8.1. Anorèxia nerviosa, bulímia nerviosa i trastorn de la conducta alimentària no especificat

Maria Luque, Toñi Amaro i Natxo Garrido

Unitat TCA, Hospital Universitari Mútua de Terrassa


Com cada any el volum de treballs publicats sobre els Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) és força elevat, superant els 600 articles científics. Els articles que hem seleccionat estan agrupats en funció de les línees de recerca generals.
En quant a articles de revisió general, destaquem una revisió exhaustiva dels estudis sobre bulímia nerviosa (BN) publicats en els darrers 25 anys (Steinhausen i Weber, 2009). Els criteris d’inclusió dels 79 articles seleccionats són rigorosos, donant així major validesa a les conclusions. Donen una visió global de les dades a nivell d’evolució del TCA (remissió, millora, cronicitat, mortalitat i canvi de diagnòstic), intervencions terapèutiques, abandonaments i factors pronòstics.
Mazzeo i Bulik (2009) fan una revisió completa i molt didàctica sobre el que es coneix fins ara dels factors de risc, tant genètics com ambientals, per desenvolupar un TCA, fent una incidència especial en la interrelació que es dóna entre els dos tipus de factors. També cal destacar l’estudi de Baker, Maes, Lissner, Aggen i Lichtenstein (2009) en el que s’exploren les diferències en la incidència del trastorn entre homes i dones en una ampla mostra de bessons, mitjançant l’estudi de factors de risc genètic.

8.1.1. Aspectes clínics i evolutius
Enguany s’ha donat un nombre elevat d’articles que recomanen una revisió dels criteris diagnòstics dels TCA, destacant el volum 42 de la International Journal of Eating Disorders dedicat íntegrament a aquest aspecte. Es proposa la revisió de les entitats diagnòstiques d’anorèxia nerviosa (AN) i bulímia nerviosa (BN) per poder situar alguns trastorns de la conducta alimentària no especificats (TCANE) dins d’aquestes categories, reduint així la seva prevalença actual (Santonastaso et al., 2009; Thomas, Vartanian i Brownell, 2009; Walsh i Sysko, 2009).
Pel què fa a l’AN, es discuteix la utilitat dels subtipus restrictiu i purgatiu (Peat, Mitchell, Hoek i Wonderlich, 2009), hi ha desacord en quant al punt de tall del baix pes (Thomas, Roberto i Brownell, 2009) i es qüestiona el criteri d’amenorrea (Attia i Roberto, 2009; Agras et al., 2009). En quant a la BN, es qüestiona la utilitat del subtipus no purgatiu (van Hoeken et al., 2009) i la validesa i utilitat del criteri de fartanera (Wolfe et al., 2009) i de la seva freqüència (Wilson i Sysko, 2009). També es discuteix la distinció del “Trastorn Purgatiu” com a entitat diferenciada (Keel i Striegel-Moore, 2009). Altres estudis discuteixen la utilitat o no d’incloure el Trastorn per Fartaneres (Binge Eating Disorder; BED) (Wonderlich et al., 2009) i el Night Eating Syndrome (NES) (Stunkard et al, 2009; Striegel-Moore, Franko i Garcia, 2009) com a categories diagnòstiques plenes.
Finalment, Tasca et al. (2009) proposen incloure les dimensions de personalitat en el diagnòstic dels TCA, per poder establir programes de tractament en els que, a banda de treballar el trastorn, s’incideixi també en els contexts interpersonal i afectiu.
En un estudi de Russell, Schmidt, Doherty, Young i Tchanturia (2009) s’avalua la cognició social a l’AN mitjançant dues tasques de la “teoria de la ment” (ToM), que mesuren afecte i cognició. Els resultats obtinguts per les dones amb AN és significativament pitjor en totes dues tasques que els obtinguts pel grup control, replicant així resultats anteriors. Aquest article destaca per la manca de treballs que hi ha sobre la cognició social a l’AN i per la utilització dels conceptes afectiu i cognitiu de la ToM en l’estudi de les dificultats socials a l’AN.
