13.1. Trastorn límit de la personalitat

Carme Sánchez

Programa TLP. Centres Assistencials Dr. Emili Mira. Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions. Parc de Salut MAR. Barcelona


El Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) continua sent molt productiu respecte a publicacions des de diverses perspectives, fem un repàs a algunes de les publicacions fetes durant el 2009.

13.1.1. Aspectes teòrics
Hi ha un interès pels models explicatius en el TLP, Oldham (2009) comenta el Model de Vulnerabilitat a l’Estrès com una guia útil per a una explicació bio-psico-social del Trastorn Límit de la Personalitat. Destaca aspectes biològics investigats en el TLP com la identificació d’endofenotips sobre desregulació afectiva i impuls agressiu, la hiperreactivitat de l’amígdala,  i les dificultats corticals de regulació emocional. Aquests factors biològics heretables interferirien amb el procés de vinculació en les etapes de desenvolupament que es veuria afectada per un suport parental inadequat i seria l’origen de les dificultats en les relacions interpersonals.
Gunderson (2009) fa una descripció del desenvolupament del concepte diagnòstic de  Trastorn Límit de la Personalitat, amb un viatge des dels inicis del coneixements sobre el TLP com un concepte psicoanalític per neuròtics intractables d’etiologia desconeguda fins a les nocions actuals sobre una diagnòstic vàlid amb factors de risc heretables, que poden ser activats per l’ambient, que té tractaments psicoterapèutics efectius.
D’altra banda Goodman, Hazlett, New, Koenigsberg i Sierver (2009) parlen de la mesura sobre la reacció d’un pacient a estímuls emocionals. L’alta reactivitat fisiològica no és correspon amb la reactivitat subjectiva, pel que s’atribueix al pacient la capacitat de mentalitzar davant dels estímuls emocionals. Aquest seria un factor de bona resposta al tractament de teràpia dialèctica conductual, que va realitzar a aquest pacient amb bons resultats. Fa referència a la utilització de dades obtingudes a la ressonància magnètica funcional per guiar la planificació del tractament i entendre el progrés terapèutic.
Per la seva part, Gabbard i Horowitz (2009) parlen del paper del “insight” i el treball amb la transferència dintre dels tractaments basats en l’evidència per al TLP. Parlen de la tendència a tractar a tots els pacients de la mateixa manera quan en trobem de ben diferents. Són aquestes diferències les que marcarien els elements terapèutics a utilitzar. Entre ells destaca la vessant cognitiva amb la utilització de cognicions racionals per contrarestar pautes de pensament disfuncional. L’autor es planteja com mesurar progrés terapèutic d’una forma estandarditzada.

13.1.2. Diagnòstic i Avaluació
La Guia Clínica sobre TLP realitzada pel National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2009) del Regne Unit, planteja les diferències entre la classificació del DSM-IV per al TLP i la classificació de la ICD-10 del diagnòstic de Tr. de Personalitat  Emocionalment Inestable. Suggereix realitzar futures modificacions per aconseguir una convergència entre ambdues classificacions. Respecte als instruments de diagnòstic parla de la longitud excessiva de les entrevistes clíniques semiestructurades. També destaca la dificultat per diagnosticar en els entorns no especialitzats.
En la multiqüestionada classificació diagnòstica categorial del DSM-IV s’il·lustren casos de dones amb TLP i/o trastorn per estrés posttraumàtic on hi ha dificultats d’hiperdiagnòstic, infradiagnòstic, així com comorbiditat. Aspectes com la predisposició, historia vital i circumstàncies actuals no estan tingudes en compte. Es proposa donar més importància a aspectes multidimensionals i sensitius al context ambiental, en un entorn clínic i forense (Oguntoye i Bursztajne, 2009).
En avaluació trobem l’instrument d’avaluació “BEST: Borderline Evaluation of Severity over Time”.  És una escala per a mesurar la severitat i el canvi en persones amb TLP. Té quinze ítems tipus Likert i tres subescales, una sobre pensaments i sentiments que avalua reactivitat de l’estat ànim, problemes identitat, relacions inestables, paranoia, buit i pensament suïcida; la segona subescala avalua conductes negatives com autolesions i en la tercera subescala  s’avaluen conductes positives com prevenir problemes, actuar de forma no destructiva, seguir plans terapèutics amb els que el pacient es va comprometre. Com a propietats psicomètriques presenta una fiabilitat test-rtest moderada, alta consistència interna i alta validesa discriminant. (Pfohl et al., 2009).
Els estudis indiquen que el TLP és més freqüent en dones que en homes i que els símptomes disminueixen amb l’edat. S’ha mesurat aquesta variabilitat en edat i sexe utilitzant el qüestionari “Personality Assessment Inventory-Borderline Feature”, per veure si les diferències que sovint es troben són degudes a algun biaix o hi han veritables diferències.
L’aplicació a una amplia mostra de població general, dividida en quatre grups per edat i sexe, indica que en comparació amb els homes, les dones informen de més símptomes límits com inestabilitat afectiva, problemes d’identitat i relacions negatives, però no respecte a autolesions. Els homes joves indiquen més problemes d’identitat i autolesions que els homes grans. Les dones joves refereixen més problemes d’identitat i inestabilitat afectiva que les dones grans. Es planteja l’ús d’aquest instrument a mode de triatge en població general (De Moor, Distel, Trull i Boomsma, 2009).

