12.1. Joc patològic

Núria Aragay i Irene Ramos

Unitat d’Atenció al Joc Patològic i altres addiccions no tòxiques, Consorci Sanitari de Terrassa


Les dificultats de joc fan referència a tots aquells patrons de joc que poden alterar o interferir en el funcionament de la persona en els diferents àmbits de la seva vida. La gravetat d’aquests problemes mostra un procés dinàmic, amb un curs crònic i progressiu, on el Joc Patològic (JP) és la forma més greu, però les diferents formes subclíniques (jugador de risc i el jugador problema) també són importants ja que poden suposar un risc de desenvolupar problemes a llarg termini.
La literatura entorn el joc ha experimentat un canvi en el focus d’atenció en els últims anys. Durant l’any 2009 s’observa un predomini d’articles en relació, per una banda, a aspectes diferencials dels jugadors i, per l’altra, a aspectes estructurals dels diferents jocs d’atzar i mesures de prevenció. Presentem a continuació un resum dels temes i els articles més interessants.

12.1.1. Epidemiologia
Les xifres de prevalença en la població general es situen entre un 0.6%-2.5% pel joc problema i un 0.2%-0.3% pel JP (Departament de Salut, 2009; La Plante et al., 2009; Wölfling et al., 2009).
El JP s’associa freqüentment a d’altres malalties psiquiàtriques i, alhora, la presència de trastorns commòrbids s’associa a una major gravetat de la conducta de joc (Desai et al., 2009). En un estudi, Park et al. (2009) conclouen que un 70% dels jugadors patològics i el 62% dels jugadors problema tenien com a mínim un diagnòstic psiquiàtric comparat amb els controls (28%). La majoria d’estudis duts a terme en població general o en mostres de jugadors en tractament, han evidenciat que les dificultats de joc s’associen principalment a abús o dependència a l’alcohol, dependència a nicotina, trastorns afectius i suïcidi (Barnes et al., 2009; McGrath et al., 2009; Park et al., 2009). En estudis amb mostres de pacients amb diferents diagnòstics psiquiàtrics s’ha trobat major prevalença de JP que en la població general. Destaquem l’estudi de Desai et al. (2009) on, per primera vegada, estudien una amplia mostra de pacients diagnosticats d’esquizofrènia o trastorn esquizoafectiu, trobant un 9.5% de subjectes amb joc problema i un 9.8% amb JP.

12.1.2. Bases neurobiològiques i característiques neuropsicològiques
En aquest camp destaquen dos treballs de revisió. En el primer, realitzat per Lobo et al. (2009), revisen articles de genètica i conclouen que, tot i l’escassetat d’estudis en aquest àmbit (18 articles), hi ha evidència de la influència dels factors genètics en el JP (estudis amb bessons assenyalen una heretabilitat del 50-60%) i de la seva complexa interacció amb altres trastorns psiquiàtrics i factors ambientals. En el segon, Van Holst et al. (2009) revisen estudis neuropsicològics i de neuroimatge publicats des del 2004, i emfatitzen la tendència en els últims anys cap a la inclusió del JP dins d’un model d’addicció més que un trastorn del control dels impulsos. Així, el JP no s’explicaria exclusivament per dèficits en el control de la impulsivitat sinó que, a més a més, molts dels criteris pel seu diagnòstic comparteixen característiques amb els criteris de dependència de substàncies, tant en el camp fenomenològic, epidemiològic, clínic, genètic com biològic (Lawrence et al., 2009; Zack et al., 2009). Aquests estudis corroboren la implicació comú de les estructures involucrades en el circuit de la recompensa (àrees prefontrals-mesolímbiques). De manera similar, a nivell neurocognitiu, s’ha trobat que els pacients amb JP presenten dificultats en la presa de decisions, en el filtre de la informació irrellevant, i en la inhibició, similars als subjectes amb addiccions tòxiques. Per aquests autors aquestes similituds proporcionen un fonament per canviar la classificació del JP com un trastorn del control dels impulsos a una nova classificació com una "addicció del comportament" en el DSM-5 (Kertzman et al., 2009; Van Holst et al., 2009).

