5.1. Trastorn obsessivocompulsiu en adults

Amparo Belloch i Gemma García-Soriano

Facultat de Psicologia, Universitat de València


El Trastorn Obsessivocompulsiu (TOC) ha seguit essent font de nombroses publicacions al llarg de 2009. No obstant això, els temes sobre els quals versen són pràcticament els mateixos que en anys precedents, destacant en nombre de publicacions dos d'ells: heterogeneïtat del trastorn i espectre obsessivocompulsiu. Aquest interès prioritari no és per descomptat aliè al desenvolupament de les noves propostes d'ubicació del TOC i trastorns relacionats com una categoria nova del futur DSM-V, encara que sota l’epígraf general de trastorns d'ansietat, l'aparició de la qual està prevista per a 2012 (vegi's www.dsm5.org). Ara bé, si és cert que cada vegada hi ha més evidències a favor de l'heterogeneïtat del TOC, segueix sense haver acord en quins són els subtipus que composen el trastorn i si les diferències entre ells són merament superficials o si, per contra, són la manifestació de diferències més profundes. Tampoc hi ha acord sobre si és més convenient considerar les variants del TOC des d'una perspectiva dimensional (p. ex. com dimensions de símptomes) o des d'una categorial (p. ex. subtipus diferenciats). Aquest aspecte és molt rellevant des de tots els punts de vista. Pensi's, per exemple, en les connotacions pràctiques: considerar els símptomes com dimensions permetria capturar adequadament el fet que un mateix pacient pugui presentar obsessions i/o compulsions de diverses modalitats (dubtes, contaminació, ordre, religioses, etc.), mentre que si es considera l'heterogeneïtat des d'una perspectiva categorial, resultaria bastant més difícil enquadrar a un pacient particular en una sola categoria o subtipus de símptomes. Tampoc hi ha acord unànime sobre el millor procediment per a detectar els possibles subtipus. Per exemple, en les seves cartes a l'editor, Bloch (2009) i Pinto, Greenberg, Murphy, Nestadt, i Rasmussen (2009) discuteixen no solament sobre la major adequació d'una estructura de 4 versus 5 factors o dimensions de símptomes (simetria/ordre, pensaments tabú, acumulació, dubtes/comprovació, i contaminació/neteja), sinó també sobre el procediment estadístic idoni per a determinar l'estructura més adequada (p. ex., anàlisis factorials confirmatòries sobre l’Y-BOCS-SC a nivell de paquet d'ítems, o a nivell d'ítem).
Més enllà dels debats d'aquest tipus, estan els treballs que se centren en l'estudi específic d'algunes de les dimensions i/o subtipus. Entre els més interessants es troben els que debaten sobre l'acumulació com un subtipus de TOC o com un trastorn diferent. Les evidències que apunten al segon cas són cada vegada més abundants. An et al. (2009) han observat que, davant d’estímuls relacionats amb l'acumulació, s'activa el còrtex prefrontal bilateral ventro-medial anterior en pacients acumuladors, però no en pacients TOC sense símptomes d'acumulació ni en els controls no clínics. Rachman, Elliot, Shafran, i Randomsky (2009) han teoritzat sobre l'interès teòric i pràctic de considerar l'acumulació fora del TOC, i més recentment Pertusa et al. (2010) han publicat un article de revisió que aporta evidències a favor d'aquest plantejament. Altres autors han indicat que els factors genètics podrien explicar aproximadament un 50% de la variància de l'acumulació (Iervolino et al., 2009).