13.1.3. Característiques clíniques
Resulta abundant la investigació sobre les diferents característiques clíniques sobre el trastorn límit de la personalitat. Vegem-ne algunes.
La desregulació emocional sembla ser un dels trets principals del TLP. S’han estudiat les reaccions emocionals de persones amb TLP davant d’estímuls estàndard inductors d’emocions d’ira, alegria i neutres. En comparació a mostres de pacients amb trastorn per depressió major i controls sans, els tres grups mostren el mateix augment i disminució de les emocions. Les persones amb TLP mostren un nivell significativament major d’emocions negatives i aquest aspecte seria, pels autors, un millor descriptor dels problemes en el TLP que parlar de hipereactivitat emocional. (Jacob et al., 2009). L’afectivitat negativa és també un predictor dels intents suïcides, més robust que la desinhibició i la impulsivitat. És per tant un aspecte a tenir en compte en l’avaluació del risc suïcida (Yen et al., 2009).
La investigació actual indica que el TLP té alterat el sistema inhibitori. L’avaluació d’aquest aspecte amb una versió individual de tasques emocionals de la prova Stroop entre controls i persones amb TLP troba que aquests darrers mostren major interferència només amb paraules relacionades amb aconteixements vitals negatius amb rellevància actual. Una comparació entre persones amb TLP amb i sense trastorn per estrés posttraumàtic observa una reducció de la funció inhibitòria només en aquests últims quan el focus d’atenció són factors personals altament rellevants. (Wingenfeld et al., 2009).
D’altra banda l’estil de identitat mesurat amb “Identity Style Inventory (ISI)” comparant TLP i controls troba que l’estil de identitat difús-evitatiu és significativament més alt en TLP. Els controls presenten major estil de identitat orientat a la informació i l’estil de identitat normatiu que correspon a formes més madures i adaptatives (Jorgensen, 2009).
Una de les característiques en TLP adults són les autolesions. Un estudi que avalua el temperament de pacients amb TLP, que estan en tractament, amb el TCI de Cloninger indica que la subescala de dependència a la recompensa està associada amb aspectes de les autolesions i podria tenir un valor predictiu (Chapman, Derbitge,  Cooney, Hong i Linehan, 2009).
Un altre estudi indica que les persones amb TLP que s’autolesionen presenten una menor sensitivitat al dolor que els pacients amb TLP que ho han deixat de fer, i aquest últims també són menys sensibles al dolor que subjectes controls sans.  La sensibilitat al dolor correlaciona negativament amb la severitat dels símptomes límits (Ludäscher et al.,  2009).
S’ha fet una revisió sistemàtica sobre les actituds dels serveis clínics generals vers les persones que s’autolesionen. L’anàlisi de la informació conclou que les persones amb autolesions tenen una experiència negativa similar malgrat les diferències entre serveis assistencials i països. Perceben un tracte inadequat i manca d’empatia en el tractament físic de les autolesions. Refereixen que l’avaluació psicosocial és inexistent o bé superficial, i que no reben prou suport després de l’alta (Taylor, Hawton, Fortune i Kapur, 2009). D’altra banda, s’han mostrat efectius els programes psicoeducatius per canviar les actituds dels clínics vers treballar amb persones amb TLP i entendre les conductes associades d’autolesions.
Altre aspecte del TLP són les dificultats en les relacions interpersonals. S’han estudiat aquestes examinant la quantitat d’interaccions socials i les experiències interpersonals i emocionals durant les interaccions socials en comparació a controls sans. S’ha trobat que les persones amb TLP tenen menys contactes socials i els que tenen els consideren més desagradables i ambivalents.
Els contactes de persones amb TLP semblen generar més ira, buidor i tristesa que els dels controls (Stepp, Pilkonis, Yaggum, Morse i Feske, 2009). Les dones amb TLP poden fer extensiu els seus problemes interpersonals en la relació amb els seus fills.  S’ha avaluat com es relacionen amb fills de dotze a divuit mesos en situacions de reunió-separació i s’ha observat que en una mostra de tretze dones amb TLP, el 85% mostren comunicació afectiva disruptiva (conducta desorientada i temorosa) amb els seus fills en comparació amb dones amb Trastorn Depressiu i dones sense diagnòstic psiquiàtric (Hobson et al., 2009).
En una mostra de pacients adults ambulatoris de medicina interna que ha trobat una correlació entre preocupacions somàtiques durant la infantesa (per malaltia física complicada o inusual) i símptomes de trastorn límit de personalitat avaluats amb el PDQ-4, així com preocupació somàtica. L’ambient familiar en la manera d’afrontar la malaltia pot tenir aspectes en comú amb l’ambient propici per desenvolupar el trastorn límit de la personalitat (negligència, manca d’empatia, dificultats per fer un vincle adient, invalidació, crítica) (Sansone, Buckner, Thair i Wiederman, 2009).
Respecte als símptomes de dissociació i ideació paranoide en TLP, s’ha analitzat la relació d’aquests amb el rendiment neuropsicològic. Els pacients amb dissociació patològica tenen el funcionament neuropsicològic reduït en totes les funcions en comparació amb casos control sans. Mentre que els pacients amb TLP sense dissociació només presenten reduïdes les funcions executives. La variable dissociació resulta diferencial en el funcionament neuropsicològic (Haaland i Landro, 2009).
S’ha estudiat l’associació entre trastorns alimentaris i intents suïcides i autolesions no suïcides en TLP. La Bulímia Nerviosa està relacionada amb major risc d’intents suïcides i la Anorèxia Nerviosa amb major risc de conducta autolesiva no suïcida. (Chen, Brown, Harned i Linehan, 2009)
Trobem investigacions sobre aspectes biològics com un metanàlisi sobre el volum del hipocamp i l’amígdala en TLP. L’anàlisi de tots els estudis que donaven resultats mixtos confirma el menor volum en les zones dreta i esquerra de ambdós formacions, en la comparació de TLP i controls sans (Nunes et al., 2009).

