4.4. Trastorn d’ansietat generalitzada

Joan Taberner

Divisió de Salut Mental, Servei de Psiquiatria d’Adults, Althaia, Xarxa Assistencial de Manresa

Departament de Psiquiatria i Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona


Seguint la inèrcia dels darrers anys, el 2009 ha estat un any especialment prolífic quant a nombre de publicacions sobre el Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG), però no tant quant a avenços es refereix, en especial pel que fa als estudis de tractament psicològic. Ens centrarem, doncs, en aquells estudis que a criteri de l’autor han estat més rellevants.

4.4.1. Diagnòstic
La conceptualització del què és el TAG continua estan en “el punt de mira”, essent cada cop més la quantitat de models teòrics existents. L’any 2009 s’inicia amb un estudi en forma de revisió (Behar, DiMarco, Hekler, Mohlman, i Staples, 2009) de cinc dels models teòrics vigents, i que té com a objectiu principal comparar les seves bases conceptuals per tal de trobar semblances i diferències, i que segueix amb una breu discussió quant als tractaments que se’n deriven de cada model i de la seva eficàcia. Els models en qüestió són Avoidance Model of Worry (AMW; Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine, i Behar, 2004), Intolerance of Uncertainty Model (IUM; Dugas, Letarte, Rheaume, Freeston, i Ladouceur, 1995; Freeston, Reaume, Letarte, Dugas, i Ladouceur, 1994), Metacognitive Model (MCI; Wells, 1995), Emotion Dysregulation model (EDM; Mennin, Heimberg, Turk, i Fresco, 2002), i Acceptance Based Behavioral Therapy (ABBT; Roemer i Orsillo, 2002, 2005). Els cinc models teòrics donen protagonisme a la evitació d’experiències internes, però difereixen en les cognicions a les que atorguen un paper principal en el desenvolupament i manteniment del TAG. Els autors d’aquest treball suggereixen que caldria estudiar les diferències individuals en quant a la resposta als diferents tipus de tractament i que hi hauria pacients que es beneficarien més d’un tractament que d’un altre en funció de les cognicions que presentessin; així doncs, i a mode d’exemple, pacients amb TAG que presentin creences negatives sobre la preocupació (“worry about worry”; Wells, 1995) respondrien millor al tractament que es deriva del MCI, i que dona èmfasi a aquestes cognicions (metacognicions tipus 2).
Seguim el camí amb les metacognicions, un concepte “de moda” i ja no únicament en el TAG, malgrat que alguns seguim sense saber amb exactitud com aplicar-ho en la nostra pràctica clínica. Barahmand (2009) ha realitzat un estudi que té com a objectiu determinar la relació existent entre les metacognicions i els diferents trastorns d’ansietat, així com quins son els diferents perfils metacognitius d’alguns d’aquests trastorns. Els resultats indiquen que el TAG es caracteritza per la presencia de creences disfuncionals en referència a la incontrolabilitat dels pensaments i dels successos externs, així com el que l’autor anomena “negative cognitive competence”, i que això també és propi de la resta de trastorns d’ansietat, malgrat que aquests difereixen en la intensitat i en el moment d’aparició; per exemple “el preocupar-se per preocupar-se” estaria millor conceptualitzat com a causa i com a símptoma del TAG, mentre que en el Trastorn Obsessivocompulsiu en seria una conseqüència d’aquest.