12.1.3. Aspectes diferencials dels jugadors
En aquest camp els estudis s’han centrat en identificar característiques fenomenològiques dels jugadors, però la majoria d’aquests estudis utilitzen poblacions molt específiques i mostres petites. Recollim a continuació alguns dels més interessants.
Chiu et al. (2009) troben que els jugadors patològics presenten major percepció de bona sort, una actitud més positiva envers el joc i major impulsivitat, essent aquesta última la que millor prediu el desenvolupament del trastorn. A més a més, els resultats mostren que aquestes puntuacions són significativament superiors en homes que en dones. Per altra banda, el treball de Delfabbro et al. (2009) mostra que els jugadors patològics presenten més distorsions cognitives relacionades amb l’atzar, però no en el seu coneixement de les probabilitats objectives.
En relació a les diferències de gènere, Granero et al. (2009) corroboren un inici més tardà del JP en les dones, així com un predomini de joc de màquines en els homes i de bingo en les dones. També troben que les dones presenten pitjor estat psicopatològic (predomini d’alteracions de l’estat d’ànim i simptomatologia ansiosa) i trets diferencials de personalitat (major evitació del dany i menor autodirecció en les dones). Per altra banda, Grant et al. (2009) troben que la gravetat del trastorn en els subjectes amb un inici tardà era menor, presentant menor repercussió a nivell econòmic, més simptomatologia ansiosa comòrbida i menor freqüència d’antecedents familiars de JP en els pares. A més a més, aquests subjectes buscaven tractament abans que els que tenien un inici del JP a edats més joves.
Volem destacar en aquest apartat el treball de Vachon et al. (2009), el qual, seguint la línea proposada per Blaszczynski et al. (2002) sobre la diferenciació de tres subtipus de JP, busca comprovar empíricament aquesta taxonomia qualitativa realitzant una anàlisi de clusters dels trets de personalitat (utilitzant el NEO PI-R) d’una mostra de jugadors patològics que no estaven en tractament. Els autors obtenen tres subtipus de jugadors diferenciats: el simple (sense comorbiditat associada i amb puntuacions promitjes en els trets de personalitat), l’hedònic (amb comorbiditat moderada i tendència a la cerca d’emocions i afecte positiu) i finalment, el desmoralitzat (caracteritzat per alts nivells de comorbiditat psicopatològica, propensió a l’afecte negatiu i desinhibició).

12.1.4. Tractament
Dels treballs sobre el tractament del JP, diversos estudis tracten un tema ja conegut com es la baixa tendència a cercar ajuda professional per part d’aquells que presenten dificultats de joc. Tot i l’existència de tractaments efectius, s’estima que aproximadament el 90% dels JP no busquen tractament (Hodgins et al. 2009; Ladouceur et al., 2009; Suurvali et al, 2009).
En aquest sentit, destaquen dos treballs de revisió del grup de Suurvali et al. (2009a). En el primer, els autors analitzen els motius pels quals els JP no busquen ajuda o tractament i revisen tots aquells estudis publicats des del 1998. Els motius més comuns identificats varen ser: desig de solucionar el problema per un mateix i creure en poder fer-ho, vergonya/estigma, i no estar disposat a admetre el problema. Altres motius, encara que menys freqüents, varen ser el desconeixement sobre l’eficàcia i les possibilitats de tractament, la pressió per part d’altres persones per seguir jugant, no voler deixar de jugar, la falta de recolzament pel canvi, i la dificultat per parlar dels problemes personals. Paral·lelament, en una segona revisió, analitzen les raons que porten als jugadors patològics a resoldre el problema o a buscar ajuda. Destaquen com a motivacions principals les dificultats econòmiques, la repercussió a nivell de relacions personals i l’afectació a nivell emocional. Així mateix, la presència de canvis vitals, l’avaluació dels pros i contres del joc i la recuperació del control de la conducta eren també motius exposats pels subjectes, encara que amb menor freqüència (Suurvali et al., 2009b).
Sumat a la baixa proporció de pacients que busquen tractament, se sap que entre aquells que inicien un programa d’intervenció, la taxa d’abandonaments és molt elevada (entre el 14% i el 50%; Ladouceur et al., 2009). Landouceur et al. (2009) apunten que ambdós fets podrien ser explicats perquè la majoria dels tractaments tenen com a objectiu terapèutic l’abstinència total, i no s’ajusten als interessos de tots els jugadors. El seu treball aporta evidència sobre la viabilitat del “joc controlat” com a meta terapèutica, veient que el 92% dels subjectes del seu estudi, que inicialment optaven per aquest objectiu terapèutic, no arribaven a complir criteris de joc patològic un cop finalitzat el programa de tractament. En la mateixa línea, Dowling et al. (2009), en una mostra de dones amb JP, no troben diferències significatives en els resultats d’una intervenció cognitivoconductual, entre aquelles que escollien abstinència o “joc controlat”, quedant oberta la polèmica entre “joc controlat” vs abstinència total.
En relació al tipus d’intervenció, tots els estudis continuen mostrant resultats significativament superiors en aquells pacients que rebien tractament (Carlbring et al., 2009; Cunningham et al., 2009; Hodgins et al. 2009; Petry et al., 2009a), però cap treball aporta evidència de la superioritat d’una determinada tècnica (Teràpia CognitivoConductual, Entrevista Motivacional, Entrevista Motivacional Breu, Feedback Personalitzat) sobre les altres. Sí que es remarca la influència del suport social en els resultats del tractament (Petry et al., 2009b), així com la relació entre un major estrés psicosocial i les recaigudes en el seguiment (Sander et al., 2009).
A nivell farmacològic, Roncero et al. (2009) fan una revisió de l’ús d’antiepilèptics en els trastorns del control de impulsos i els resultats apunten la possible eficàcia de la carbamazepina, el liti, l’àcid valproic i topiramat en el tractament del JP. Per altra banda, Toneatto et al. (2009) descarten la utilització de naltrexona en el tractament del JP i abús d’alcohol comòrbids, ja que no troben diferències significatives respecte el placebo. És important destacar que en aquest treball els dos grups d’estudi rebien tractament cognitivoconductual, atribuint els autors l’efecte positiu del tractament a aquesta intervenció més que a la psicofarmacologia.

