5.2. Trastorn obsessivocompulsiu en nens i adolescents

Núria Reina i Joaquim Puntí

Àrea de Salut Mental Infantil i Juvenil, Corporació Sanitària Parc Taulí


Es segueix considerant que el trastorn obsessivocompulsiu infantil (TOC) és un dels trastorns psicopatològics més freqüents en nens i adolescents. L’OMS el situa com una de les 20 malalties més deteriorants que afecta entre un 1 i un 4% de la població infantil i adolescent (D’Alessandro, 2009). En el cas del TOC d’inici precoç, ja es detecten casos als sis o set anys, i molts adults refereixen haver patit els primers símptomes d’aquest trastorn a la infància o a l’adolescència (Marsden i Chowdhury, 2009).
En la revisió dels articles publicats i seleccionats sobre TOC en nens i adolescents en el darrer any 2009, els aspectes que més recerca empírica han generat han estat: la investigació neurobiològica, neuropsicològica i els PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated With Streptococci). La resta d’articles han continuat generant dades en relació a la comorbiditat, els factors familiars i el tractament psicològic/farmacològic d’elecció.
En investigació neurobiològica segueixen proliferant els estudis amb diferents tècniques de neuroimatge que confirmen que en el cas del TOC s’observen alteracions en zones cerebrals frontoestriatals i límbiques, principalment als ganglis basals i al còrtex prefrontal i orbitofrontal. Aquest any s’han publicat dues metanàlisis (Rotge et al., 2009; Raduà i Mataix-Cols, 2009) sobre estudis amb la tècnica de la morfometria basada en vòxels (VBM), que analitzen les alteracions trobades en la densitat de diferents teixits cerebrals relacionats teòricament amb la simptomatologia obsessivocompulsiva. Les conclusions principals d’aquestes dues metanàlisis són: 1) no hi ha diferències en la densitat global de tota la matèria grisa en els nens (i adults) amb TOC, 2) sí que hi ha menys densitat de matèria grisa en aquesta mostra, respecte als subjectes control, a les regions corticals parietofrontals, i 3) hi ha més densitat de matèria grisa als ganglis basals (i aquesta és proporcional a la major gravetat de símptomes) i també al còrtex prefontal anterior, en comparació als controls.
Un altre treball interessant en neuroimatge és el publicat per Gilbert et al. (2009) en el que, durant una tasca de visualització d’imatges de provocació de símptomes de contaminació i simetria (amb dos grups: nens amb TOC i controls sans), van utilitzar la tècnica de ressonància magnètica funcional (fRM) per veure si hi havia canvis funcionals en àrees hipotèticament implicades en la simptomatologia TOC. En la fRM es va veure com el grup experimental (nens amb TOC) va mostrar activitat reduïda a l’ínsula i en regions neurals còrtico-estriatals-talàmiques durant el visionat d’aquestes imatges.
En el cas de les troballes en el camp de la neuropsicologia, destaquem la d’Ornstein et al. (2009), perquè, per contrast amb les evidències de les quals fins ara es disposen, aquests investigadors no han trobat dèficit en les tasques executives d’inhibició de resposta ni dèficits de memòria en els nens amb TOC i, en canvi, sí que han trobat dificultats en la planificació i menor flexibilitat cognitiva. I per concloure aquest apartat volem citar un estudi (Flessner et al., 2009) on els resultats suggereixen que una execució pobre en la còpia de la Figura de Rey (que requereix habilitat de planificació), prediu una resposta pobre al tractament amb teràpia cognitivoconductual (TCC).
D’altra banda, entre les publicacions del 2009, hem trobat dos articles de genètica (Arnold et al., 2009; Shugart et al., 2009). Aquests investigadors han identificat, respectivament, una alteració en un gen que codifica un receptor glutamatèrgic (GRIN2B) i una alteració en un gen que codifica un transportador glutamatèrgic (SLC1A1) i plantegen que aquestes alteracions podrien estar relacionades amb la clínica obsessivocompulsiva. Evidentment, són possibles associacions, que cal saber llegir des de la prudència.
