7.1. Trastorns dissociatius

Eva Baillès

Hospital Clínic Universitari de Barcelona
Universitat Pompeu Fabra


Les publicacions científiques d’enguany pel que fa als trastorns dissociatius s’han centrat essencialment en aspectes generals del fenomen dissociatiu i en la presència de símptomes dissociatius en altres trastorns psicològics.

7.1.1. Trastorns dissociatius
En la mateixa línia d’anys anteriors, continua essent d’interès la relació entre experiències traumàtiques i dissociació, l’estudi de Bru, Santamaria, Coronas i Cobo (2009) presenta les dades d’una mostra de 36 pacients espanyols en els que s’observa un alt percentatge d’experiències traumàtiques en l’edat adulta (55.6%) i en la infància (58.3%). La proporció d’antecedents d’abusos sexuals es situa en un 27.8% que és lleugerament superior a la de la població general. Tot i això, es confirmen els resultats d’anteriors estudis en els que es pot observar una relació positiva entre la gravetat dels símptomes dissociatius i la presència d’experiències traumàtiques, i també hi ha relació entre abusos sexuals en la infància i comorbiditat amb trastorns afectius i conversius. D’altra banda, Weber (2009) explica en el seu article que la dissociació és el procés psicològic subjacent més freqüent en els nens i adolescents tractats en dispositius de salut mental per abusos. En l’article s’expliquen diferents vies de tractament i es proposa que tot i que el pronòstic pot variar segons els trastorns hi ha acord en que l’inici precoç del tractament i el format intensiu és el que garanteix amb més possibilitats la recuperació complerta.
Pastucha et al. (2009a) realitzen un estudi per veure si la major presencia de símptomes dissociatius en pacients diagnosticats d’algun trastorn dissociatiu influïa en la intensitat d’altres patologies mentals.  Els resultats posen de manifest que els pacients amb major presència de símptomes dissociatius també presentaven significativament major gravetat en la percepció subjectiva de símptomes d’ansietat i depressius, aquestes dades suggereixen que la intensitat de la dissociació en els pacients amb trastorns dissociatius està associada amb la gravetat dels símptomes depressius i d’ansietat coexistents.
D’altra banda, Koffel i Watson (2009) proposen un model que connecta les experiències inusuals durant el son, la dissociació i la esquizotípia. Aquests autors defensen    que, en relació a altres trastorns del son, es donarien més experiències inusuals durant el son (somnis vívids, malsons, símptomes de narcolèpsia i conductes complexes durant el son) en els pacients dissociatius i esquizopítics que en altres pacients. Fet que suggereix que aquests trastorns poden pertànyer a una mateixa dimensió.
Haven (2009) fa una interessant revisió sobre l’actuació de mecanismes de dissociació en la relació entre els esdeveniments traumàtics i les sensacions sensoriomotores i psíquiques. A més de proporcionar directrius pel tractament en aquests casos, aporta informació de consens  sobre la importància de la focalització en la dissociació produïda per esdeveniments traumàtics i la implicació en els processos físics i neurològics.
Finalment, Garcia-Campayo, Fayed, Serrano-Blanco i Roca (2009) realitzen una revisió de les troballes en neuroimatge de diferents trastorns, i entre ells els trastorns dissociatius. Segons les publicacions més recents l’autor conclou que en els trastorns dissociatius les troballes més rellevants serien l’alt nivell de codificació de memòria elaborativa i la reducció de la mida del lòbul parietal.

7.1.1.1. Trastorn de despersonalització i/o desrealització
Michal i Beutel (2009) realitzen una revisió sobre l’estat general dels coneixements en aquestes patologies i afirmen que els estats lleus o transitoris són els més freqüents, estimant la seva prevalença en un 1-2% de la població general. A més, consideren que estan relacionats amb trastorns depressius i d’ansietat i que són un indicador de gravetat i mal pronòstic de tractament. Finalment en quant a les troballes neurobiològiques i la relació amb els models psicològics els autors conclouen que els components essencials d’aquest trastorn son l’alteració de l’esquema corporal i l’embotiment emocional i autonòmic.
D’altra banda, Simeon, Giesbrecht, Knutelska, Smith  i Smith (2009) comparen pacients amb trastorn per depersonalització, amb TEPT i voluntaris sans en el seu estudi. En aquest observen que els pacients amb despersonalització i TEPT tenen puntuacions més elevades en qüestionaris d’absorció mental i errors cognitius, però únicament els pacients amb despersonalització obtenen puntuacions més elevades en el qüestionari d’alexitímia, especialment en la identificació de sentiments, postulant-se aquest com a possible predictor del trastorn.