El grup de Fox publica uns treballs interessants sobre el paper de les emocions en els TCA, revisant els dèficits en el reconeixement i regulació emocionals en aquests pacients i descriuen models teòrics recents, com el de regulació de l’afecte (Corstophine, 2006) i el Sistema de Representació Esquemàtica Proposicional Analògica Associativa (model SPAARS-ED) (Fox i Power, 2009; Fox, 2009; Ioannou i Fox, 2009). En la mateixa línia, l’equip del Maudsley publica un estudi controlat amb AN i posen èmfasi en la necessitat d’incloure aquests dèficits emocionals com a objectius del tractament (Harrison, Sullivan, Tchanturia i Treasure, 2009).
Destaquem dos estudis de seguiment a llarg termini amb pacients amb AN, el primer d’ells amb un seguiment de 18 anys en què troben resultats favorables pel què fa a mortalitat i cronicitat del TCA (Wentz et al., 2009), i el segon en què s’estudia la taxa de mortalitat, així com les causes, de 6000 pacients hospitalitzades, observant com a factors de millor pronòstic l’edat jove i una major durada del primer ingrés i de pitjor pronòstic la comorbiditat psiquiàtrica i somàtica (Papadopoulos, Ekbom, Brandt i Ekselius, 2009). Igualment, Crow et al. (2009) realitzen un treball longitudinal estudiant la taxa i causa de mortalitat en pacients amb diagnòstics de TCA. Tot i la consideració de menys severitat que s’atribueix als TCANE, els resultats indiquen una mortalitat d’un 4% per a l’AN, 3.9% per a la BN i 5.2% per als TCANE.

8.1.2. Tractament
En l’apartat d’articles relacionats amb l’eficàcia del tractament, destaquem en primer lloc un article en què es presenta el disseny metodològic de l’estudi ANTOP (Wild et al., 2009). És un estudi multicèntric que pretén avaluar l’eficàcia de dos tractaments específics per a l’AN, aplicats a nivell ambulatori: la teràpia focal psicodinàmica i la TCC, i que pretén millorar a nivell metodològic estudis previs. Una de les fortaleses de l’estudi és que el grup control seran pacients que seguiran tractament en centres de salut mental, amb la “dosi” i tipus de teràpia habitual en aquests centres. En breu es publicaran els primers resultats.
Cal destacar també l’estudi de Fairburn et al. (2009) sobre l’eficàcia de la TCC transdiagnòstica, proposada pel mateix Fairburn, amb l’objectiu d’augmentar l’eficàcia de la TCC clàssica i tractar aspectes comuns en pacients amb diferents diagnòstics de TCA. És un bon estudi a nivell metodològic, que assigna pacients amb TCA (amb IMC>17’5) a dos grups de tractament, TCC dirigida específicament al TCA (“TCC simple”) o TCC que es focalitza també en altres àrees (descontrol emocional, baixa autoestima, perfeccionisme i dificultats interpersonals) (“TCC complexa”). No hi ha, en general, diferències entre les dues modalitats de TCC. En canvi, aquells pacients amb majors dificultats en algunes d’aquelles quatre àrees específiques es beneficiaven més de la “TCC complexa” que de la “TCC simple”.
De forma més breu, destaquem l’estudi de Carter et al. (2009) que demostra que l’aplicació de la TCC durant un any posterior a la recuperació ponderal en règim d’hospitalització redueix el nombre de recaigudes respecte al grup control, tot i que cal tenir en compte que l’estudi és quasi-experimental, sense assignació aleatòria dels subjectes als grups; l’article d’Extertake, Vriesendorp i de Jong (2009) que avalua l’eficàcia d’un tractament ambulatori intensiu a nivell de canvis en les actituds relacionades amb la imatge corporal; l’estudi de Peterson, Mitchell, Crow, Crosby i Wonderlich (2009) en què s’avalua l’eficàcia diferencial del tractament d’autoajuda o dirigit per un terapeuta en una gran mostra de pacients amb trastorn per fartaneres; l’estudi de Ben-Porath, Wisiewski i Warren (2009) que mostra l’eficàcia de la Teràpia Dialèctica Conductual en la clínica de TCA en pacients amb TCA i Trastorn Límit de la Personalitat; un article extens en què es proposa un tractament integral per a persones amb BN i consum de tòxics que es focalitza en els aspectes comuns a totes dues patologies (Sysko i Hildebrandt, 2009); dos estudis fets a casa nostra sobre l’ús de les noves tecnologies (Internet) en el tractament de la BN (Fernández-Aranda et al., 2009a) i el primer estudi sobre l’eficàcia de la TCC adaptada per a un grup d’homes amb TCA de tipus bulímic, tenint en compte els aspectes diferencials de gènere (Fernández-Aranda et al., 2009b). Finalment, fem esment a un article sobre TCA en una de les revistes de major impacte, el New England Journal of Medicine, que fa una revisió general de la prevalença, clínica, comorbiditat i evolució de l’AN, així com una descripció molt detallada d’un programa de tractament conductual dirigit principalment a la recuperació ponderal en règim d’hospitalització (Attia i Walsh, 2009).
