13.2. Tractament farmacològic del trastorn límit de personalitat

Susanna Subirà(1) i Mónica Vàllez de la Muñoza(2)
(
1)Departament de Psicologia Clínica i de la Salut, Universitat Autònoma de Barcelona

(2)Unitat de Diagnòstic, Avaluació i Investigació del TLP (UDAI-TLP), Hospital Duran i Reynals


En els esforços per apropar-nos a unes recomanacions terapèutiques basades en l’evidència per les persones amb trastorn límit de la personalitat (TLP), l’any 2009 es caracteritza per la publicació d’estudis de revisió sobre aquest tòpic (un d’ells una revisió sistemàtica de la Cochrane) i per treballs de metanàlisi. L’aportació dels grups de recerca tradicional amb assajos experimentals amb un o altre fàrmac són minoritaris.
En el treball de la Cochrane (Lieb et al., 2010) els autors fan una revisió sistemàtica dels estudis publicats fins el juny de 2008 sobre el tractament farmacològic en el TLP. Es seleccionen els treballs publicats que han comparat  fàrmacs vs  placebo, fàrmacs vs fàrmacs o fàrmac únic vs combinació de fàrmacs. L’objectiu principal es revisar l’eficàcia dels tractaments sobre la gravetat del trastorn i sobre els símptomes específics; són objectius secundaris analitzar la patologia psiquiàtrica associada i la tolerància als fàrmacs. Finalment es seleccionen 27 treballs que, globalment, estudien una mostra de 1714 subjectes amb TLP. Els fàrmacs utilitzats son els antipsicòtics (bàsicament de segona generació), els eutimitzants, els antidepressius i els suplements amb àcids omega 3. Són conclusions d’aquesta actualització: A) En el tractament dels símptomes de disregulació afectiva son útils els eutimitzants com el topiramat, el valproat o la lamotrigina, els AP de segona generació com l’aripiprazol o la olanzapina o els antipsicòtics clàssics com l’haloperidol. B) Les conductes impulsives es poden beneficiar del tractament amb eutimitzants com la lamotrigina i el topiramat o els suplements amb àcids omega 3. L’aripiprazol pot tenir un efecte beneficiós sobre la impulsivitat en general però l’olanzapina es mostra especialment desfavorable en les conductes impulsives d’automutilació o d’autòlisi. C) Els antipsicòtics de segona generació com l’aripiprazol i l’olanzapina son els fàrmacs de primera elecció quan es presenten distorsions cognitives i perceptives. D) No hi ha evidència de que els pacients amb TLP es beneficiïn de l’ús d’ISRS; només estan indicats en cas que hi hagi una altra patologia comòrbida (p. ex. episodi depressiu comòrbid) que justifiqui el seu ús. E) No hi ha evidències de que les persones amb TLP es beneficiïn d’un tractament farmacològic combinat tot i la freqüència amb la que es tendeixen a aplicar. F) No hi ha evidència de que els fàrmacs siguin útils per reduir la por a l’abandonament, els sentiments de buit, els trastorns d’identitat i/o la dissociació, però també és cert que no s’apliquen instruments de mesura de resultats específics per aquets símptomes. G) Són inconvenients dels estudis publicats el curt seguiment que es fa de la durabilitat dels efectes dels fàrmacs a més llarg termini.
En una línia semblant, Saunders i Kenneth (2009) realitzen una revisió sistematitzada dels treballs que utilitzen tractament farmacològic vs placebo en els trastorns de la personalitat. Es seleccionen un total de 20 publicacions. Els autors es proposen analitzar l’eficàcia del tractament farmacològic sobre les diferents dimensions del TLP. Es contemplen les dimensions inestabilitat afectiva, ansietat/inhibició, alteracions cognitiu-perceptuals i impulsivitat-agressió. Un dels principals fets que crida l’atenció és que a l’hora de ponderar els resultats dels diferents estudis, hi ha una variabilitat molt important en els instruments de mesura utilitzats (un total de 32 instruments diferents). Aquest fet, així com la intenció dels autors d’analitzar els resultats de l’eficàcia segons dimensions del TLP, ofereix uns resultats molt limitats: A) En la prescripció de fàrmacs antipsicòtics la recomanació es utilitzar dosis baixes o moderades. B) Els ISRS s’utilitzen sovint com a tractament en el trastorns de la personalitat; l’evidència empírica sobre la seva eficàcia es mínima, tot i que la guia de recomanacions pel tractament dels trastorns de la personalitat de la Word Federation of Societies of  Biological Psychiatry consideri que hi ha evidències sobre la seva efectivitat en la inestabilitat afectiva i en la dimensió ansietat-inhibició.
Ingenhoven et al. (2010) presenten un estudi meta-analític de les publicacions realitzades entre 1980 i 2007 sobre l’eficàcia dels fàrmacs psicoactius en el trastorn límit i esquizotípic de la personalitat. Es seleccionen un total de 21 assajos clínics amb grup control placebo i s’analitza l’eficàcia dels psicofàrmacs sobre les diferents dimensions del TLP. Queden exclosos aquells treballs que emfatitzen l’eficàcia dels fàrmacs sobre els trastorns comòrbids de l’eix I.  Els resultats són els següents: A) Els antipsicòtics revelen la seva utilitat sobre el component cognitiu-perceptual i sobre la irritabilitat/hostilitat. B) Els antidepressius no tenen una eficàcia significativa sobre les conductes impulsives ni sobre l’ànim depressiu, però sí que manifesten un efecte menor sobre l’ansietat i la irritabilitat/hostilitat. C) Els eutimitzants presenten un important efecte sobre la impulsivitat, la ira i l’ansietat, i un efecte moderat sobre l’ànim depressiu. D) Els eutimitzats mostren un efecte més potent sobre el funcionament global que els antipsicòtics. E) Els antidepressius tenen un efecte insignificant en la millora del funcionament global.
