductual, 14, 491-510.
  • Botella, C.; Villa, H. Quero, S., Lasso de la Vega, N., Baños, R.M., Guillén, V. i García-Palacios, A. (2006). Clinical Issues in the application of Virtual Reality to treatment of PTSD. En M.J. Roy (ed.) Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (pp. 183-195). Amsterdam IOS Press. (ISBN 1-58603-590-8).
  • Botella, C., Etchemendy, E., Castilla, D., Baños, R.M., García-Palacios, G., Quero, S., Alcañiz, M. i Lozano, J.A. (2009). An e-Health System for the Elderly (Butler Project): A Pilot Study on Acceptance and Satisfaction, Cyberpsychology & Behavior, 12, 255-262.
  • Botella, B., García-Palacios, A., Baños, R.M. i Quero, S (2009) Cybertherapy: Advantages, Limitations, and Ethical Issues. PsychNology Journal, 7, 77-100.
  • Botella, C., S. Quero, B. Serrano, A. García-Palacios i R. Baños. (2009) El uso  de la Realidad Virtual en el tratamiento del Juego patológico, En  J. Del Pozo, L. Perez  y M. Ferreras (ed.) Adicciones y Nuevas tecnologías de la información y de la Comunicación.  Perspectivas de su uso para la prevención y el tratamiento. Gobierno de La Rioja. Consejería de Salud (ISBN 978-84-8125-321-4).
  • Botella, C., Bretón-López, J., Quero, S., Baños, R. M. y García-Palacios, A. (2010). Treating Cockroach Phobia with Augmented Reality. Behavior Therapy. DOI: 10.1016/j.beth.2009.07.002.
  • Botella, C., García-Palacios, A., Guillén, V., Baños, R.M., Quero, S., i Alcañiz, M. (2010) An Adaptive Display for the Treatment of Diverse Trauma PTSD Victims. Cyberpsychology & Behavior, 13, 67-71.
  • Bouchard, S., Baus, O., Bernier, F. i McCreary, D.R. (2010). Selection of Key Stressors to Develop Virtual Environments for Practicing Stress Management Skills with Military Personnel Prior to Deployment.  Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 83-94.
  • Bradley R., S., Kent D. B., i Jeffrey S. K. (2009). Dissociation of Past and Present Experience in Problem Solving Using a Virtual Environment. CyberPsychology & Behavior, 12, 15-19.
  • Bruce, M. i Regenbrecht, H. (2009). A Virtual Reality Claustrophobia Therapy System - Implementation and Test. IEEE Virtual Reality 2009, Proceedings, 179-182.
  • Cárdenas, G.,  Botella, B., Quero, S., Moreyra, L., De La Rosa, A., i Munoz, S.A (2009). Cross-Cultural Validation of VR Treatment System for Flying Phobia in the Mexican Population. Stud Health Technol Inform, 144, 141-144. 
  • Carrougher, G.J., Hoffman, H.G., Nakamura, D., Lezotte, D., Soltani, M., Leahy, L., Engrav, L. H. i Patterson, D.R. (2009). The Effect of Virtual Reality on Pain and Range of Motion in Adults With Burn Injuries. Journal Of Burn Care & Research , 30, 785-791.  
  • Coelho, C. M, Waters, A. M; Hine, T. J., i Wallis, G. (2009). The use of virtual reality in acrophobia research and treatment. Journal of Anxiety Disorders , 23, 563-74. 
  • Cosic, K., Popovic, S., Kukolja, D., Horvat, M.., i Dropuljic, B. (2010). Physiology-Driven Adaptive Virtual Reality Stimulation for Prevention and Treatment of Stress Related Disorders. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 73-78.
  • Côté, S. i Bouchard, S. (2009). Cognitive Mechanisms Underlying Virtual Reality Exposure. CyberPsychology & Behavior, 12, 121-129.
  • Cukor, J., Spitalnick, J., Difede, J., Rizzo, R., i Rothbaum, B. O. (2009). Emerging treatments for PTSD. Clinical Psychology Review, 29, 715–726.
  • Difede, J., Cukor, J., Jayasinghe, N., Patt, I., Jedel, S., Spielman, L., Giosan, C. i Hoffman, H. (2007). Virtual Reality Exposure Therapy for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Following September 11, 2001. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 1639-1647.
  • Emmelkamp, P.M., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., de Vries, S., Schuemie, M. J., i van der Mast, C. A. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behavior Research and Therapy, 40, 509–516.
  • Emmelkamp, P.M. (2005).Virtual reality in psychotherapy. CyberPsychology & Behavior, 8, 235-237.
  • Feintuch, U., Tuchner, M., Lorber-Haddad, A., Meiner, Z. i Shiri, S. (2009). VirHab - A virtual reality system for treatment of chronic pain and disability. Virtual Rehabilitation International Conference, 83-86.   
  • Flores, Hoffman, H. G., Russell, W., Holmes, C.L., Robert, I.K., Polak, M.E., et al. (2009). Virtual Reality Pain Distraction Treatment of Hispanic and Caucasian Children with Large Severe Burns. CyberPsychology & Behavior, 12(1), 92-92.
