11.1. Abordatge del consum del cànnabis

Mònica Astals, Mª África Cruz i Anna Muñoz-Champel

Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INA) – Parc de Salut Mar, Barcelona


11.1.1.Introducció
El cànnabis prové de la planta del cànem, la Cannabis sativa, i pels seus efectes sobre el Sistema Nerviós Central, està considerada com una substància al·lucinògena amb propietats sedants, analgèsiques i psicodèliques. Tot i estar penalitzats el seu cultiu i consum, és la droga il·legal més consumida arreu del món. Segons el darrer informe de la Comissió Clínica del Cànnabis (Plan Nacional Sobre Drogas, 2009), a Espanya entre el 2007/2008, el 27% de la població de 15 a 64 anys havia provat el cànnabis alguna vegada a la vida, el 10% ho va fer en el darrer any, el 7% en l’últim mes i el 2% el consumia diàriament durant aquest període. Segons l’informe, l’edat d’inici del consum regular és al voltant dels 19 anys, existeixen diferències de gènere (14% homes versus 7% dones) i el seu consum tendeix a mantenir-se fins a l’edat adulta. Els diagnòstics psiquiàtrics més associats al consum de cànnabis són els trastorns d’ansietat, els afectius i els psicòtics. La “síndrome amotivacional” s’ha descrit com un quadre associat al consum perllongat i en dosis altes de cànnabis, caracteritzat per una clínica d’anèrgia i apato-abúlia i amb una elevada repercussió en les activitats socials i laborals. El quadre habitualment desapareix amb l’abstinència de la substància durant 4 setmanes. En l’actualitat s’està revisant el seu paper com a porta d’entrada al consum d’altres drogues, els efectes del consum crònic i la seva relació amb la psicosis (Torrens, Fonseca i Farré, 2009). L’inici precoç del consum i les conseqüències clíniques i psicosocials de l’ús continuat de cànnabis han comportat un increment de la demanda de tractaments en els darrers anys. En conseqüència, la majoria de les intervencions s’ha portat a terme principalment amb població jove i en dos formats: 1) programes de prevenció per tal d’evitar o disminuir els riscos associats al consum en consumidors no regulars, i 2) programes de tractament aplicats en cas d’abús i/o dependència.


11.1.2. Programes d'intervenció
Prevenció
Els programes de prevenció poden anar dirigits a grups específics amb major risc de consum (habitualment població adolescent) o a subpoblacions identificades de consumidors que ja presenten problemes derivats del consum (població adulta) (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2007). En el cas del cànnabis, els objectius estan adreçats a endarrerir l'edat d'inici del consum i reduir el risc d’experimentar amb altres drogues d’abús il·legals. Donat que gran part de les intervencions preventives són de caire comunitari, la majoria dels estudis publicats en l’àmbit de la prevenció han estat portats a terme pels metges d’atenció primària seguint els principis de l’entrevista motivacional (EM). Aquesta intervenció s’ha mostrat eficaç tant en la reducció del consum de tabac i alcohol (Beich, Thorsen i Rollnick, 2003), com en la reducció de conductes de risc i la retenció al tractament ambulatori en consumidors de substàncies il·legals (Lundahl i Burke, 2009). En una primera fase de l’anàlisi de dades qualitatiu, els autors d’un estudi pilot portat a terme per metges de família amb joves d’entre 15-24 anys, suggereixen que l’abordatge motivacional, implementat a primària, facilita la tasca de detecció i exploració no només del consum de cànnabis sinó també d’altres substàncies (Haller et al., 2009).
Tractament de l'abús i/o la dependència
La majoria dels tractaments pel consum de cànnabis provenen dels programes de tractament per l’alcohol i s’han basat principalment en l’EM, la teràpia cognitivoconductual (TCC), el maneig de contingències (MC) i la teràpia familiar estructurada, en el cas dels adolescents. Tot i que els 3 primers abordatges s’han mostrat eficaços per a la reducció del consum de cànnabis en adults, cap d’ells ha demostrat ser útil en l’assoliment de l’abstinència continuada (Copeland i Swift, 2009).
Tractament en adults
L’abordatge grupal és una modalitat de tractament habitual en els programes dirigits a consumidors de substàncies. Tot i així, manquen assaigs aleatoritzats que estudiïn l’eficàcia tant dels diferents tractaments en grup com d’un mateix tractament aplicat en format individual versus grupal. En aquesta línia, Carter, Sobell i Agrawal (2009) van portar a terme un estudi aleatoritzat amb subjectes ambulatoris amb problemes d’abús d’alcohol, cocaïna o cànnabis. El tractament consistia en quatre sessions de TCC/EM i es va comparar el format individual (60 minuts) versus el grupal (90-120 minuts). Els resultats varen mostrar que 1) no hi havia diferències en la retenció durant el tractament ni el seguiment entre ambdues condicions (amb tendència a una major retenció entre els consumidors d’alcohol); 2) els subjectes amb abús d’alcohol o cocaïna presentaven un major nombre de dies d’abstinència i una reducció dels dies de consum elevat independentment del format de tractament; 3) a l’any de seguiment, els consumidors de cànnabis tendien a incrementar el nombre de dies d’abstinència fins a quatre vegades respecte al pre-tractament; i 4) tot i que els resultats no van mostrar diferències a favor de cap de les dues condicions, els autors van recomanar l’aplicació de la condició grupal com a estratègia per a reduir el cost del tractament. En un altre estudi aleatoritzat amb subjectes amb depressió comòrbida al consum de cànnabis o alcohol, es va valorar l’eficàcia d’un tractament combinat de 9 sessions d’EM + TCC (en format computeritzat versus teràpia individual) comparat amb un grup control (Kay-Lambkin, Baker, Lewin i Carr, 2009). En el seguiment a un any es va observar una reducció significativa del consum de cànnabis en el grup experimental, principalment en el grup de subjectes amb TCC computeritzada. Les 3 condicions de tractament es van mostrar eficaces en la reducció de la simptomatologia depressiva, especialment el grup de teràpia individual. Els resultats suggereixen que la TCC computeritzada podria estar indicada per al tractament de subjectes amb depressió comòrbida al consum de cànnabis.
Tractament en adolescents
L’estudi aleatoritzat més rellevant es va portar a terme amb 600 joves, entre 12-18 anys, amb abús o dependència del cànnabis. Les condicions de tractament incloïen: EM, TCC, teràpia de suport familiar amb components de la TCC, teràpia familiar i sessions de maneig de casos. Les 5 condicions van mostrar ser eficaces en el percentatge d’abstinència i en la reducció dels símptomes associats a l’abús i la dependència als 12 mesos del tractament (Copeland i Swift, 2009). Tot i que els resultats de les intervencions amb adolescents són encoratjadors, les taxes d’abstinència sostinguda són baixes de forma similar a les dels adults. En un estudi recent (Stranger, Budney, Kamon i Thostensen, 2009), es va examinar l’eficàcia d’un tractament psicològic combinat dirigit a l’abstinència al cànnabis en població adolescent. El tractament base fou una combinació de TCC i EM, i es va testar l'eficàcia diferencial de l’entrenament conductual per a pares (versus psicoeducació) i el MC (versus no contingència). La intervenció va tenir una freqüència setmanal durant dos mesos i mig amb un seguiment fins a nou mesos. Els resultats mostraren que l’addició del MC augmentà significativament el període d'abstinència continuada durant el tractament en el grup experimental respecte al grup control. Durant el seguiment, s’observà un augment del consum de cànnabis a nivells pre-tractament en ambdós grups suggerint que l'entrenament conductual per a pares no va potenciar l'abstinència durant el post-tractament. En resum, tot i que es va observar un efecte positiu del MC en el tractament de la dependència del cànnabis, no tots els joves van assolir l'abstinència durant el tractament i molts dels que ho aconseguiren van recaure durant els primers sis mesos del seguiment.