La contaminació és un altre dels subtipus que més interès suscita, en part perquè és una de les formes més prevalents del trastorn. El fàstic, investigat especialment pel grup d’Olatunji, Wolitzky-Taylor, Willems, Lohr, i Armstrong (2009) com a element diferenciador d'aquesta dimensió de símptomes enfront de la resta de subtipus, és el tòpic sobre el qual se centra un bon nombre de noves aportacions. David et al. (2009) han constatat una associació entre sensibilitat al fàstic i simptomatologia de contaminació en població subclínica, fet que donaria suport a la consideració dimensional d'aquesta variant del TOC, i Cisler et al. (2009) observen que certes creences disfuncionals rellevants per a la gènesi del TOC (p. ex. sobreestimació de l'amenaça) modulen la relació que s’estableix entre el fàstic i símptomes de contaminació (p. ex. neteja i evitació de contaminants). Aquests autors proposen un model sobre el desenvolupament de la contaminació en el TOC segons el qual certs factors cognitius (creences TOC-rellevants, i creences/valoracions sobre el fàstic) juntament amb variables emocionals (sensibilitat al fàstic, potenciada per la sensibilitat a l'ansietat i la disregulació emocional), interactuen de manera significativa potenciant el paper del fàstic en els símptomes de contaminació. Per exemple, les creences obsessives podrien potenciar el rol del fàstic en la contaminació fent que l'individu: a) sobreestimi el grau de l'amenaça associat a la contaminació, b) concedeixi excessiva importància a les valoracions sobre la contaminació, i c) desenvolupi comportaments d'evitació/control extrem. Olatunji et al. (2009) observen, en població subclínica de TOC-contaminació, que el fàstic disminueix menys que la por davant l'exposició a un estímul fastigós (p. ex. rentar un orinal). I Connolly, Lohr, Olatunji, Hahn, i Williams (2009) informen sobre la presència del biaix de memòria de covariació (p. ex. tendència a sobreestimar l'aparició d'un estímul contaminant davant expressions de por i fàstic) en persones amb altes puntuacions en l'escala de contaminació de l'Inventari de Pàdua. La contaminació mental també ha estat objecte de nous estudis. Elliot i Radomsky (2009) i Radomsky i Elliot (2009) han realitzat un experiment amb població no clínica en el qual sol·liciten a les participants que imaginin un petó no consensuat. Imaginar aquest petó és suficient per a generar sensacions de contaminació mental, i en algunes persones fins i tot el rentat de mans. A més, les valoracions sobre el succés són els millors predictors de les sensacions de contaminació mental, per sobre d'altres variables com sensibilitat al fàstic o por a la contaminació física. Aquestes dades suggereixen que la contaminació mental i la física no responen a les mateixes influències: en el primer cas, els símptomes estarien més vinculats a creences disfuncionals sobre les conseqüències de la contaminació, mentre que en el segon, el fàstic, i no tant la por/ansietat (característic de la resta de subtipus de TOC), seria l'emoció dominant, per sobre de les creences o valoracions disfuncionals referents al seu significat.
Pel que respecta a les publicacions sobre l'espectre obsessivocompulsiu, destaca el número monogràfic 170 de Psychiatry Research dedicat específicament a aquest tema. Dintre de l'espectre es postulen, a més del TOC, el trastorn de personalitat obsessivocompulsiu, la tricotil·lomania, la dismorfofòbia, la síndrome de Tourette, els alimentaris, els trastorns per control d'impulsos, els PANDAS (malalties pediàtriques neuro-psiquiàtriques autoimmunes associades amb infeccions per estreptococs), l'autisme, malalties coreiformes (Huntington, Parkinson), i les drogodependències. Segons els autors que col·laboren en el citat monogràfic, les quatre primeres comparteixen amb el TOC característiques fenomenològiques, comorbiditat, familiars, genètiques, cerebrals, i de resposta al tractament suficients com per a ser considerades dintre d'un mateix espectre de malalties. No obstant això, les diferències entre el TOC i la resta de trastorns esmentats són massa importants com per a plantejar la seva inclusió en aquest espectre.
Un altre conjunt de treballs és el relacionat amb la investigació bàsica en processament d'informació. D'entre totes les publicacions, destaquem la revisió de Cuttler i Graf (2009) sobre els dèficits de memòria i metamemòria vinculats amb les compulsions de comprovació. La majoria de les investigacions s'han centrat en la memòria retrospectiva i la revisió conjunta dels resultats, sovint poc clars, indiquen que els pacients TOC-comprovació no presenten majors dèficits en aquest aspecte que pacients TOC d'altres categories. No obstant això, quan s'examina la memòria prospectiva, s'evidencien clares diferències en el sentit d'un pitjor rendiment dels pacients TOC-comprovació enfront de pacients amb altres modalitats de TOC.