  • Foa, E.B. i Rothbaum, B.A. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.
  • Freeman, D. (2008). Studying and treating schizophrenia using virtual reality (VR): A new paradigm. Schizophrenia Bulletin, 34, 605–610.
  • Freeman, Pugh, Vorontsova, Antley i Slater. (2010) Testing the Continuum of Delusional Beliefs: An Experimental Study Using Virtual Reality, Journal of Abnormal Psychology, 119, 83–92.
  • Girard, B., Turcotte, V., Bouchard, S. i Girard, B.. Crushing Virtual Cigarettes Reduces Tobacco Addiction and Treatment Discontinuation. CyberPsychology & Behavior, 12, 477-483.
  • Gorini, A., i Riva, G. (2008). Virtual reality in anxiety disorders: The past and the future. Expert Review of Neurotherapeutics, 8, 215-233.
  • Gorini, A., Mosso, J.L., Mosso, D., Pineda, E., Ruíz, N.L., Ramírez, M., Morales, J.L., i Riva, G. (2009). Emotional Response to Virtual Reality Exposure across Different Cultures: The Role of the Attribution Process. CyberPsychology & Behavior, 12, 699-705.
  • Gorini, A., Riva, G., Mosso, D., Pineda, E., Ruíz, N.L., Almazan, A., Ramírez, M., Morales, J.L., i Mosso, J.L. (2009). A Portable Virtual Reality System as an Alternative Medical Treatment to Reduce Pain-Related Anxiety in Ambulatory Surgical Operations: A Randomized Controlled Study. CyberPsychology & Behavior, 12, 613-613.
  • Harris, S. R., Kemmerling, R. L., i North, M. M. (2002). Brief virtual reality therapy for public speaking anxiety. Cyberpsychology and Behavior, 5, 543–550.
  • Hoffman, H. G., Patterson, D. R.,  Soltani, M., Teeley, A., Miller, W., i Sharar, S.R. (2009). Virtual Reality Pain Control during Physical Therapy Range of Motion Exercises for a Patient with Multiple Blunt Force Trauma Injuries. CyberPsychology & Behavior, 12, 47-49.
  • Kim, K., Kim, CH., Kim, S.Y., Roh, D. i Kim, S.I. (2009). Virtual Reality for Obsessive-Compulsive Disorder: Past and the Future. Psychiatry Investigation , 6, 115-121.
  • Klinger, E., Bouchard, S., Legeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I., et al. (2005). Virtual reality therapy versus cognitive behavior therapy for social phobia: A preliminary controlled study. Cyberpsychology and Behavior, 8, 76–88.  
  • Krijn, M., Emmelkamp, P. M., Biemond, R., de Wilde de Ligny, C., Schuemie, M. J., i van der Mast, C. A. (2004a). Treatment of acrophobia in virtual reality: The role of immersion and presence. Behavior Research and Therapy, 42, 229–239.
  • Krijn, M., Emmelkamp, P. M., Olafsson, R. P., Bouwman, L. J., Van Gerwen, L. J., Spinhoven, P. H., et al. (2007). Fear of flying treatment methods: Virtual reality exposure vs. cognitive behavioural therapy. Aviation, Space and Environmental Medicine, 78, 121–128.
  • Kwekkeboom, K. L, Cherwin, C. H, Lee, J.W, i Wanta, B. (2009). Mind-body treatments for the pain-fatigue-sleep disturbance symptom cluster in persons with cancer. J Pain Symptom Manage, 39, 126-138.
  • Lambrey, S. Jouvent, R., Allilaire, J.F., i Pe´lissolo, A. (2010). Les the´rapies utilisant la re´alite´ virtuelle dans les troubles phobiques. Virtual reality therapies in the treatment of phobic disorders. Annales Médico Psychologiques, 168, 44–46.
  • Maltby, N., Kirsch, I., Mayers, M., i Allen, G. J. (2002). Virtual reality exposure therapy for the treatment of fear of flying: A controlled investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1112–1118.
  • Mclay, R.N., Wood, D.P., Rizzo, A., Spira, J., Perlman, K., Rothbaum, B., et al. (2009). Different Methods for Conducting VR Therapy for Combat PTSD, What Studies Show, and Practical Application of VR Treatment in Iraq. CyberPsychology & Behavior, 12, 636-636.
  • Mclay, R.N, McBrien, C., Wiederhold, M., i Wiederhold, B. (2010). Exposure Therapy with and without Virtual Reality to Treat PTSD while in the Combat Theater: A Parallel Case Series. CyberPsychology & Behavior, 13, 37-42.
  • Moon, J. i Lee, J. (2009). Cue Exposure Treatment in a Virtual Environment to Reduce Nicotine Craving: A Functional MRI Study. CyberPsychology & Behavior, 12, 43-45.
  • Parsons, T. D., i Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 39, 250−261.
  • Powers, M. B., i Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561−569.