12.1.5. Prevenció
La implicació en el joc, tant en freqüència com en nombre de jocs, és un predictor important de les dificultats de joc (Holtgraves et al., 2009; Laplante et al., 2009). L’expansió dels jocs d’atzar ha propiciat que, durant els últims anys, els governs de diversos països decidissin posar en marxa mesures de prevenció, impulsant iniciatives contra els efectes nocius del joc en persones vulnerables. En resposta a les greus conseqüències psicosocials del JP, s’han recomanat codis de conducta i/o legislacions dirigides a promoure el joc responsable. Aquest concepte inclou mesures dirigides a la protecció del consumidor a través de restringir el temps i els diners invertits en el joc. Els individus són responsables de decidir sobre el seu nivell d’implicació en el joc, però els polítics i els operadors de jocs tenen el deure i la responsabilitat d’establir determinades mesures que protegeixin als participants (Monaghan et al., 2010a). En relació al tipus de jocs d’atzar, les pròpies característiques estructurals inherents a les màquines permeten un joc molt ràpid, utilitzen un programa de reforç variable que indueix patrons de joc addictius, generen pensaments irracionals, supersticiosos i conceptes erronis sobre l’atzar que contribueixen a que apareguin il·lusions de control. Aquestes cognicions errònies tenen un paper important en el manteniment i l’evolució de la conducta de joc (Wohl et al., 2009).
Per tot això, es planteja una necessitat creixent de desenvolupar recursos dirigits a prevenir l’inici de les dificultats de joc i reestructurar possibles cognicions errònies un cop apareixen, posant en marxa estratègies perquè el jugador sigui conscient i presti atenció a la situació actual de joc i dugui a terme conductes que propicien una forma de joc responsable. En aquest sentit, durant el 2009, s’ha observat un creixent nombre d’estudis dirigits a analitzar els efectes preventius de determinades mesures de control i educació en relació al joc. Els diferents estudis troben que, tant l’ús de vídeos educatius, on es treballa el concepte d’atzar i el funcionament de les màquines, com de missatges dinàmics que estimulen l’autoavaluació de la pròpia conducta situats en les màquines de joc, ajuden a la reducció de les cognicions errònies i a la posada en marxa d’estratègies de control de la conducta de joc (Monaghan et al., 2009b; Whol et al., 2009).

12.1.6. Joc i malaltia de Parkinson
Un tema destacat durant l’any 2009 ha estat la comorbiditat entre malaltia de Parkinson i JP. Les xifres de prevalença d’aquest trastorn es situen entre un 1% i un 6% dels malalts de Parkinson (Fenu et al., 2009; Lee et al., 2009). Fenu et al. (2009) en una revisió sobre la disregulació dopaminèrgica produïda pel tractament farmacològic del Parkinson, conclou que l’ús d’agonistes dopaminèrgics combinats amb levodopa provoca una sobreestimulació del circuit dopaminèrgic meso-cortico-límbic en individus vulnerables. En aquests pacients, el JP apareixeria per una alteració en el procés d’aprenentatge basat en les recompenses, combinat amb un dèficit en la inhibició de l’impuls, que alteraria la capacitat per avaluar les conseqüències negatives sobre les pèrdues econòmiques. Tot i l’evidencia existent sobre el paper dels agonistes dopaminèrgics, Eisenegger et al. (2009), en una mostra no clínica, conclouen que existeix una predisposició genètica que permet predir l’efecte que tindrà l’administració dels fàrmacs dopaminèrgics sobre la conducta de joc. Els autors detecten un polimorfisme del gen DRDA, específicament el genotip 4/7.
Els estudis conclouen que el JP sorgiria com una complicació secundària al tractament perllongat amb agonistes dopaminèrgics, associat a uns factors de risc: vulnerabilitat genètica, l’inici precoç de la malaltia de Parkinson, edats més joves, història familiar de joc i trets de personalitat previs com la recerca de novetat i la impulsivitat (Voon et al., 2009).

