6.1. Trastorns conversius

Eva Baillès

Hospital Clínic Universitari de Barcelona
Universitat Pompeu Fabra


6.1.1. Aspectes generals
Tot i l’avanç en quant a models teòrics i possibilitats terapèutiques en el trastorn conversiu, molts dels articles que es presenten enguany continuen tractant sobre casos únics, sobre símptomes específics o casos d’especial complicació com el de Laria et al. (2009) sobre un cas de pèrdua de visió, el de Peer Mohamed i Patil (2009) sobre pseudoptosis unilateral psicògena i el de Coskun i Zoroglu (2009) sobre un cas de púrpura psicògena, entre d’altres.
L’article de Stone et al. (2009) presenta una mostra de 1144 pacients en els que es diagnostiquen símptomes neurològics sense causa orgànica (30% de totes les noves consultes) i observen que només en un 0’4% finalment es trobava una causa mèdica que els expliques, aquest estudi és especialment rellevant per ser el que té una mostra més extensa. D’altra banda, pel que fa al tòpic sobre distribució en el gènere, s’observa un canvi en la prevalença per sexes dels trastorns conversius, actualment sembla que està augmentant la proporció d’homes, tot i continuar essent més prevalent en les dones (Huang et al., 2009), pel fet d’estudiar una mostra petita serien necessàries més estudis en aquesta línia que confirmessin aquesta tendència.
Seguint amb el ja clàssic interès per les diferències en els sistemes de classificació diagnòstica Espirito-Santo i Pio-Abreu (2009) comparen pacients amb trastorns dissociatius, conversius i per somatització i veuen que els dos primers trastorns tenen més aspectes en comú, fet que justificaria un canvi de classificació en el proper DSM unint els trastorns dissociatius i els conversius en una mateixa categoria de la mateixa forma que fa la CIE.
Pel que fa a models explicatius, diversos autors s’han centrat en estudiar possibles variables rellevants que podrien estar associades al desenvolupament de trastorns conversius. Així, Sar, Akyuz, Dogan i Oztu (2009) relacionen el seu inici amb diagnòstics previs de trastorns depressius, dissociatius i abusos en la infància. Altres estudis també relacionen els trastorns conversius i els depressius, donant-se de forma coexistent en un 82% dels casos (Alvi i Minhas, 2009). A més, l’estudi de Sar, Islam, i Ozturk (2009) estudia la relació entre símptomes dissociatius i abusos a la infància, veient que en els pacients conversius que havien patit abusos en la infància la dissociació sembla ser un factor mediador de les característiques límit de la personalitat que presenten aquest subgrup de pacients.
En quant al tractament, un dels aspectes més importants en la derivació que fa el neuròleg és l’explicació que li dóna al pacient, Kanaan, Armstrong, Barnes i Wessely (2009) estudien la comprensió sobre la conversió d’aquests especialistes fent entrevistes extenses a 22 neuròlegs consultors i observen que la major part d’ells utilitzen models explicatius de caire psicològic sense comprendre’ls i limitant-se únicament a establir un diagnòstic diferencial entre causes orgàniques i no orgàniques. Els mateixos autors (Kanaan, Armstrong i Wessely, 2009) realitzen un altre estudi per determinar com els neuròlegs comuniquen el diagnòstic i observen que s’adapten als seus pacients facilitant la comunicació però limitant la comunicació del diagnòstic correcte, fet que disminueix la possibilitat de realitzar un tractament beneficiós pels pacients. Finalment, Andrade, Bhakta i Singh (2009) presenten una estratègia terapèutica que descriuen com a eficaç per eliminar els símptomes conversius, aquesta consisteix en millorar sistemàticament la funcionalitat del pacient, animant al pacient a que expressi la conducta desitjada en la mesura que pugui per anar-la amplificant progressivament.

6.1.2. Trastorn Psicògen del Moviment (TPM)
Enguany, els estudis de correlats neurals i fisiològics dels TPM han estat l’aspecte més rellevant. Scott i Anson (2009) en el seu article apunten que, tot i que no hi ha un clar consens en la literatura, sembla que els diferents estudis coincideixen en la implicació de les xarxes prefrontals. Cojan, Waber, Carruzzo i Vuilleumier (2009) en un estudi amb RMf suggereix que els símptomes motors de tipus conversiu no es produeixen per una inhibició dels circuits com es pensava fins ara, sinó que es produirien activacions selectives de regions de la línia mitja cerebral associades a representacions d’un mateix  i a la regulació emocional.
Finalment, Liepert, Hassa, Tuscher i Schmidt (2009) aporta dades utilitzant l’estimulació magnètica transcraneal concloent que es produiria una disminució paradoxal de la excitabilitat motora durant la visualització de moviments que no es restringeix únicament a la zona corporal afectada. Haurem d’esperar als anys vinents per veure quines repercussions tenen aquestes dades en l’aplicació clínica.