13.1.4. Tractament Psicològic
Zanarini (2009) realitza una revisió de la literatura rellevant sobre la psicoteràpia del trastorn límit de la personalitat. Destaca les quatre teràpies més vigents al respecte, dues d’origen psicodinàmic (tractament basat a la mentalització de Bateman i Fonagy i psicoteràpia focalitzada en la transferència (Clarkin i Kemberg) i dues de naturalesa cognitiu-conductual (teràpia dialèctica conductual (Linehan) i teràpia focalitzada en els esquemes (Young)).  Conclou que aquestes psicoteràpies ha mostrat ser efectives en la reducció de la severitat de la patologia borderline o alguns aspectes d’aquesta, com són les autoagressions físiques.  Destaca que són teràpies intensives i llargues, amb un gran cost econòmic i  que necessiten un nivell d’entrenament important. Zanarini creu convenient desenvolupar teràpies menys intensives i menys costoses, que puguin tractar els diferents símptomes del TLP, entre ells els que impliquin dèficits psicosocials. Per a l’autora qualsevol tractament raonable fet per gent raonable i d’una manera raonable pot beneficiar a aquests pacients.
Respecte a la Teràpia Dialèctica Conductual, hi ha un estudi que compara aquesta amb un tractament de Gestió Psiquiàtrica General que combina teràpia psicodinàmica i medicació. Tots dos grups varen mostrar millora significativa en la freqüència i severitat dels intents suïcides i en la conducta autolesiva no suïcida. També es van trobar millores en  simptomatologia límit, mesures de depressió, ira i  funcionament social. No es van trobar diferències significatives entre ambdós tractaments (McMain et al., 2009).
Un altre estudi compara el component terapèutic grupal de la Teràpia Dialèctica Conductual amb un grup psicodinàmic, durant tres mesos. La TDC està associada amb millors resultats en retenció de pacients, depressió, ansietat, irritabilitat, ira i estabilitat afectiva (Soler et al., 2009).
Un dels tractaments amb estudis d’eficàcia i del que hem parlat en altres edicions és el System Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS), un grup de tractament cognitivoconductual. Els predictors de resposta a aquest tractament són una major severitat clínica en la línea de base, que està relacionada amb major milloria en el funcionament global i en els símptomes de TLP. L’alta impulsivitat s’associa amb abandonament primerenc (Black et al., 2009).
Respecte a la Teràpia focalitzada en els Esquemes, hi ha un estudi on es compara la seva eficàcia afegint-la a una teràpia individual que actua com a tractament usual. Els resultats indiquen que incloure la TFE està relacionat amb una significativa reducció en símptomes de TLP i l’augment del funcionament global.
Bateman i Fogagy (2009), han publicat un estudi controlat en pacients ambulatoris on comparen la Teràpia basada en la Mentalització (MBT) i Gestió Clínica Estructurada (SCM) que utilitza resolució de problemes i suport terapèutic. Ambdues condicions estan associades amb una disminució de la suïcidalitat, autolesions i hospitalitzacions; també es produeix una millora en el funcionament social i en la severitat dels símptomes de psicopatologia general, depressió, funcionament interpersonal i ajust social.
Tenim la creença, i molts l’esperança, que un tractament natural: l’edat, disminueixi la simptomatologia o bé la intensitat de la mateixa, quan els pacients arribin al finals dels 30 i 40 anys. Un seguiment de pacients durant sis anys, conclou que la millora es produeix independentment de l’edat. Si que es troba una associació entre edat i diferent curs en el funcionament. Aquest empitjora durant el seguiment per a aquells pacients de major edat i es manté o millora en els pacients més joves (Shea et al., 2009).
Un aspecte important és el compromís en el tractament. El 60% dels pacients que arriben als serveis especialitzats en trastorns de personalitat realitzen un compromís de tractament; d’aquests el 23% ho deixen abans de completar-lo. Els homes, la gent jove i les persones amb trastorns greus de la personalitat són més propicis a deixar el tractament. L’organització del servei i la forma d’administració del tractament semblen aspectes importants (Crawford et al., 2009).
Destacar altra vegada la publicació de la Guia Clínica sobre tractament i maneig del TLP del National Institute for Health and Clinical Excellence NICE del Regne Unit. Aquesta guia inclou un consens sobre els principis que hauria de tenir qualsevol tractament per TLP i serien tractament combinat psicoterapèutic i farmacològic, així com una estructura de maneig clínic coordinada que permeti que el pacient disposés d’un pla de crisi i de la possibilitat de contacte amb aquells moments. Respecte al tractament psicològic parla d’utilitzar un abordatge amb un cos teòric explícit, compartit per terapeuta i equip, destacant la supervisió; no fer tractaments de menys de tres mesos, realitzar sessions dos cops per setmana i utilitzar la teràpia dialèctica conductual en dones amb problemes d’autolesions. La Guia també fa recomanacions a nivell de diagnòstic, tractament psicològic i farmacològic, recerca i  organització assistencial entre d’altres aspectes.