7.1.1.2. Trastorn d’identitat dissociatiu (TID)
De tots els trastorns dissociatius el trastorn d’identitat és el que genera més controvèrsia i aquest fet es demostra amb la quantitat de publicacions que genera en front a la resta de patologies dissociatives.
Ross (2009) respon a dos articles de l’any anterior publicats al Canadian Journal of Psychiatry sobre la fiabilitat i validesa concurrent del diagnòstic de TID.  L’autor conclou que hi ha suficients proves empíriques per incloure aquest trastorn en la futura edició del DSM prevista per el 2013. En la mateixa línia, Dale, Berg, Elden, Odegard, i Holte (2009) posen a prova el diagnòstic de TID, per fer-ho comparen els nivells de dissociació, absorció mental, símptomes relacionats amb esdeveniments traumàtics i grau d’hipnotizabilitat, usant un grup amb altres trastorns dissociatius i un grup de controls. Els resultats mostren que els pacients amb TID presenten puntuacions significativament superiors en quant a la varietat i la gravetat dels símptomes dissociatius i grau de hipnotizabilitat, fet que suggereix que el TID pot entendres com una entitat clínica independent de la resta de trastorns dissociatius.
Gillig (2009) realitza una descripció de les controvèrsies respecte al TID i destaca que l’autohipnosi en el context d’abusos sexuals en la infància juntament amb l’alteració del vincle podria ser el mecanisme per a la alternança de personalitats. L’estudi de Manning i Manning (2009), també es centra en els possibles mecanismes que podrien originar el TID i proposa dos paradigmes basats en el trauma, el primer en el que el trauma afecta als mecanismes de defensa; i el segon paradigma que sembla ser el recolzat per els actuals models de processament cortical, en el que el trauma inhibiria la seqüència d’integració normal dels processos paral·lels de la identitat  en la infància.                    

7.1.2. Dissociació en altres trastorns psicològics
Com ja s’ha comentat anteriorment, un dels temes que més s’ha tractat aquest any és la presència de símptomes dissociatius en altres trastorns mentals. Així, Pastucha et al. (2009b) troben que la presència i la intensitat de símptomes dissociatius en pacients amb trastorn d’angoixa es relacionava amb una percepció de major intensitat dels símptomes d’ansietat, tot i això aquest pacients no tenien més símptomes dissociatius que la mostra de controls. Els resultats de Bernardi i Pallanti (2009) amb pacients amb addicció a Internet mostren resultats similars a l’anterior estudi; la intensitat dels símptomes i la seva gravetat també estava relacionada amb la intensitat de símptomes dissociatius. D’altra banda, l’article de Mula et al. (2009) mostra que els antecedents de símptomes de desrealització s’associen a un inici anterior del trastorn bipolar (tant de tipus I com II) i a més, el símptomes de desrealització es relacionaven amb una elevada comorbiditat de trastorn per angoixa en aquests pacients.
Un dels trastorns que cada any mereix més atenció és el trastorn límit de la personalitat (TLP), enguany Korzekwa, Dell, Links, Thabane i Fougere (2009) ha realitzat un estudi detallat dels símptomes dissociatius en TLP i observen que un 29% presentaven criteris per trastorns dissociatius lleus com l’amnèsia dissociativa i la despersonalització, un 24% complien criteris per algun trastorn dissociatiu no especificat i finalment un 24% reberen el diagnòstic de trastorn d’identitat dissociatiu. Pel que fa a la presència d’experiències dissociatives les més freqüents  eren la confusió d’identitat, la despersonalització, la desrealització i l’amnèsia dissociativa. D’altra banda, el 50% dels pacients referien haver sofert el 32% dels ítems d’un qüestionari de dissociació en un nivell clínic.