Enguany s’han publicat força estudis sobre l’abandonament terapèutic en els TCA. Destaquem l’article de Fassino, Pierò, Tomba i Abbate-Daga (2009), la millor revisió del tema fins a l’actualitat. Situen la taxa d’abandonament en un 20-51% en hospitalització i un 29-73% en tractament ambulatori, amb resultats encara força inconsistents respecte a factors predictors de l’abandonament, degut a diferències metodològiques entre els estudis.  Els autors ofereixen propostes per consensuar la definició d’abandonament, així com els tipus d’abandonament. Destaquem també l’article de Wallier et al. (2009) en què es revisen els estudis sobre abandonament del tractament en règim d’hospitalització en pacients amb AN, situant com a factors predictors d’abandonament el  subtipus purgatiu de l’AN i un pes inferior a l’ ingrés. Vandereycken i Vansteenkiste (2009) critiquen que fins ara la majoria d’estudis s’han centrat en les variables demogràfiques i clíniques dels pacients i el seu estudi es centra en la influència de diferents estratègies terapèutiques. Finalment, Björk, Björk, Clinton, Sohlbert i Norring (2009) fan un estudi en què mostren una visió menys pessimista de l‘abandonament, ja que no troben diferències entre els pacients que abandonen i els que segueixen tractament.

8.1.3. Altres
Cal destacar un estudi epidemiològic realitzat en 6 països europeus amb més de 20000 subjectes (Preti et al., 2009). Els autors fan èmfasi en un possible augment de la prevalença dels TCA i una menor ràtio dones-homes de la referida en anteriors estudis.
En quant a eines d’avaluació trobem un treball d’ Ochner, Gray i Brickner (2009) en el que es desenvolupa una escala d’insatisfacció corporal per homes. Tot i que la validació es fa amb una mostra petita, l’escala presenta bones propietats psicomètriques. Es destaca per la necessitat de disposar d’eines de mesura que tinguin en compte les diferències de gènere. En un estudi de Jordan et al. (2009) s’examina per primera vegada la capacitat del Yale-Brown-Cornell Eating Disorders Scale per avaluar la impulsivitat en dones amb AN.
Micali i Treasure (2009) fan una revisió exhaustiva sobre la maternitat en dones amb història de TCA, valorant tant les conseqüències perinatals per la mare com els possibles efectes sobre el fetus i proposen un model de risc fetal/obstètric en relació als potencials efectes adversos de la interacció entre una nutrició deficient i el sistema d’estrès.

Referències

  • Agras, W.S., Crow, S., C., Mitchell, J. E., Halmi, K. A., i Bryson, S. (2009). A 4-Year Prospective Study of Eating Disorder NOS Compared with Full Eating Disorder Syndromes. International Journal of Eating Disorders, 42, 565-570.
  • Attia, E., i Roberto, C. A. (2009). Should Amenorrhea Be a Diagnostic Criterion for Anorexia Nervosa? International Journal of Eating Disorders, 42, 581-589.
  • Attia, E., i Walsh, B.T. (2009). Behavioural management  for anorexia nervosa. New England Journal of Medicine, 360, 500-506.
  • Baker, J., Maes, H., Lissner, L., Aggen, S., i Lichtenstein, P. (2009). Genetic risk factors for disordered eating in adolescents males and females. Journal of Abnormal Psychology, 118, 576-586.
  • Ben-Porath, D.D., Wisiewski, L., i Warren, M. (2009). Treatment response for Eating Disordered patients with and without a co morbid Borderline Personality diagnosis using a Dialectical Behaviour Therapy (DBT) – Informed Approach. Eating Disorder, 17, 225-241.
  • Björk, T., Björk, C., Clinton, D., Sohlbert, S., i Norring, C. (2009). What happened to the ones who dropped out? Outcome in eating disorder patients who complete or prematurely terminate treatment. European eating disorders review, 17, 109-119.