4.4.2. Recerca bàsica
En les dues últimes dècades s’han produït grans avenços en la comprensió de la naturalesa del TAG, apareixent diversos models teòrics i els tractaments que se’n deriven. Malgrat que els tractaments psicològics s’han mostrat eficaços en comparació amb el placebo i la llista d’espera (Barlow, Allen, i Asden, 2007) el TAG continua essent “la ovella negra”, quan a la remissió dels símptomes es refereix, si el comparem amb els altres membres de la “família” dels  trastorns d’ansietat (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher, i Nordberg, 2008). Aquest fet suggereix que s’haurien de considerar altres factors que podrien estar involucrats en l’inici i manteniment del TAG, per tal d’augmentar així l’eficàcia del tractament.
En aquesta línea, alguns autors suggereixen que la por a experimentar determinades emocions, com per exemple l’ansietat, podria ser un factor precipitant i de manteniment de les preocupacions, símptoma cabdal del TAG. En un estudi experimental de Buhr i Dugas (2009) en el què manipulen la por a patir ansietat a un grup d’estudiants universitaris, es conclou que el grup de subjectes als quals se’ls hi augmenta la por a l’ansietat mostra nivells significativament superiors en diferents mesures que avaluen la preocupació que el grup de subjectes que se’ls hi disminueix la por. Aquests resultats donarien suport al paper de la por a la ansietat en l’etiologia de les preocupacions, i a la integració de noves conceptualitzacions psicopatològiques amb els models actuals centrats en el paper de les preocupacions en un intent d’augmentar l’eficàcia dels tractaments (Buhr, 2009).
Finalment, mencionarem un treball sobre els mecanismes de canvi d’un dels tractaments emmarcats dins de la anomenada “tercera generació de tractaments cognitivoconductuals”: l’ABBT. Aquest es fonamenta en el tractament conductual del TAG, combinat amb aspectes d’Acceptance and Commitment Therapy de Hayes i la Mindfulness de Tesdale, i té com a principals objectius el donar estratègies per tal de què el pacient accepti les seves experiències i augmenti el compromís en modificar determinats aspectes dels diferents àmbits de la seva vida. L’ABBT s’ ha mostrat eficaç en el tractament del TAG (Roemer, Orsillo, i Salters-Pedneault, 2008), malgrat no tinguem coneixement de cap estudi que compari l’ABBT amb placebo ni amb d’altres programes de tractament que fins ara s’han mostrat efectius. L’ estudi dels mecanismes de canvi en l’ABBT conclou que els canvis en l’acceptació i el compromís en aquelles activitats més significatives prediuen la resposta al tractament (Hayes, Orsillo, i Roemer, 2009)

4.4.3. Neurobiologia
Els correlats neurològics de la preocupació han estat poc estudiats. Fins ara es desconeixia si les regions cerebrals involucrades en les preocupacions patològiques són o no les mateixes que les que estan involucrades en les dels individus sans, o si les àrees involucrades en la preocupació són diferents en funció de la modalitat sensorial per la qual es percep l’amenaça. Un estudi recent conclou que tant en pacients com en subjectes sans hi ha una activació del còrtex prefrontal medial i anterior cingulat sigui quina sigui la “modalitat sensorial” a través de la qual es percep l’amenaça, i que és la desregulació de l’activitat d’aquestes regions i dels circuits implicats el què impedeix als pacients deixar-se de preocupar (Paulesu, Sambugaro, torti, Danelli, Ferri, Scialfa, et al., 2009)

4.4.4. Tractament Psicològic
El primer treball que volem citar no és específic del TAG, sinó una metanàlisi que té com a objectiu estudiar els efectes d’afegir psicofàrmacs a la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) en el tractament dels trastorns d’ansietat (Hoffmann, Sawyer, Korte, i Smits, 2009). Els autors fan una revisió d’estudis que comparen els resultats en el post tractament i en el seguiment als sis mesos entre pacients que han seguit tractament combinat versus pacients que han seguit TCC+placebo. Els resultats conclouen que l’eficàcia d’afegir psicofàrmacs sembla ser una estratègia útil per a la millora en la fase aguda de la malaltia, especialment en el cas de què es compleixin criteris per a un trastorn de pànic i/o un TAG; en aquest últim cas amb un tamany del efecte moderat (Hedges’g=.81). Esmentar que els treballs inclosos en aquest estudi tenen com a components principals de tractament psicològic l’entrenament en relaxació i la reestructuració cognitiva.
Aquest ha estat un any de revisions sobre la eficàcia de la TCC en el TAG més que no pas d’avenços quant al tractament psicològic es refereix. Alguns d’aquests estudis d’eficàcia coincideixen en què els pacients que menys es beneficien de la TCC són aquells que presenten creences disfuncionals en relació a la funció adaptativa de preocupar-se i que aquesta creença és un factor de mal pronòstic que dificulta la eficàcia de la TCC. En aquest sentit, un estudi recent conclou que afegir l’entrevista motivacional (MI; Miller i Rollnick, 2002) com a component de tractament del TAG en aquests pacients augmenta la resposta al tractament en aquest grup de pacients (Westra, Arkowitz, i Dozois, 2009).

4.4.5. Tractament Farmacològic
Un any més, la majoria de treballs estan monopolitzats per un Inhibidor Selectiu de la Recaptació de la Serotonina i la Noradrenalinala: la duloxetina. En un estudi de  Beesdo, Hartford, Russell, Spann, Ball, i Wittchen (2009) es conclou que la duloxetina és eficaç tant a curt com a llarg termini en els símptomes de dolor que apareixen comòrbids a alguns pacients que compleixen criteris per TAG. Destacar també un estudi de Montgomery, Barry, Herman, Schweizer, i Mandel (2009) que conclou que la pregabalina, un antiepilèptic estretament relacionat amb la gabapentina, és efectiva en la reducció dels símptomes físics del TAG, i molt especialment de l’insomni.