El millor de l’any
L’article recomanat d’enguany és una revisió dels diferents estudis sobre tractament en trastorns dissociatius que posa de relleu l’estat de la qüestió. Com en edicions anteriors, continuen havent molt pocs estudis sobre dissociació i encara menys sobre eficàcia dels tractaments. Brand, Classen, McNary i Zaveri (2009) en la seva revisió troben 16 estudis sobre resultats del tractament i 4 estudis de casos únics que inclouen mesures estandarditzades. Possiblement, la dada més rellevant de la publicació és que la grandària de l’efecte dels estudis de tractament és similar al del tractament dels casos de trastorn per estrès posttraumàtic complexes.

Referències

  • Bernardi, S. i Pallanti, S. (2009). Internet addiction: a descriptive clinical study focusing on comorbidities and dissociative symptoms. Comprehensive Psychiatry, 50, 510-516.
  • Brand, B. L., Classen, C. C., McNary, S. W., i Zaveri, P. (2009). A review of dissociative disorders treatment studies. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 646-654.
  • Bru, M., Santamaria, M., Coronas, R., i Cobo, J. V. (2009). Dissociative disorder and traumatic events. A study of Spanish population. Actas Españolas de Psiquiatría, 37, 200-204.
  • Dale, K. Y., Berg, R., Elden, A., Odegard, A., i Holte, A. (2009). Testing the diagnosis of dissociative identity disorder through measures of dissociation, absorption, hypnotizability and PTSD: a Norwegian pilot study. Journal of Trauma and Dissociation, 10, 102-112.
  • Garcia-Campayo, J., Fayed, N., Serrano-Blanco, A., i Roca, M. (2009). Brain dysfunction behind functional symptoms: neuroimaging and somatoform, conversive, and dissociative disorders. Current Opinion in Psychiatry, 22, 224-231.
  • Gillig, P. M. (2009). Dissociative identity disorder: a controversial diagnosis. Psychiatry (Edgmont.), 6, 24-29.
  • Haven, T. J. (2009). "That part of the body is just gone": understanding and responding to dissociation and physical health. Journal of Trauma and Dissociation., 10, 204-218.
  • Koffel, E. i Watson, D. (2009). Unusual sleep experiences, dissociation, and schizotypy: Evidence for a common domain. Clinical Psychology Review, 29, 548-559.
  • Korzekwa, M. I., Dell, P. F., Links, P. S., Thabane, L., i Fougere, P. (2009). Dissociation in borderline personality disorder: a detailed look. Journal of Trauma and Dissociation, 10, 346-367.
  • Manning, M. L. i Manning, R. L. (2009). Convergent paradigms for visual neuroscience and dissociative identity disorder. Journal of Trauma and Dissociation, 10, 405-419.
  • Michal, M. i Beutel, M. E. (2009). Depersonalisation/derealization - clinical picture, diagnostics and therapy. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 55, 113-140.
  • Mula, M., Pini, S., Preve, M., Masini, M., Giovannini, I., i Cassano, G. B. (2009). Clinical correlates of depersonalization symptoms in patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 115, 252-256.
  • Pastucha, P., Prasko, J., Grambal, A., Latalova, K., Sigmundova, Z., i Tichackova, A. (2009a). Dissociative disorder and dissociation - comparison with healthy controls. Neuroendocrinology Letters, 30, 769-773.
  • Pastucha, P., Prasko, J., Grambal, A., Latalova, K., Sigmundova, Z., Sykorova, T. et al. (2009b). Panic disorder and dissociation - comparison with healthy controls. Neuroendocrinology Letters, 30, 774-778.
  • Ross, C. A. (2009). Errors of logic and scholarship concerning dissociative identity disorder. Journal of Child Sexual Abuse, 18, 221-231.
  • Simeon, D., Giesbrecht, T., Knutelska, M., Smith, R. J., i Smith, L. M. (2009). Alexithymia, absorption, and cognitive failures in depersonalization disorder: a comparison to posttraumatic stress disorder and healthy volunteers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 492-498.
  • Weber, S. (2009). Treatment of trauma- and abuse-related dissociative symptom disorders in children and adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing: Official Publication of the Association of Child and Adolescent Psychiatric Nurses, Inc, 22, 2-6.