14.1. Teràpia cognitivoconductual en psiquiatria i psicologia clínica de nens i adolescents

Josep Toro

Universitat de Barcelona


14.1.1.  Mediadors i moderadors en TCC
Són molts els trastorns en els que la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) ha demostrat la seva eficàcia. Però també és ben cert que aquesta eficàcia mai és total: sempre hi ha casos, de vegades molts, que no responen. Aquest és la senyal evident de que la relació entre procediment terapèutic i resposta terapèutica no és unívoca, que està mediatitzada per altres factors. La delimitació d’aquests factors ha començat a constituir-se en una condició sine qua non a fi d’aconseguir més eficàcia mitjançant una progressiva individualització dels tractaments, uns tractaments que no poden ser exactament els mateixos en dos persones diferents tot i que comparteixin el mateix diagnòstic.
Això ha determinat que tant en recerca etiopatogènica com en investigació terapèutica s’estigui estudiant el paper que hi juguen moderadors i mediadors. Els factors moderadors influeixen en la direcció i/o la intensitat de la relació entre variables dependents i independents. Els mediadors son característiques del subjecte que, modificades durant un tractament, poden explicar una part dels resultats (MacKinnon et al., 2007).
Alfano et al. (2009) han publicat el primer estudi de moderadors i mediadors en el tractament de menors amb fòbia social. Els afectats van se tractats amb SET-C (Social Effectiveness Therapy for Children). L’estudi conclou que les millores obtingudes en ansietat social i funcionament general es podien predir per la reducció dels sentiments de soledat i millores en habilitats socials. És a dir, aquests dos factors s’han de considerar com mediadors de l’eficàcia terapèutica del procediment. Aquesta qualitat obligaria a avaluar-los prèviament i considerar-los objectius del programa terapèutic. En canvi, en aquest estudi factors com l’edat del pacient o la simptomatologia depressiva no van demostrar cap influència significativa.
En aquesta mateixa línea però emprant altra terminologia, Legerstee et al. (2009) han publicat un treball força interessant sobre factors que prediuen (o no) l’èxit de la TCC en una voluminosa (131) població de nens i adolescents amb diferents trastorns d’ansietat. Abans del tractament els subjectes eren exposats a imatges molt amenaçadores, lleument amenaçadores i neutres. Els menors que tenien dificultats per deixar d’atendre a les imatges més amenaçadores van ser els qui obtingueren pitjors resultats terapèutics amb la TCC. Per tant, aquest gènere d’atenció selectiva funciona com un moderador de la relació TCC – resultat terapèutic. Plantejat en termes assistencials, això suggereix que en el curs d’un tractament de nens i adolescents amb trastorns d’ansietat, pot ser útil entrenar-los a allunyar l’atenció dels estímuls generadors d’ansietat.

14.1.2. Adolescents depressius resistents al tractament farmacològic
L’estudi TORDIA (Treatment of Resistant Depression in Adolescents), destinat a verificar l’eficàcia dels ISRS en la depressió adolescent, finalitzà amb un grup de 334 subjectes que no respongueren (Brent et al., 2008). En una fase següent aquest adolescents deprimits van ser distribuïts a l’atzar a quatre procediments terapèutics: un ISRS diferent, un ISRS diferent més TCC, venlafaxina, o venlafaxina més TCC (Asarnow et al., 2009).
Amb tots els procediments s’aconseguiren respostes terapèutiques significatives. Alguns factors van predir una millor resposta: menys gravetat de la depressió, menys conflictes familiars, i absència de conductes autoagressives no suïcides. La resposta a la combinació TCC més fàrmac resultà moderada significativament pel número de trastorns comòrbids i per tenir antecedents d’abús. Aquesta combinació va demostrar més eficàcia que la medicació sola en els adolescents que presentaven més trastorns comòrbids (especialment TDAH i trastorns d’ansietat), sense història d’abús, amb menor desesperança i sense conductes autoagressives no suïcides.
Els autors conclouen que el tractament combinat està especialment indicat en adolescents depressius la depressió dels quals s’associa a altres trastorns. És un pas més en la progressiva prescripció del tractament en funció, no solament d’un diagnòstic (satisfer uns criteris) sinó també d’altres característiques individuals.
(Més informació al capítol 3.4. de Trastorns de l’Estat d’Ànim a la Infància i l’Adolescència).

14.1.3. Tractament de la ira en el Trastorn de Tourette
El Trastorn de Tourette afecta entre 3 i 6 per 1000 de nens i adolescents (Scahill et al., 2005). La presència de conductes pertorbadores és molt elevada, facilitades per la freqüent comorbiditat amb TDAH, trastorn oposicionista o trastorn de conducta. Manifestacions com explosions d’ira, agressions i negativisme es detecten en més del 40% de Tourettes en població general (Scahill et al., 2006).  En descartar la influència dels trastorns comòrbids, no s’ha trobat una explicació convincent d’aquesta associació entre síndrome de Tourette i ira explosiva.
L’entrenament en control de l’ira (ACT) ja fa temps ha demostrat la seva eficàcia en el tractament de menors amb diferents conductes pertorbadores (Brestan i Eyberg, 1998). L’ACT pretén reduir el comportament pertorbador millorant la regulació de les emocions i les insuficiències social-cognitives associades a l’agressió. Shukodolsky et al. (2009) han investigat per primera vegada l’eficàcia de l’ACT en les conductes pertorbadores d’un grup de nens i adolescents d’una edat mitjana de 12-13 anys. A l’atzar uns van seguir el programa ACT i altres el tractament usual.
Els resultats han estat força interessants. Les manifestacions de comportament pertorbador van reduir-se un 54% en el grup ACT i un 11% en el grup de comparació. Avaluadors independents van considerar molt millorats el 69% dels ACT per 15% dels controls. I el que és més important, les millores obtingudes es mantenien tres mesos després de finalitzat el tractament.

Referències

  • Albano, C. A., Pina, A. A., Villalta. I. K., et al. (2009). Mediators and moderators of outcome in the behavioral treatment of childhood social phobia. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 945-953.
  • Asarnow, J. R., Emslie, G., Clarke, G., et al (2009). Treatment of selective serotonin reuptake inhibitor-resistant depression in adolescents: predictors and moderators of treatment response. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 330-339.
  • Brent, D., Emslie, G., Clarke, G., et al. (2008). Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression. The TORDIA randomized controlled trial. JAMA, 299, 901-913.
  • Brestan, E. V. i Eyberg, S. M. (1998). Effective psychosocial treatments of conduct-disordered children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5.272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 180-189.
  • Legerstee, J. S., Tulen, J. H. M., Kallen, V. L., et al. (2009). Threat-related selective attention predicts treatment success in childhood anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 196-205.
  • MacKinnon, D. P. i Fairchild, Fritz, M. S. (2007). Mediation analyses. Annual Review of Psychology, 58, 593-614.
  • Scahill, L., Sukhodolsky, D. G., Williams, S. K., i Leckman, J. F. (2005). Public health significance of tic disorders in children and adolescents. Advances in Neurology, 96, 240-248.
  • Scahill, L., Williams, S. K., Schwab-Stone, M., et al. (2006). Tic disorders and disruptive behavior in a community sample. Advances in Neurology, 99, 184-190.
  • Sukhodolsky, D. G., Vitulano, L. A., Carroll, D. H., et al. (2009). Randomized trial of anger control training for adolescents with Tourette syndrome and disruptive behavior. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 413-421.