11.1.3. Conclusions finals
L’inici precoç del consum de cànnabis es considera un factor de risc per al consum regular i problemàtic d’aquesta i altres substàncies. Malgrat l’augment del consum i la demanda de tractaments, encara no es disposa d’abordatges específics que s’hagin mostrat eficaços en el manteniment de l’abstinència. Actualment, la combinació d’EM i TCC breu són els tractaments amb major suport empíric, tant per a adults com per a adolescents. En el cas dels adolescents, s’ha observat que la intervenció familiar estructurada i l’addició del MC podria potenciar l’eficàcia dels tractaments anteriors (Copeland i Swift, 2009). Tot i que els estudis aleatoritzats aporten resultats sobre l’eficàcia dels tractaments, no informen respecte quins són els components específics que podrien afectar als resultats. Una revisió de tractaments per a l’abús de substàncies en adolescents conclou que una o diverses variables, o bé la interacció de diferents variables moduladores, com la preparació per al canvi, les expectatives, l’aliança terapèutica i l’adherència al tractament, podrien ser les responsables del canvi en l’autoeficàcia i en la reducció del consum de substàncies (Waldron i Turner, 2008). En conclusió, 1) són necessaris més estudis controlats aleatoritzats que defineixin quins són els components específics i eficaços per al tractament del cànnabis; 2) és necessari dissenyar més programes de prevenció secundària en població adolescent, en fases inicials del consum, amb l’objectiu de reduir les possibilitats d’un consum problemàtic, augmentar la consciència de problema i facilitar la presa de decisions en relació a l’ús del cànnabis i les possibles conseqüències.

Referències
  • Beich A., Thorsen T., i Rollnick S. (2003) Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 327, 536–542.
  • Cannabis II: Informe de la Comisión Clínica del Cànnabis. (2009). Plan Nacional Sobre Drogas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
  • Carter, L., Sobell, M.B, i Agrawal, S. (2009). Randomized Controlled Trial of a Cognitive-Behavioral Motivational Intervention in a Group Versus Individual Format
  • for Substance Use Disorders. Psychology of Addictive Behaviors, 23, 672-683.
  • Copeland, J., i Swift, W. (2009). Cannabis use disorder: Epidemiology and management. International Review of Pshychiatry, 21, 96-103.
  • Haller, D. M., Meynard, A., Lefebvre, D., Tylee, A., Narring, F., i Broers, B. (2009). Brief intervention addressing excessive cannabis use in young people consulting their
  • GP: a pilot study. British Journal of General Practice, 59, 166-172.
  • Kay-Lambkin, F. J., Baker, A. L., Lewin, T. J., i Carr, V. J. (2009). Computer-based psychological treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction, 104, 378-388.
  • Lundahl, B., i Burke, B.L. (2009). The Effectiveness and Applicability of Motivational Interviewing: A Practice-Friendly Review of Four Meta-Analyses. Journal of Clinical Psychology, 65(11), 1232-1245.
  • Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria -semFYC-. (2007). El papel de la Atención Primaria ante los problemas de salud relacionados con el consumo de drogas. Plan Nacional sobre Drogas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
  • Stranger, C., Budney, A. J., Kamon, J. L., i Thostensen, J. (2009). A randomized trial of
  • contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence, 105, 240-247.
  • Torrens, M., Fonseca, F., i Farré, M. (2009). Trastornos psiquiátricos: Adicciones a sustancias químicas (IV). Cannabis y alucinógenos. En: Informe de la Comisión Clínica del Plan Nacional sobre Drogas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
  • Waldron, H.B., i Turner C.W. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for adolescents substance abuse. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 238-261.