La investigació sobre el model cognitiu del TOC segueix sent font d'interès. Hi ha força publicacions sobre el paper de les creences disfuncionals en la gènesi del TOC i el de les estratègies de control-neutralització en el seu manteniment. Rector, Cassin, Richter, i Burroughs (2009) constaten que els familiars de primer grau de pacients TOC sostenen en major grau que controls “normals” (p. ex. sense familiars TOC) creences de hiper-responsabilitat i sobreestimació de l'amenaça sobre els propis pensaments. A més, els familiars de pacients TOC d'inici primerenc, en comparació amb els controls normals, assumeixen més creences sobre perfeccionisme i intolerància a la incertesa. Wu i Cortesi (2009) analitzen l'associació entre dues facetes del perfeccionisme (l'adaptatiu i el no adaptatiu) i la simptomatologia TOC, controlant el pes de la depressió i de les creences sobre responsabilitat i sobreestimació de l'amenaça. Constaten que és el perfeccionisme no adaptatiu el que s'associa amb la presència de símptomes O-C, alhora que l'adaptatiu es relaciona negativament amb la depressió. Moretz i McKay (2009) aporten també evidències sobre el paper del perfeccionisme en les compulsions de comprovació associades a les experiències “not just right”, que no s'observa en altres presentacions del trastorn. I Lind i Boschen (2009) mostren que la relació entre comprovació compulsiva i creences de hiper-responsabilitat està en realitat modulada per la intolerància a la incertesa. Quant a les estratègies de control, el nostre grup (Belloch, Morillo, i García-Soriano, 2009) ha constatat que en els pacients TOC, a diferència del que succeeix en altres grups clínics (deprimits i amb trastorns d'ansietat diferents al TOC), la supressió de pensaments s'associa amb autoinstruccions d’autocàstig per tenir obsessions, i que aquesta forma d'afrontar els pensaments és específica de les persones amb TOC.
Respecte a l'avaluació, en el nostre context s'han publicat diversos treballs d'adaptacions de qüestionaris de símptomes O-C en mostres clíniques (Inventari Clark-Beck d'Obsessió-Compulsió; Belloch, Reina, García-Soriano, i Clark, 2009), no clíniques (Inventari d'Obsessions i Compulsions – Revisat; Malpica, Ruiz, Godoy, i Gavino 2009), i s'ha presentat un nou qüestionari (Moya, Domínguez, i Gavino, 2009).
En relació amb el tractament, segueixen aportant-se evidències de l'eficàcia de la teràpia cognitiva, sola o en associació amb Exposició+Prevenció de Resposta, i tant en modalitat individual com grupal. No obstant això, els processos involucrats en el canvi terapèutic d'aquests tractaments segueixen sent poc coneguts. Polman, Bouman, van Hout, de Jong, i den Boer (2010) plantegen la necessitat d'abordar aquest important aspecte com la millor manera d'avançar en la millora dels procediments terapèutics i en el coneixement del trastorn.
Per concloure aquesta breu revisió, esmentarem la publicació d'alguns estudis sobre l'impacte del TOC en aspectes tan diversos com la comorbiditat o el consum de recursos sanitaris. Fullana et al. (2009) constaten que tant obsessions com compulsions són símptomes comuns en trastorns diferents del TOC, i que la seva presència genera un alt nivell d'interferència. Les obsessions de dany associades a compulsions de comprovació són les més prevalents entre la població sense diagnòstic de TOC. El nostre grup (Belloch, del Valle, Morillo, Carrió, i Cabedo, 2009) ha constatat que les persones amb TOC triguen una mitjana de dos anys a buscar ajuda professional per als seus símptomes, a pesar que la majoria diu haver estat conscient gairebé des de l'inici dels símptomes de que tenia un problema greu. La por a l'estigma associat a patir una malaltia mental va ser explícitament esmentada pels pacients com una de les causes per les quals van demorar la cerca d'ajuda, el que suggereix la necessitat de disseminar el coneixement del TOC en la població general i implementar mètodes fiables i senzills de detecció precoç.

Referències

  • An, S. K., Mataix-Cols, D., Lawrence, N. S., Wooderson, S., Giampietro, V., Speckens, A., et al. (2009). To discard or not to discard: the neural basis of hoarding symptoms in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 14, 318-331.
  • Belloch, A., del Valle, G., Morillo, C., Carrió, C., i Cabedo, E. (2009). To seek advice or not to seek advice about the problem: The help-seeking dilemma for obsessive-compulsive disorder.  Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 257-264. 
  • Belloch, A., Morillo, C., i García-Soriano, G. (2009). Strategies to control unwanted intrusive thoughts: which are relevant and specific in obsessive-compulsive disorder? Cognitive Therapy and Research, 33, 75-89.
  • Belloch, A., Reina, N., García-Soriano, G., i Clark, D. A. (2009) El Inventario Clark-Beck de Obsesión-Compulsión (C-BOCI): Validación para su uso en población española. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 14, 95-105.
  • Bloch, M. H. (2009). Using individual items to Clarify OCD symptom structure: the case for five factors. Reply. [Letter to the editor]. American Journal of Psychiatry, 166, 729-731.
  • Cisler, J. M., Brady, R. E., Olatunji, B. O, i Lohr, J. M. (2009). Disgust and Obsessive Beliefs in Contamination-Related OCD. Cognitive Therapy and Research, E-pub ahead of print.