  • Reger, G. M., Gahm, G.A., Rizzo, A.A., Swanson, R. i Duma S. (2009). Soldier Evaluation of the Virtual Reality Iraq. Telemedicine Journal and E-Health, 15, 101-104.  
  • Reiner, M. i Hecht, D. (2009). Behavioral Indications of Object-Presence in Haptic Virtual Environments. CyberPsychology & Behavior, 12, 183-186.
  • Riva, G. (2009). Virtual reality: an experiential tool for clinical psychology. British Journal of Guidance & Counselling, 37, 337-345.
  • Riva, G., Raspelli, S., Algeri, D., Pallavicini, F., Gorini, A., Wiederhold, B.K., i Gaggioli, A. (2010). Interreality in Practice: Bridging Virtual and Real Worlds in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorders. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 55-65.
  • Rizzo, A., Newman, B., Parsons, T., Difede, J., Reger, G., Holloway, K., Gahm, G.,   McLay, R., Johnston, S., Rothbaum, B., Graap, K., Spitalnick, J. i Bordnick, P. (2009). Development and Clinical Results from the Virtual Iraq Exposure Therapy Application for PTSD. Virtual Rehabilitation International Conference, Haifa, 8-15.
  • Rizzo, A. A., Reger, G., Difede, J., Rothbaum, B. O., Mclay, R. N., Holloway, K., et al. (2009). Development and Clinical Results from the Virtual Iraq Exposure Therapy Application for PTSD. IEEE Explore: Virtual Rehabilitation.
  • Rothbaum, B.O., Hodges, S.F., Kooper, R., Opdyke, D., Williford, J.S. i North, M. (1995). Virtual reality graded exposure in the treatment of acrophobia: A case report. Behavior Therapy, 26, 547-554.
  • Rothbaum, B. O., Hodges, L., Alarcon, R. D. Ready, D. Shahar, F., Graap, K., et al. (1999). Virtual reality exposure therapy for Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 12, 263-271.
  • Rothbaum, B. O., Hodges, L., Smith, S., Lee, J. H., i Price, L. (2000). A controlled study of virtual reality exposure therapy for the fear of flying. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1020–1026.
  • Rothbaum, B. O., Hodges, L. F., Ready, D., Graap, K., i Alarcon, R. D. (2001). Virtual reality exposure therapy for vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 617–622.
  • Rothbaum, B. O., Ruef, A. M., Litz, B. T., Han, H. i Hodges, L. (2004). Virtual reality exposure therapy of combat-related PTSD: A case study using psychophysiological indicators of outcome. En S. Taylor (Ed). Advances in the treatment of posttraumatic stress disorder: Cognitive-behavioral perspectives (93-112). NY: Springer
  • Rothbaum, B. O., Anderson, P., Zimand, E., Hodges, L., Lang, D., i Wilson, J. (2006). Virtual reality exposure therapy and standard (in vivo) exposure therapy in the treatment of fear of flying. Behavior Therapy, 37, 80–90.
  • Rutter, C., Dahlquist, L.M. i Weiss, K.E. (2009). Sustained Efficacy of Virtual Reality Distraction. The Journal of Pain, 10, 391-397.
  • Simms, D. C., O'Donnell, S. i Molyneaux H. (2009). The Use of Virtual Reality in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Virtual and Mixed Reality, Proceedings, 5622, 615-624.  
  • Stetz, M.C., Makela, A., Folen, R. i Wiederhold, B.K. (2010). CyberStudies: Lessons from the Trenches. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 79-82.
  • Sutherland, I. (1963). A head-mounted three dimensional display, FCCC, 33, pp. 757-764. Sutherland's 1963 Ph.D. Thesis from Massachusetts Institute of Technology republished in 2003 by University of Cambridge as Technical.
  • Traylor, A.C., Bordnick, P.S. i Carter, B.L. (2009). Using Virtual Reality to Assess Young Adult Smokers' Attention to Cues. CyberPsychology & Behavior, 12, 373-378.
  • Tworus, R., Szymanska, S., i Ilnicki, S. (2010). A Soldier Suffering from PTSD, Treated by Controlled Stress Exposition Using Virtual Reality and Behavioral Training. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13.
  • Wallach, H.S., Safir, M.P. i Bar-Zvi, M. (2009). Virtual Reality Cognitive Behavior Therapy for Public Speaking Anxiety: A Randomized Clinical Trial. Behavioral Modification, 33, 314 - 338.
  • Wiederhold, B.K. i Wiederhold, M.D. (2010). Virtual Reality Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Due to Motor Vehicle Accident. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 21-27.
  • Wood, D. P, Murphy, J., McLay, R., et al. (2009). Cost effectiveness of virtual reality graded exposure therapy with physiological monitoring for the treatment of combat related posttraumatic stress disorder. Studies in Health Technology & Informatics, 144, 223–9.
  • Yeh, S. C., Newman, B., Liewer, M., Pair, J., Treskunov, Parsons, T., et al. (2009). Application Development and Clinical Results from a Virtual Iraq System for the Treatment of Iraq War PTSD. Proceedings of the IEEE VR2009 Conference.