Veiem ara el tema de la comorbiditat. Hollander (2009) en un article publicat al Psychiatry Research torna a plantejar el model dimensional, aclarint que si bé són molts els trastorns que podrien formar part de l’espectre obsessivocompulsiu, els que compartirien majors comunalitats amb el TOC (en fenomenologia, comorbiditat, característiques genètiques-familiars, circuïts cerebrals i resposta al tractament) serien el trastorn dismòrfic corporal, el trastorn de personalitat obsessivocompulsiu (TPOC), la síndrome de Tourette i la tricotil·lomania. D’altra banda, Shulman (2009) ha fet un article d’actualització en PANDAS, un dels temes que més investigació està generant recentment, i conclou que encara no és prou evident la relació entre TOC i/o trastorn per tics/Tourette en nens amb antecedents d’infecció per estreptococs del grup A. En un estudi prospectiu al que fa referència (Kurlan et al., 2008) es va trobar que les exacerbacions clíniques en conductes compulsives o tics que podrien ser PANDAS no tenien relació amb una infecció per estreptococs en més del 85% dels casos. I en un altre (Singer et al., 2008) no es va trobar correlació entre exacerbacions de la clínica i canvis en una sèrie de marcadors d’autoimmunitat cerebral, que és la etiopatogènesi proposada en el cas dels PANDAS. Per tant, aquest serà un tema que de ben segur motivarà més estudis.
El paper que les característiques familiars poden tenir en la fenomenologia del TOC també s’ha estudiat. Calvo et al. (2009) comparen en 63 pares de nens amb TOC i 63 pares de controls sans, la prevalença de TPOC i trets de personalitat obsessivocompulsiva. Els pares de nens amb TOC presentaven puntuacions significativament més altes en la dimensió evitació del dany i baixes en autodirecció, cooperació i dependència de la recompensa. En pares de nens amb TOC es va trobar una incidència més alta de TPOC, així com puntuacions superiors en perfeccionisme i preocupació pels detalls, i en aquells nens amb TOC amb rituals de comptar, ordenar i netejar es va trobar puntuacions més elevades en perfeccionisme i rigidesa en els seus pares. D’altra banda, Merlo et al. (2009) conclouen que el nivell d’acomodació i participació familiar en l’execució de les obsessions i rituals pot ser un obstacle o un predictor dels resultats del tractament en TOC pediàtric.
I per acabar, passem al tractament. La teràpia cognitivoconductual (TCC) continua essent el procediment terapèutic d’elecció en nens i adolescents amb TOC. Freeman et al. (2009) en el seu estudi The Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study-II (POTS-II), estan investigant l’eficàcia de dues modalitats diferents de TCC en nens i adolescents que han respost parcialment al tractament farmacoterapèutic amb un inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina. El disseny de l’article és molt atractiu, però malauradament encara no ens ofereix resultats. Williams et al. (2009) publiquen els resultats d’un assaig clínic controlat i aleatoritzat amb 10 sessions de TCC manualitzada. El grup que va rebre TCC va millorar més que el grup llista d’espera, mantenint-se la millora 6 mesos després. Langner et al. (2009) identifiquen predictors de resposta a la TCC en dos subtipus de pacients, atenent a l’edat d’inici del TOC: 1) Grup d’inici infantil: ≤ 12 anys, i 2) Grup d’inici juvenil: ≥ 15 anys. Una motivació alta i, sorprenentment, puntuacions inicials altes a l’Y-BOCS s’associaven a un bon resultat per al grup d’inici infantil; mentre que una major edat en el moment de l’avaluació, una durada més llarga de l’hospitalització prèvia a l’avaluació i un baix nivell de funcionament social eren factors de mala resposta. Per als pacients amb TOC d’inici juvenil, tenir una relació estable, una motivació alta i haver completat tot el programa de tractament s’associava a un bon resultat, mentre que tenir un baix nivell de funcionament psicològic i una durada més llarga de l’hospitalització prèvia a l’avaluació s’associava a una mala resposta. O’Learly et al. (2009) avaluen l’eficàcia a llarg termini de la TCC centrada en la família, comparant la modalitat individual i en grup. Els resultats obtinguts set anys després d’haver finalitzat el tractament, mostraven que un 79% dels participants de la teràpia individual i fins a un 95% de la teràpia en grup seguien sense presentar criteris de TOC. Els resultats eren idèntics als obtinguts en el seguiment realitzat als 12 i 18 mesos post-tractament. I Lázaro et al. (2009) va trobar que després de 6 mesos de tractament (ISRS i assessorament cognitivoconductual amb psicoeducació i instruccions específiques d’exposició amb prevenció de resposta) desapareixien les diferències prèviament observades en volum de matèria grisa i blanca als dos lòbuls parietals en els nens amb TOC, essent equiparables als controls.