6.1.3. Crisis no epilèptiques psicògenes (CNEP)
Tot i no ser el subtipus més prevalent, les CNEP continuen acumulant la major part de les publicacions sobre trastorns conversius. Els temes de més interès es mantenen en el diagnòstic diferencial, el pronòstic i el tractament. Possiblement el fet més rellevant és la presentació d’un estudi sobre l’eficàcia de la TCC en les CNEP i la seva extensió als TPM.
Com cada any un dels punts forts continua essent trobar la manera de diferenciar les CNEP de l’epilèpsia sense haver d’utilitzar el vídeo-EEG. Per exemple, Plug, Sharrack, i Reuber (2009) utilitzen un mètode derivat de l’Anàlisis de Converses i observen que els pacients amb CNEP mostren resistències per centrar-se en les característiques d’un únic episodi, fet que demostraria la importància d’una relació propera amb el metge per establir el diagnòstic diferencial. De Oliveira, Gondim, Hogan i Rola (2009) proposen que l’estudi dels canvis en la taxa cardíaca induïda pel moviment durant la crisi també pot ser útil en el diagnòstic diferencial. Aquestes dades s’acumulen a les existents per tal de reduir el cost del procés diagnòstic de les CNEPs.
Ozcetin et al. (2009) comparen un grup de pacients amb CNEP amb un grup control i observen que les pacients amb CNEP presenten majors puntuacions en els qüestionaris de trauma infantil (CTQ) i dissociació (DIS-Q) dada que, segons els autors, recolzaria el canvi en la classificació DSM per unir els trastorns conversius i dissociatius en una mateixa categoria. D’altra banda, Mazza et al. (2009) indiquen que els trastorns depressius i dissociatius són bons predictors del desenvolupament posterior de les CNEPs. Com ja s’ha comentat abans sembla que cada cop hi ha més evidències per tancar la controvèrsia en les classificacions diagnòstiques.   
Entre els articles de revisió destaquen el de Reuber (2009) en el que es fa un recull dels components etiològics de les CNEP. Entre els factors predisponents destaquen els factors genètics, l’abús en la infància i la negligència i els factors físics; pel que fa als factors precipitants es recullen els esdeveniments vitals en l’edat adulta, la psicopatologia i els factors físics; i finalment, pel que fa als factors mantenidors es destaca l’evitació, l’aïllament i el rol de malalt. Entenent que les CNEPs s’inicien com una resposta dissociativa diferents estressors en individus vulnerables. També són d’especial interès els dos articles de Bodde i col·laboradors. En el primer d’ells es revisen l’epidemiologia, l’etiologia i els aspectes rellevants per al correcte diagnòstic (Bodde et al., 2009a). Mentre, en l’altre revisió s’analitzen els diferents factors implicades en les CNEPs destaquen el pes de cada un dels factors i la importància que tenen en la comunicació del diagnòstic, la individualització del tractament i la mesura del seu resultat en aquest grup heterogeni de pacients (Bodde et al., 2009b).

El millor de l’any
Sembla que finalment comença a haver certes evidències de que la TCC pot ser d’utilitat en els trastorns conversius. Amb els articles de LaFrance ja es sumen cinc publicacions que suggereixen l’eficàcia de la TCC en les CNEPs (LaFrance, Jr et al., 2009) per reduir significativament el número de crisis, la qualitat de vida i els símptomes depressius, d’ansietat i somàtics. A més, en un altre publicació LaFrance, Jr. i Friedman (2009) apliquen el mateix tractament amb petites adaptacions als TPM demostrant també la seva utilitat. Esperem continuar en aquesta línia els propers anys per poder parlar definitivament de l’eficàcia de la TCC en els trastorns conversius.