El millor de l’any
Destaquem l’article de Vachon et al. (2009), ja que recupera una línea d’investigació interessant com és l’estudi dels subtipus de jugadors, un aspecte rellevant, tant pel disseny de les intervencions psicològiques adequades a cada un d’ells, com per les investigacions futures:
  • Vachon, D. D., i Bagby, R. M.(2009). Pathological gambling subtypes. Psychological assessment, 21, 608-15.

Referències
  • Barnes, G.M., Welte, J.W., Hoffman, J.H., i Tidwell, M.C. (2009). Gambling, alcohol, and other substance use among youth in the United States. J Stud Alcohol Drugs, 70, 134-42.
  • Carlbring, P., Jonsson, J., Josephson, H., i Forsberg, L.(2009). Motivational Interviewing Versus Cognitive Behavioral Group Therapy in the Treatment of Problem and Pathological Gambling: A Randomized Controlled Trial. Cogn Behav Ther, 1, 1-12.
  • Chiu, J., i Storm, L. (2009). Personality, Perceived Luck and Gambling Attitudes as Predictors of Gambling Involvement. J Gambl Stud. Epub ahead of print.
  • Cunningham, J.A., Hodgins, D.C., Toneatto, T., Rai, A., i Cordingley, J. (2009). Pilot study of a personalized feedback intervention for problem gamblers. Behav Ther, 40, 219-24.
  • Delfabbro, P., Lambos, C., King, D., i Puglies, S. (2009). Knowledge and Beliefs About Gambling in Australian Secondary School Students and  their Implications for Education Strategies. J Gambl Stud, 25, 523-539.
  • Departament de Salut (2009). Estudi Epidemiològic de prevalença del joc patològic en població adulta de Catalunya (2009). Generalitat de Catalunya.
  • Desai, R.A., i Potenza, M.N. (2009). A cross-sectional study of problem and pathological gambling in patients with schizophrenia/schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry, 70, 1250-1257.
  • Dowling, N., Smith, D., i Thomas, T. (2009). A preliminary investigation of abstinence and controlled gambling as self-selected goals of treatment for female pathological gambling. J Gambl Stud, 25, 201-14.
  • Eisenegger, C., Knoch, D., Ebstein, R.P., Gianotti, L.R., Sándor, P.S., i Fehr, E. (2009). Dopamine Receptor D4 Polymorphism Predicts the Effect of L-DOPA on Gambling Behavior. Biol Psychiatry,13.
  • Fenu, S., Wardas, J., i Morelli, M. (2009) Impulse control disorders and dopamine dysregulation syndrome associated with dopamine agonist therapy in Parkinson's disease. Behav Pharmacol, 20, 363-79.
  • Grant, J.E., Kim, S.W., Odlaug, B.L., Buchanan, S.N., i Potenza, M.N. (2009). Late-onset pathological gambling: clinical correlates and gender differences. J Psychiatr Res, 43, 380-7.
  • Granero, R., Penelo, E., Martínez-Giménez, R., Álvarez-Moya, E., Gómez-Peña M., Aymamí, M.N., et al. (2009). Sex differences among treatment-seeking adult pathological gamblers. Compr Psychiatry, 50, 173-180.
  • Hodgins, D.C., Currie, S.R., Currie, G., i Fick, G.H. (2009). Randomized trial of brief motivational treatments for pathological gamblers: More is not necessarily better. J Consult Clin Psychol, 77(5), 950-60.
  • Holtgraves, T. (2009). Gambling, gambling activities, and problem gambling. Psychol Addict Behav, 23, 295-302.
  • Kertzman, S., Vainder, M., Vishne, T., Aizer, A., Kotler, M., i Dannon, P.N. (2009). Speed-Accuracy Trade off in Decision-Making Performance among Pathological Gamblers. Eur Addict Res, 16, 23-30.
  • Ladouceur, R., Lachance, S., i Fournier, P.M. (2009). Is control a viable goal in the treatment of pathological gambling? Behav Res Ther, 47, 189-97.
  • Laplante, D.A., Nelson, S.E., Labrie, R.A., i Shaffer, H.J. (2009). Disordered gambling, type of gambling and gambling involvement in the British Gambling Prevalence Survey 2007. Eur J Public Health. Epub ahead of print.