Finalment, durant l’any 2009 s’han publicat diversos estudis sobre l’eficàcia del tractament farmacològic en el TOC pediàtric. Ipser et al. (2009) han revisat diversos assaigs clínics controlats aleatoritzats en el tractament dels trastorns d’ansietat infantil i conclouen que encara no hi ha evidència clara de quin ISRS és més eficaç i més ben tolerat en el TOC infantil. Coskun i Zoroglu (2009) han estudiat l’eficàcia i seguretat del tractament amb fluoxetina a dosis de 5 a 15 mg./dia en nens amb TOC en edat preescolar. La fluoxetina es va mostrar un tractament clarament eficaç i la majoria d’efectes secundaris van ser lleus o moderats, destacant la desinhibició conductual. Alaghband-Rad i Hakimshooshtary (2009) han publicat els resultats d’un assaig clínic controlat aleatoritzat on han comparat la resposta al tractament amb fluoxetina versus citalopram a les 6 setmanes de tractament. Els dos tractaments van resultar òptims i no es van obtenir diferències significatives en l’eficàcia ni en la seguretat. Per últim, Masi et al. (2009) han publicat un estudi retrospectiu centrat en identificar els factors associats a una resposta favorable al tractament farmacològic amb monoteràpia (ISRS) versus els casos on va ser necessari afegir altres psicofàrmacs. Els pacients que van respondre positivament al tractament amb ISRS eren més joves en el moment de la primera consulta, tenien símptomes menys greus i presentaven amb major freqüència trastorns d’ansietat i depressius. Els responedors versus els no-responedors presentaven símptomes menys greus, eren més joves en el moment de la primera consulta, tenien obsessions de neteja/contaminació i amb menys freqüència d’acumulació. Els pacients refractaris presentaven nivells més elevats de trastorn de conducta i trastorn bipolar, i un nivell més baix de trastorns d’ansietat.

Referències

  • Alaghband-Rad, J., i Hakimshooshtary, M. (2009). A randomized controlled clinical trial of citalopram versus fluoxetine in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry, 18, 131-135.
  • Arnold, P. D., Macmaster, F. P., Richter, M. A., Hanna, G. L., Sicard, T., Burroughs, E., et al. (2009). Glutamate receptor gene (GRIN2B) associated with reduced anterior cingulate glutamatergic concentration in pediatric obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 172, 136-139.
  • Calvo, R., Lázaro, L., Castro-Fornieles, J., Font, E., Moreno, E., i Toro, J. (2009). Obsessive-compulsive personality disorder traits and personality dimensions in parents of children with obsessive-compulsive disorder. European Psychiatry, 24, 201-206.
  • Cokun, M., i Zoroglu, S. (2009). Efficacy and safety of fluoxetine in preschool children with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19, 297-300.
  • D'Alessandro, T. M. (2009).  Factors influencing the onset of childhood obsessive compulsive disorder. Pediatric Nursing, 35, 43-46.
  • Flessner, C. A., Allgair, A., Garcia, A., Freeman, J., Sapyta, J., Franklin, M. E., et al. (2009). The impact of neuropsychological functioning on treatment outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety. Epub ahead of print.