En una línea diferent, donat que es tracta de comparar els resultats de dos programes terapèutics diferents en el TLP, volem incloure el treball de McMain et al. (2009) perquè contempla actuacions psicofàrmacològiques en ambdós programes de tractament. Els autors avaluen l’eficàcia comparativa entre la teràpia dialèctico-conductual i un tractament psiquiàtric estàndard. En el primer cas s’encoratja als pacients a confiar en les seves habilitats per sobre de l’ús de psicofàrmacs i un dels objectius és la reducció del tractament farmacològic. En el segon cas es prioritza el tractament psicofarmacològic prescrivint un o altre tractament en base al predomini de l’inestabilitat emocional o de l’impulsivitat/agressivitat. Un total de 180 pacients amb TLP i antecedents d’un mínim de dos episodis autolesius/autolítics en els darrers 5 anys són assignats a rebre, de manera aleatòria, un o altre tractament. Com a mesura de resultats s’utilitza l’avaluació basal, i cada 4 mesos, de la freqüència i gravetat dels episodis autolesius. Després d’un any de seguiment s’observa una millora clínica, tant en un grup de tractament com en l’altre, sense diferències significatives entre ambdós. Cal remarcar que, pel que fa a la utilització de psicofàrmacs, en els casos que segueixen una intervenció dialèctico-conductual no es recull el possible ús que el pacient pot fer-ne d’ells.
La resta d’aportacions del 2009 en la línea del tractament farmacològic del TLP son aportacions col·laterals o de cas únic i les referim a continuació.
Goludchik (2009) presenta un treball realitzat en 12 noies adolescents dependents de la nicotina i amb diagnòstic comòrbid de TLP i TDAH que reben tractament amb metilfenidat a dosis terapèutiques i durant un període de 8 setmanes. La troballa més destacada és la reducció significativa en el consum de tabac un cop controlats els símptomes de TDAH amb metilfenidat. Es tracta d’un estudi obert sense grup control i amb una mostra reduïda, però donat que en adolescents amb TDAH la prevalença del consum de nicotina és el doble que en adolescents sans, resulta interessant plantejar que el tractament amb metifenidat també pot ser efectiu sobre la dependència a la nicotina.
Bruno, Riganello, i Marino (2009), de Calàbria, publiquen el cas únic d’una dona de 36 anys amb TLP, bulímia nerviosa, TOC i obesitat a la que s’aplica tractament amb aripiprazol i topiramat a dosis terapèutiques. Als dos anys de seguiment el tractament es mostra eficaç reduint l’estat d’ànim depressiu, els atacs d’ira, l’ansietat, els símptomes psicosomàtics i obsessius i, globalment, el funcionament social. El fet de que es tracti d’un cas únic amb múltiples patologies comòrbides resta pes als resultats obtinguts.
Alexander (2009) exposa el cas d’una dona de 46 anys amb TLP i sense patologia obsessiva prèvia que desenvolupa un TOC al rebre tractament amb 300mg/d de quetiapina. Aquesta simptomatologia va desaparèixer a la setmana d’eliminar el fàrmac. Si bé aquest efecte s’ha detectat amb altres antipsicòtics, mai no ha estat descrit amb la utilització de quetiapina.

Referències
  • Alexander, J. (2009). De novo induction of obssesive-compulsive symptoms with quetiapine in a patient with borderline personality disorder. The Royal Australianand New Zealand College of Psychiatrists.
  • Bruno, A., Riganello, D., i Marino, A. (2009). Treatment with aripiprazole and topiramate in an obese subject with borderline personality disorder, obsessive-compulsive symptoms and bulimia nervosa: a case report. Cases Journal, 2, 7288.
  • Goludchik, P., Sever, J., i Weizman, A. (2009). Influence of Metilphenidate Treatment on Smoking Behavior in Adolescent Girls with Attention-Deficit/Hyperactivity and Borderline Personality Disorder. Clinical Neuropharmacology 32, 239-242.
  • Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., Passchier, J., i Duivenvoorden, H. (2010). Effectiveness of Pharmacotherapy for Severe Personality Disorders: Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 14-25.
  • Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., i Stoffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry 196, 4-12.
  • McMain, S., Links, P., Gnam, W., Guimond, T., Cardish, R., Korman, L., et al. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365-1374.
  • Saunders, E. F. H., i Kenneth, R. S. (2009). Personality Trait Dimensions and the Pharmacological Treatment of Borderline Personality Disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29, 461-467.