El millor de l’any
  • Arntz, A., Van Genderen, H., Drost, J. (2009).  Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. West Sussex, England:Willey-Blackwell.
Per a aquelles persones interessades en la Teràpia Focalitzada en els Esquemes de J. Young, específicament aplicada a TLP. Fa una descripció dels tractament fent servir els esquemes que més s’aplicarien al TLP: Abandonament/abús, enfadat/impulsiu, etc…  Resulten especialment interessants els capítols sobre la relació terapèutica i les tècniques experiencials.

Referències

  • Bateman, A. i Fonagy, P. (2009). Randomized controled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structurd clinical mangement for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 166, 1355-1364.
  • Black, D. W., Allen, J., St.John, D., Pfohl, D., McCormick, B., i Blum, N. (2009). Predictors of response to system training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) for borderline personality disorder: an exploratory study. Acta Psychiatric Scand, 120, 53-61.
  • Chen, E., Brown, M., Harned, M., i Linehan, M. M. (2009). A comparison of borderline personality disorder with and without eating disorders. Psychiatry Research, 170, 86-90.
  • Crawford, M. J., Price, K., Gordon, F., Josson , M., Taylor, B., Bateman, A., et al. (2009) Engagement and retention in specialist services for people with personality disorders.  Acta Psychiatric Scand, 119, 304-311.
  • Commons Treloar, A. J. (2009). Effectiveness of education programs in changing clinicians’ attitudes toward treating borderline personality disorder. Psychiatric Services, 60, 1128-1131.
  • Chapman, A., Derbitge, C.H., Cooney E., Hong, P.Y., i Linehan, M.M. (2009). Temperament as a prospective predictor of self-injury among patients with borderline personality disorders. J Personality Disorders, 23, 122-140.
  • De Moor, M., Distel, M., Trull, T., i Boomsma, D. (2009). Assessment of Borderline Features in population sample .Psychological Assessment, 3, 125-130.
  • Farrell, J., Larue, D., Shaw, I., i Webber, M. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. J.  Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328.
  • Gabbard, G., i Horowitz, M. J. (2009). Insight, transference interpretation, and therapeutic change in the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 166, 517-521.
  • Goodman, M., Hazlett, E., New, A. S., Koenigsberg, H. W., i Sierver, L. (2009) Quiting the affective storm of borderline personality. Am J Psychiatry, 166, 522-528.
  • Gunderson, J. G. (2009). Borderline Personality Disorder: ontogeny of a diagnosis. Am J Psychiatr, 166, 530-539.
  • Haaland, V. O., i Landro, N. I. (2009) Pathological dissociation and neuropsychological functioning in borderline personality disorder. Acta Psychiatric Scand, 119, 383-392.
  • Hobson, R. P., Patrick, M, Hobson, J., Crandell, L., Bronfman, E., i Lyons-Ruth, K. (2009). How mothers with borderline personality disorder relate to their year-old infants. British J of Psychiatry 195, 325-330.
  • Jacob, G.A., Hellstern, K., Ower, N., Pillmann, M., Scheel, C.N., i Rüsch, N., et al. (2009). Emotional reactions to standarized stimuli in women with borderline personality disorders: stronger negative affect, but no differences in reactivity. J Nervous and Mental Disease, 197, 808-815.