  • Freeman, J. B., Choate-Summers, M. L., Garcia, A. M., Moore, P. S., Sapyta, J. J., Khanna, M. S., et al. (2009). The Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study II: rationale, design and methods. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3.
  • Gilbert, A. R., Akkal, D., Almeida, J. R., Mataix-Cols, D., Kalas, C., Devlin, B., et al. (2009). Neural correlates of symptom dimensions in pediatric obsessive-compulsive disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 936-944.
  • Hollander, E., Kim, S., Braun, A., Simeon, D., i Zohar, J. (2009). Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Research, 170, 3-6.
  • Ipser, J. C., Stein, D. J., Hawkridge, S., i Hoppe, L. (2009). Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD005170.
  • Kurlan, R., Johnson, D., Kaplan, E. L., i Tourette Syndrome Study Group. (2008). Streptococcal infection and exacerbations of childhood tics and obsessive-compulsive symptoms: a prospective blinded cohort study. Pedriatrics, 121, 1188-1197.
  • Langner, J., Laws, M., Röper, G., Zaudig, M., Hauke, W., i Piesbergen, C. (2009). Predicting therapy outcome in patients with early and late obsessive-compulsive disorder (EOCD and LOCD). Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 485-496.
  • Lázaro, L., Bargalló, N., Castro-Fornieles, J., Falcón, C., Andrés, S., Calvo, R., et al. (2009). Brain changes in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder before and after treatment: a voxel-based morphometric MRI study. Psychiatry Research, 172, 140-146.
  • Marsden, A., i Chowdhury, U. (2009). Child and adolescent OCD. Community Practitioner,  82, 42-44.
  • Masi, G., Millepiedi, S., Perugi, G., Pfanner, C., Berloffa, S., Pari, C., et al. (2009). Pharmacotherpay in paediatric obsessive-compulsive disorder: a naturalistic, retrospective study. CNS Drugs, 23, 241-252.
  • Merlo, L. J., Lehmkuhl, H. D., Geffken, G. R., i Storch E. A. (2009). Decreased family accommodation associated with improved therapy outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 355-360.
  • O'Leary, E. M., Barrett, P., i Fjermestad, K. W. (2009). Cognitive-behavioral family treatment for childhood obsessive-compulsive disorder: a 7-year follow-up study. Journal of Anxiety Disorders, 23, 973-978.
  • Ornstein, T. J., Arnold, P., Manassis, K., Mendlowitz, S., i Schachar, R. (2009). Neuropsychological performance in childhood OCD: A preliminary study. Depression and Anxiety. Epub ahead of print.
  • Radua, J., i Mataix-Cols, D. (2009). Voxel-wise meta-analysis of grey matter changes in obsessive-compulsive disorder.  The British Journal of Psychiatry, 195, 393-402.
  • Rotge, J. Y., Langbour, N., Guehl, D., Bioulac, B., Jaafari, N., Allard, M., et al. (2009). Gray matter alterations in obsessive-compulsive disorder: an anatomic likelihood estimation meta-analysis. Neuropsychopharmacology, 35, 686-691.
  • Shugart, Y. Y., Wang, Y., Samuels, J. F., Grados, M. A., Greenberg, B. D., Knowles, J. A., et al. (2009). A family-based association study of the glutamate transporter gene SLC1A1 in obsessive-compulsive disorder in 378 families. American Journal of Medical Genetics. Part B, NeuropsychiatricGenetics, 150B, 886-892.
  • Shulman, S. T. (2009). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Current Opinion in Pediatrics, 21, 127-130.
  • Singer, H. S., Gause, C., i Morris, C. (2008). Serial immune markers do not correlate with clinical exacerbations in pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Pediatrics, 121, 1198-1205.
  • Williams, T. I., Salkovskis, P. M., Forrester, L., Turner, S., White, H., i Allsopp, M. A. (2009). A randomised controlled trial of cognitive behavioural treatment for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry. Epub ahead of print