Referències
  • Alvi, T. i Minhas, F. A. (2009). Type of presentation of dissociative disorder and frequency of co-morbid depressive disorder. Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistan., 19, 113-116.
  • Andrade, C., Bhakta, S. G., i Singh, N. M. (2009). Systematic enhancement of functioning as a therapeutic technique in conversion disorder. Indian Journal of Psychiatry, 51, 134-136.
  • Bodde, N. M., Brooks, J. L., Baker, G. A., Boon, P. A., Hendriksen, J. G., i Aldenkamp, A. P. (2009a). Psychogenic non-epileptic seizures--diagnostic issues: a critical review. Clinical Neurology and Neurosurgery, 111, 1-9.
  • Bodde, N. M., Brooks, J. L., Baker, G. A., Boon, P. A., Hendriksen, J. G., Mulder, O. G. et al. (2009b). Psychogenic non-epileptic seizures--definition, etiology, treatment and prognostic issues: a critical review. Seizure., 18, 543-553.
  • Cojan, Y., Waber, L., Carruzzo, A., i Vuilleumier, P. (2009). Motor inhibition in hysterical conversion paralysis. NeuroImage, 47(3), 1026-1037.
  • Coskun, M. i Zoroglu, S. (2009). Long-lasting conversion disorder and hospitalization in a young girl: importance of early recognition and intervention. The Turkish Journal of Pediatrics, 51, 282-286.
  • de Oliveira, G. R., Gondim, F. A., Hogan, E. R., i Rola, F. H. (2009). Movement-induced heart rate changes in epileptic and non-epileptic seizures. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 67, 789-791.
  • Espirito-Santo, H. i Pio-Abreu, J. L. (2009). Psychiatric symptoms and dissociation in conversion, somatization and dissociative disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 270-276.
  • Huang, K. L., Su, T. P., Lee, Y. C., Bai, Y. M., Hsu, J. W., Yang, C. H. et al. (2009). Sex distribution and psychiatric features of child and adolescent conversion disorder across 2 decades. Journal of Chinese Medical Association, 72, 471-477.
  • Kanaan, R., Armstrong, D., Barnes, P., i Wessely, S. (2009). In the psychiatrist's chair: how neurologists understand conversion disorder. Brain, 132, 2889-2896.
  • Kanaan, R., Armstrong, D., i Wessely, S. (2009). Limits to truth-telling: neurologists' communication in conversion disorder. Patient Education and Counselling, 77, 296-301.
  • LaFrance WC Jr., Miller IW, Ryan CE, Blum AS, Solomon DA, Kelley J et al. (2009). Cognitive behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy and  Behavior, 14: 591-596.
  • LaFrance, W. C., Jr. i Friedman, J. H. (2009). Cognitive behavioral therapy for psychogenic movement disorder. Movment Disorders., 24, 1856-1857.
  • Laria, C., Perez, M. E., Perez, E., Pinero, D. P., Ruiz-Moreno, J. M., i Alio, J. L. (2009). Conversion visual loss: a differential diagnosis in infant amblyopia. European Journal of Ophthalmology, 19, 1065-1068.
  • Liepert, J., Hassa, T., Tuscher, O., i Schmidt, R. (2009). Abnormal motor excitability in patients with psychogenic paresis. A TMS study. Journal of Neurology, 256, 121-126.
  • Mazza, M., Della, M. G., Martini, A., Scoppetta, M., Vollono, C., Valenti, M. A. et al. (2009). Non-Epileptic Seizures (NES) are predicted by depressive and dissociative symptoms. Epilepsy Research, 84, 91-96.
  • Ozcetin, A., Belli, H., Ertem, U., Bahcebasi, T., Ataoglu, A., i Canan, F. (2009). Childhood trauma and dissociation in women with pseudoseizure-type conversion disorder. Nordic Journal of Psychiatry, 1-7.
  • Peer Mohamed, B. A. i Patil, S. G. (2009). Psychogenic unilateral pseudoptosis. Pediatric Neurology, 41, 364-366.
  • Plug, L., Sharrack, B., i Reuber, M. (2009). Conversation analysis can help to distinguish between epilepsy and non-epileptic seizure disorders: a case comparison. Seizure, 18, 43-50.
  • Reuber, M. (2009). The etiology of psychogenic non-epileptic seizures: toward a biopsychosocial model. Neurologic Clinics, 27, 909-924.
  • Sar, V., Akyuz, G., Dogan, O., i Oztu, E. (2009). The prevalence of conversion symptoms in women from a general Turkish population. Psychosomatics, 50, 50-58.
  • Sar, V., Islam, S., i Ozturk, E. (2009). Childhood emotional abuse and dissociation in patients with conversion symptoms. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 63, 670-677.
  • Scott, R. L., i  Anson, J. G. (2009). Neural correlates of motor conversion disorder. Motor Control, 13(2), 161-184.
  • Stone, J., Carson, A., Duncan, R., Coleman, R., Roberts, R., Warlow, C. et al. (2009b). Symptoms 'unexplained by organic disease' in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain, 132, 2878-2888.
Comments