  • Jorgensen, C.R. (2009). Identity style in patients with borderline personality disorder and normal controls. J Personality Disorders, 23, 101-112.
  • Ludäscher, P., Greffrath, W., Schmahl, C., Kleindienst, N., Kraus, A., Baumgärtner, U., et al. (2009). A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand, 120, 62-70.
  • McMain, S.F., Links, P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L., et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 166, 1365-74.
  • Nunes, P.M., Wenzel, A., Borges, K.T., Porto, C.R., Caminha, R.M., i de Oliveira, I.R. (2009). Volumes of the hippocampus and amigdala in patients with borderline personality disorder: a meta-analysis. J Personality Disorders, 23, 333-345.
  • The British Psychological Society i The Royal College of Psycchiatrists (2009). Guideline on Treatment and management of borderline personality disorder. Retrieved April 30, 2010, from
  • http://www.nice.org.uk/Guidance/CG78/Niceguidance/pdf/english2009
  • Oldham, J. (2009). Borderline personality disorder. J Psychiatr Pract, 15, 159.
  • Oguntoye, A. i Bursztajne, H. (2009). Inadequacy of the categorical approach of the DSM for diagnosi of famale intimates with borderline personality disorder and/or PTSD. J Am Academia Psychiatry Law,37, 306-309.
  • Pfohl, B., Blum, N., StJohn, D., McCormick, B., Allen, J., i Black, W. (2009). Reliability and Validity of the Borderline Evaluation of Severity over Time (BEST): A self-rated scale to measure severity and change in persons with borderline personality disorders. J Personality Disorders, 23, 281-293.
  • Sansone, R.A., Buckner, V.R., Thair, N.A., i Wiederman, M.W. (2009). Early family environment, borderline personality symptoms, and somatic preoccupation among internal medicine outpatients. Comprehensive Psychiatry, 50, 221-225.
  • Shea, M.T., Odelen, M.O., Pinto, A., Yen, S., Gunderson, J.G., Skodol, A.E. et al. (2009) Improvement in borderline personality disorder in relationship to age. Acta Psychiatr Scand, 119, 143-148.
  • Soler, J., Pascual, J.C., Tiana, T., Cebrià, A., Barrachina, J, Campins, J., et al. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: A 3-month randomised controlled clinical trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 353-358.
  • Stepp, S.D., Pilkonis, P.A., Yaggum, K.E., Morse, J.Q., i Feske,U. (2009) Interpersonal and emotional experiences of social interactions in borderline personality disorders. J Nervous and Mental Disease, 197, 484-491.
  • Taylor, T., Hawton, K., Fortune, S., i Kapur. N. (2009) Attitudes towards clinical services among people who self-harm: systematic review. British J of Psychiatry, 194, 104-110.
  • Wingenfeld, K., Mensebach, C., Rullkoetter, N., Schlosser, S., Schaffrath, C., Woermann, F. G., et al. (2009). Attentional bias to personally relevant words in borderline personality disorder is strongly related to comorbid postraumatic stress disorder. J Personality Disorders, 23, 141-155.
  • Yen, S., Shea, M. T., Sanislow, C. A., Skodol, A. E., Grilo, C. M., Edelen, M. O., et al. (2009). Personality traits as prospective predictors of suicide attempts. Acta Psychiatr Scand, 120, 222-229.
  • Zanarini, M. C. (2009). Psychotherapy for borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand, 120, 373-377.