  • Carter, J.C., McFarlane, T.L., Bewell, C., Olmsted, M.P., Woodside, D.B., Kaplan, A.S., et al. (2009). Maintenance treatment for anorexia nervosa: a comparison of cognitive behaviour therapy and treatment as usual. International journal of eating disorders, 42, 202-207.
  • Corstophine, E. (2006). Cognitive-emotive-behavioural therapy for the eating disorders: Working with beliefs about emotions. European Eating Disorders Review, 14, 448-461.
  • Crow, S.J., Peterson, C.B., Swanson, S.A., Raymond, N.C., Specker, S., Eckert, E.D. i Mitchell, J.E. (2009). Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. American Journal of Psychiatry, 166, 1342-1346.
  • Extertake, C.C., Vriesendorp, P.F., i de Jong, C.A. (2009). Body attitudes in patients with eating disorders at presentation and completion of intensive outpatient day treatment. Eating behaviors, 10, 16-21.
  • Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., O’Connor, M.E., Bohn, K., Hawker, D.M., et al. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioural therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry, 166, 311-319.
  • Fassino, S., Pierò, A., Tomba, E., i Abbate-Daga, G. (2009). Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review. BMC psychiatry, 9, 9-67.
  • Fernández-Aranda, F., Núñez, A., Martínez, C., Krug, I., Cappozzo, M., Carrard, I., et al. (2009a). Internet-based cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa: a controlled study. Cyberpsychology & behavior, 12, 37-41.
  • Fernández-Aranda, F., Krug, I., Jiménez-Murcia, S., Granero, R., Núñez, A., Penelo, E., et al. (2009b). Male eating disorders and therapy: a controlled pilot study with one year follow-up. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 479-486.
  • Fox, J.R., i Power, M.J. (2009). Eating disorders and multi-level models of emotion: an integrated model. Clinical psychology & psychotherapy, 16, 240-267.
  • Fox, J.R. (2009). A qualitative exploration of the perception of emotions in anorexia nervosa: a basic emotion and developmental perspective. Clinical psychology & psychotherapy, 16, 276-302.
  • Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K. i Treasure, J. (2009). Emotion recognition and regulation in anorexia nervosa. Clinical psychology & psychotherapy, 16, 348-356.
  • Ioannou, K., i Fox. J.R. (2008). Perception of threat from emotions and its role in poor emotional expression within eating pathology. Clinical psychology & psychotherapy, 16, 336-347.
  • Jordan, J., Joyce, P., Carter, F., McIntosh, V., Luty, S., McKenzie, J., et al. (2009). The Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale in women with anorexia nervosa: what is it measuring? International Journal of Eating Disorders, 42, 267-274.
  • Keel, P. K., i Striegel-Moore, R. H. (2009). The Validity and  Clinical Utility of Purging Disorder. International Journal of Eating Disorders, 42, 706-719.
  • Mazzeo, S., i Bulik, C. (2009). Environmental and genetic risk factors for eating disorders: What the clinician needs to know. Children and Adolescent Psychiatric Clinics of  North  America, 18, 67-82.
  • Micali, N., i Treasure, J. (2009). Biological Effects of a Maternal ED on Pregnancy and Foetal Development: A review. European eating disorders review, 17, 448-454.
  • Ochner, C.N., Gray, J., i Brickner, K. (2009). The development and initial validation of a new mesure of male body dissatisfaction. Eating Behaviours, 10, 197- 201.
  • Papadopoulos, F.C., Ekbom, A., Brandt L. i Ekselius, L. (2009). Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 194, 10-17.
  • Peat, C., Mitchell, J. E., Hoek, J. W., i Wonderlich, S. A. (2009). Validity and Utility of Subtyping Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 42, 590-594.
  • Peterson, C.B., Mitchell, J.E., Crow, S.J., Crosby, R.D. i Wonderlich, S.A. (2009). The efficacy of self-help group treatment and therapist-led group treatment for binge eating disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1347-1354.
  • Preti, A., de Girolamo, G., Vilagut, G., Alonso, J., de Graaf, R., Bruffaerts, R., et al. (2009). The epidemiology of eating disorders in six European countries: Results of the ESEMeD-WMH project. Journal of Psychiatric Research, 43, 1125-1132.