  • Cisler, J.M., Olatunji, B. O, i Lohr, J. M. (2009). Disgust, fear, and the anxiety disorders: A critical review. Clinical Psychology Review, 29, 34-46.
  • Connolly, K. M., Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Hahn, K. S., i Williams, N. L. (2009). Information processing in contamination fear: A covariation bias examination of fear and disgust Journal of Anxiety Disorders, 23, 60–68.
  • Cutler, C. i Graf, P. (2009). Checking-in on the memory deficit and meta-memory deficit theories of compulsive checking. Clinical Psychology Review, 29, 393-409.
  • David, B., Olatunji, B. O., Armstrong, T., Ciesielski, B. G., Bondy, C. L, i Broman-Fulks, J. (2009). Incremental specificity of disgust sensitivity in the prediction of obsessive-compulsive disorder symptoms: Cross-sectional and prospective approaches. Journal of Behavioural Therapy & Experimental Psychiatry, 40, 533–543.
  • Elliot, C. M., i Radomsky, A. S. (2009). Analyses of mental contamination: Part I, experimental manipulations of morality. Behaviour Research and Therapy, 47, 995-1003.
  • Fullana, M. A., Mataix-Cols, D., Caspi, A., Harrington, H., Grisham, J.R., Moffitt, T. E., et al. (2009). Obsessions and Compulsions in the Community: Prevalence, Interference, Help-Seeking, Developmental Stability, and Co-Occurring Psychiatric Conditions. American Journal of Psychiatry, 166, 329–336.
  • Iervolino, A. C., Perroud, N., Fullana, M. A., Guipponi, M., Cherkas, L., Collier, D. A., et al. (2009). Prevalence and Heritability of Compulsive Hoarding: A Twin Study American Journal of Psychiatry, 166, 1156–1161.
  • Lind, C. i Boschen, M. J. (2009). Intolerance of uncertainty mediates the relationship between responsibility beliefs and compulsive checking. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1047-1052.
  • Malpica, M. J., Ruiz, V. M., Godoy, A., i Gavino, A. (2009). Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado (OCI-R): Aplicabilidad a la población general. Anales de Psicología, 25, 217-226.
  • Moretz, M. W. i McKay, D. (2009). The role of perfectionism in obsessive-compulsive symptoms: “Not just right” experiences and checking compulsions. Journal of Anxiety Disorders, 23, 640-644.
  • Moya, T., Domínguez, A., i Gavino, A. (2009). Cuestionario de diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo (CUDIATOC): descripción y propiedades psicométricas. Psicología Conductual, 17, 231-255.
  • Olatunji, B. O., Wolitzky-Taylor, K. B., Willems, J., Lohr, J. M., i Armstrong, T. (2009). Differential habituation of fear and disgust during repeated exposure to threat-relevant stimuli in contamination-based OCD: An analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 23, 118–123.
  • Pertusa, A., Frost, R. O., Fullana, M. A., Samuels, J., Steketee, G., Tolin, D., et al. (2010) Refining the diagnostic boundaries of compulsive hoarding: A critical review Clinical Psychology Review, 30, 371-386.
  • Pinto, A., Greenberg, B. D., Murphy, D. L., Nestadt, G., i Rasmussen, S. A. (2009). Using individual items to Clarify OCD symptom structure: the case for five factors. [Letter to the editor]. American Journal of Psychiatry, 166, 728-729.
  • Polman, A., Bouman, T. K., van Hout, W., de Jong P. J., i den Boer, J. A. (2010). Processes of Change in Cognitive–Behavioural Treatment of Obsessive–Compulsive Disorder: Current Status and Some Future Directions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 17, 1-12.
  • Rachman, S., Elliot, C. M., Shafran, R., i Randomsky, A. S. (2009). Separating hoarding from OCD. Behaviour Research and Therapy, 47, 520-522.
  • Radomsky, A. S., i Elliot, C. M. (2009). Analyses of mental contamination: Part II, individual differences. Behaviour Research and Therapy, 47, 1004-1011.
  • Rector, N. A., Cassin, S. E., Richter, M. A. i Burroughs, E. (2009). Obsessive beliefs in first-degree relatives of patients with OCD: A test of the cognitive vulnerability model. Journal of Anxiety Disorders, 23, 145-149.
  • Wu, K. D. i Cortesi, G. T. (2009). Relations between perfectionism and obsessive-compulsive symptoms: Examination of specificity among the dimensions. Journal of Anxiety Disorders, 23, 393-400.