  • Lawrence, A.J., Luty, J., Bogdan, N.A., Sahakian, B.J., i Clark, L. (2009). Problem gamblers share deficits in impulsive decision-making with alcohol-dependent individuals. Addiction, 104, 1006-15.
  • Lee, J.Y., Kim, J.M., Kim, J.W., Cho, J., Lee, W.Y., Kim, H.J., et al. (2009). Association between the dose of dopaminergic medication and the behavioral disturbances in Parkinson disease. Parkinsonism Relat Disord, 15.
  • Lobo, D.S., i Kennedy, J.L. (2009). Genetic aspects of pathological gambling: a complex disorder with shared genetic  vulnerabilities. Addiction, 104, 1454-65.
  • McGrath, D.S., i Barrett, S.P. (2009). The comorbidity of tobacco smoking and gambling: a review of the literature. Drug Alcohol Rev, 28, 676-81.
  • Monaghan, S., Blaszczynski, A., i Nower, L. (2009a). Impact of Mode of Display and Message Content of Responsible Gambling Signs for Electronic Gaming Machines on Regular Gamblers. J Gambl Stud, 3.
  • Monaghan, S., Blaszczynski, A., i Nower, L. (2009b). Do warning signs on electronic gaming machines influence irrational cognitions? Psychol Rep, 105, 173-87.
  • Park, S., Cho, M.J., Jeon, H.J., Lee, H.W., Bae, J.N., Park, J.I., et al. (2009). Prevalence, clinical correlations, comorbidities, and suicidal tendencies in pathological Korean gamblers: results from the Korean Epidemiologic Catchment Area Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Epub ahead of print.
  • Petry, N.M., Weinstock, J., Morasco, B.J., i Ledgerwood, D.M. (2009a). Brief motivational interventions for college student problem gamblers. Addiction, 104, 1569-78.
  • Petry, N.M., i Weiss, L. (2009b). Social support is associated with gambling treatment outcomes in pathological gamblers. Am J Addict, 18, 402-8.
  • Roncero, C., Rodríguez-Urrutia, A., Grau-López, L., i Casas, M. (2009). Antiepilectic drugs in the control of the impulses disorders. Actas Esp Psiquiatr, 37, 205-12.
  • Toneatto, T., Brands, B., i Selby, P. (2009). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of concurrent alcohol use disorder and pathological gambling. Am J Addict, 18, 219-25.
  • Sander, W., i Peters, A. (2009). Pathological gambling: influence of quality of life and psychological distress on abstinence after cognitive-behavioral inpatient. J Gambl Stud, 25, 253-62.
  • Suurvali, H., Cordingley, J., Hodgins, D.C., i Cunningham, J. (2009a). Barriers to seeking help for gambling problems: a review of the empirical literature. J Gambl Stud, 25, 407-24.
  • Suurvali, H., Hodgins, D.C., i Cunningham, J,A. (2009b). Motivators for Resolving or Seeking Help for Gambling Problems: A Review of the Empirical Literature. J Gambl Stud. Epub ahead of print.
  • Vachon, D.D., i Bagby, R.M. (2009). Pathological gambling subtypes. Psychol assess, 21, 608-15.
  • Van Holst, R.J., Van den Brink,W., Veltman, D.J., i Goudriaan, A.E. (2009).Why gamblers fail to win: a review of cognitive and neuroimaging findings in pathological galing. Neurosci Biobehav Rev. Epub ahead of print.
  • Voon, V., Fernagut, P.O., Wickens, J., Baunez, C., Rodriguez, M., Pavon, N., et al. (2009). Chronic dopaminergic stimulation in Parkinson’s disease: from diskinesia to impulse control disorders. Lancet neurol, 8, 1140-49.
  • Wohl, M.J., Christie, K.L., i Matheson, K. (2009). Anisman H Animation-Based Education as a Gambling Prevention Tool: Correcting Erroneous Cognitions and Reducing the Frequency of Exceeding Limits Among Slots Players. J Gambl Stud. Epub ahead of print.
  • Wölfling, K., Bühler, M., Leménager, T., Mörsen, C., i Mann, K. (2009). Gambling and internet addiction: review and research agenda. Nervenarzt, 80, 1030-9.
  • Zack, M., i Poulos, C.X. (2009). Parallel roles for dopamine in pathological gambling and psychostimulant addiction. Curr Drug Abuse Rev, 2, 11-25.