  • Russell, T.A., Schmidt, U., Doherty, L., Young, V., i Tchanturia, K. (2009). Aspects of social cognition in anorexia nervosa: Affective and cognitive theory of mind. Psychiatry Research, 168, 181-185.
  • Santonastaso, P., Bosello, R., Schiavone, P., Tenconi, E., Degortes, D., i Favaro, A. (2009). Typical and Atypical Restrictive Anorexia Nervosa: Weight History, Body Image, Psyquiatric Symptoms, and Response to Outpatient Treatment. International Journal of Eating Disorders, 42, 464-470.
  • Steninhauesen, H.C., i Weber, S. (2009). The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. American Journal of Psychiatry, 166, 1331-41.
  • Striegel-Moore, R. H., Franko, D. L., i Garcia, J. (2009). The Validity and Clinical Utility of Night Eating Syndrome. International Journal of Eating Disorders, 42, 720-738.
  • Stunkard, A. J., Kelly, C. A., Geliebter, A., Lundgren, J. D., Gluck, M. E., i O´ Reardon, J. P. (2009). Development of criteria for diagnosis: lessons from the night eating syndrome. Comprehensive Psychiatry, 50, 391-399.
  • Sysko, R., i Hildebrant, T. (2009). Cognitive-behavioural therapy for individuals with bulimia nervosa and co-occurring substance use disorder. European eating disorders review: the journal of the Eating Disorders Association, 17, 89-100.
  • Tasca, G.A., Demidenko, N., Krysanski, V., Bissada, H., Illing, V., Gick, M., et al. (2009). Personality Dimensions among Women with an Eating Disorders: Towards Reconceptualising DSM. European eating disorders review, 17, 281-289.
  • Thomas, J. J., Roberto, C. A., i Brownell, K. D. (2009). Eighty-five percent of what? Discrepancies in the weight cut-off for anorexia nervosa substantially affect the prevalence of underweight. Psychological Medicine, 39, 833-843.
  • Thomas, J. J., Vartanian, L. R., i Brownell, K. D. (2009). The relationship Between Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS) and Officially Recognized Eating Disorders: Meta-Analysis and Implications for DSM. Psychological Bulletin, 135, 407-433.
  • Van Hoeken, D., Veling, W., Sinke, S., Mitchell, J. E., i Hoek. H. W. (2009). The Validity and Utility of Subtyping Bulimia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 42, 595-602.
  • Vandereycken, W., i Vansteenkiste, M. (2009). Let eating disorder patients decide: Providing choice may reduce early drop-out from inpatient treatment. European eating disorders review: the journal of the Eating Disorders Association, 17, 177-83.
  • Wallier, J., Vibert, S., Berthoz, S., Huas, C., Hubert, T., i Godart, N. (2009). Dropout from inpatient treatment for anorexia nervosa: critical review of the literature. International journal of eating disorders, 42, 636-647.
  • Walsh, B.T., i Sysko, R. (2009). Broad Categories for the Diagnosis of Eating Disorders (BCD-ED): An Alternative System for Classification. International Journal of Eating Disorders, 42, 754-764.
  • Wentz, E., Gillberg, I., Anckarsäter, H. Gillberg, C. I Râstam, M. (2009). Adolescent-onset anorexia nervosa: 18-year outcome. British Journal of Psychiatry, 194, 168-174.
  • Wild, B., Friederich, H.C., Gross, G., Teufel, M., Herzog, W., Giel, K.E., et al. (2009). The ANTOP study: focal psychodynamic psychotherapy, cognitive-behavioural therapy, and treatment-as-usual in outpatients with anorexia nervosa – a randomized controlled trial. Trials, 23, 10-23.
  • Wilson, G.T., i Sysko, R. (2009). Frequency of Binge Eating Episodes in Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: Diagnostic Considerations. International Journal of Eating Disorders, 42, 603-610.
  • Wolfe, B. E., Wood, C., Smith, A. T., i Keely-Weeder, S. (2009). Validity and Utility of the Current Definition of Binge Eating. International Journal of Eating Disorders, 42, 674-686.
  • Wonderlich, S. A., Gordon, K. H., Motchell, J. E., Crosby, R. D., i Engel, S. G. (2009). The Validity and Clinical Utility of Binge Eating Disorder. International Journal of Eating Disorders, 42, 687-705.