El millor de l’any
Un article, en forma de revisió, citat anteriorment en aquest capítol:
  • Behar, E., DiMarco, I. D., Hekler, E. B., Mohlman, J., i Staples, A. M. (2009). Current Theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1011-1023.
Referències
  • Barahmand, U. (2009). Meta-cognitive profiles in anxiety disorders. Psychiatry Research, 169, 240-249.
  • Barlow, D. H., Allen, L. B., i Basden, S. L. (2007). Psychological treatments for panic
  • disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. In: P. E. Nathan i J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (3rd ed., pp. 351–394). New York: Oxford University Press.
  • Behar, E., DiMarco, I. D., Hekler, E. B., Mohlman, J., i Staples, A. M. (2009). Current Theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1011-1023.
  • Beesdo, K., Hartford, J., Russell, J., Spann, M., Ball, S., i Wittchen, U. (2009). The short-and long-term effect of duloxetine on painful physical symptoms in patients with generalized anxiety disorder: Results from three clinical trials. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1064-1071.
  • Borkovec, T. D. (1994). The nature, functions, and origins of worry. In: G. Davey i F.
  • Tallis (Eds.), Worrying: perspectives on theory assessment and treatment (pp. 5–33).
  • Sussex, England: Wiley & Sons.
  • Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., i Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In: R. Heimberg, C. Turk, & D. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: advances in research and practice (pp. 77–108). New York, NY, US: Guilford Press.
  • Buhr, K., i Dugas, J. (2009). The role of fear of anxiety and intolerance of uncertainty in worry: An experimental manipulation. Behaviour Research and Therapy, 47, 215-223.
  • Dugas, M. J., Letarte, H., Rheaume, J., Freeston, M. H., i Ladouceur, R. (1995). Worry and problem solving: evidence of a specific relationship. Cognitive Therapy and Research, 19, 109–120.
  • Freeston, M. H., Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M. J., i Ladouceur, R. (1994). Why do people worry? Personality and Individual Differences, 17, 791–802.
  • Hayes, S. A., Orsillo, S. M., i Roemer, L. (2009). Changes in proposed mechanisms of action during an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy. E-pub ahead of print.
  • Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Korte, K. J., i Smits, J. A. (2009). Is it beneficial to add Pharmacotherapy to Cognitive Behavioral Therapy when treating anxiety disorders? A Meta-analytic Review. International  Journal of  Cognitive Therapy, 2, 160-175.
  • Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., i Fresco, D. M. (2002). Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 85–90.
  • Miller, W. R., i Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford.
  • Montgomery, S. A., Barry, K., Herman, B. K., Schweizer, E., i Mandel, F. S. (2009). The efficacy of pregabalin and benzodiacepines in generalized anxiety disorder presenting with high levels of insomnia. International Clinical Psychopharmacology, 4, 214-222.
  • Newman, M. G., Castonguay, L. G., Borkovec, T. D., Fisher, A. J., i Nordberg, S. S. (2008). An open trial of integrative therapy for generalized anxiety disorder. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 45, 135–147.
  • Paulesu, E., Sambugaro, E., Torti, T., Danelli, L., Ferri, F., Scialfa, G., et al. (2009). Neural correlates of worry in generalized anxiety disorder and in normal controls: a functional MRI study. Psychological Medicine, 40, 117-124.
  • Roemer, L., i Orsillo, S. M. (2005). An acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder. In: S. M. Orsillo & L. Roemer (Eds.), Acceptance and mindfulness-based approaches to anxiety: conceptualization and treatment (pp. 213–240). New York: Springer.
  • Roemer, L., i Orsillo, S. M. (2002). Expanding our conceptualization of and treatment for generalized anxiety disorder: integrating mindfulness/acceptance-based approaches with existing cognitive behavioral models. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 54–68.
  • Roemer, L., Orsillo, S. M., i Salters-Pedneault, K. (2008). Efficacy of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder: evaluation in a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 1083-1089.
  • Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301–320.
  • Westra, H. A., Arkowitz, H., i Dozois, D. A. (2009). Adding a motivational interviewing pretreatment to cognitive behavioural therapy for generalized anxiety disorder: A preliminary randomized controlled trial. Journal of anxiety disorders. 23, 1106-1117.