4.3.Trastorn d’estrès posttraumàtic

Nadine Riesco(1) i Itxaso Figueras(2)
(
1)Hospital Universitari de Bellvitge
(
2)Hospital Universitari Mútua Terrassa


La literatura sobre el trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT) continua presentant punts de vista divergents sobre el curs dels símptomes al llarg del temps i en relació a l’edat de les víctimes de situacions traumàtiques, que no han rebut tractament. Aquesta circumstància fa més difícil predir els índexs de persistència o remissió del TEPT, o identificar les diferències que afecten al curs del trastorn. Uns estudis emfatitzen que els símptomes disminueixen amb el temps, en persones grans (Yehuda et al., 2009), i d’altres, consideren que la persistència o exacerbació dels símptomes és més alta en adults que han viscut traumes de guerra, amb menor educació i que continuen vivint en el país del conflicte (Pruebe et al., 2009).
La prevenció del TEPT és un objectiu interessant. Vujanovic, Youngwirth, Johnson i Zvolensky (2009), estudien la validesa predictiva del Kentucky Inventory of Mindfulness Skills basat en mindfulness, en relació a l’estrès posttraumàtic. La mostra consta de 239 adults que havien estat exposats a diversos esdeveniments traumàtics al llarg de la seva vida. Els resultats indiquen que algunes escales, com l’acceptació sense judici i la interpretació conscient, estan significativament associades amb els símptomes del TEPT. Tot i que les limitacions de l’estudi són moltes, els autors suggereixen que l’ instrument de mesura podria ser útil per a prevenir factors de risc. Tanmateix, les revisions sobre els tractaments preventius no són molt esperançadores i és aconsellable seguir investigant. El Debriefing psicològic no és efectiu com intervenció i prevenció del TEPT, i les intervencions individuals poden tenir efectes adversos en alguns individus, en no permetre el processament cognitiu de l’esdeveniment (Roberts, Kitchiner, Kenardy i Bisson, 2009).
L’estudi de Stevan et al. (2009), amb  una mostra de jueus i àrabs víctimes del terrorisme, conclou que la resistència (no presentar símptomes després d’una experiència traumàtica) i la resiliència estan relacionades, encara que no de forma consistent, amb un major estatus, majors ingressos i un suport social més gran.

4.3.1. Tractament del trastorn d’estrès posttraumàtic
La teràpia cognitivoconductual (TCC) continua sent la més utilitzada en el tractament del TEPT. Encara que també mostren bons resultats el maneig de l’ansietat i l’ Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Cloitre, 2009). Tanmateix, cada any es publiquen estudis sobre nous mètodes d’intervenció, o tractaments combinats. La impossibilitat, en molts casos, de remissió total dels símptomes, la diversitat de les mostres i els diferents instruments d’avaluació, fa recomanable continuar la investigació sobre els tractaments.
En aquest sentit, les publicacions més recents sobre el tema són un reflex de l’estat de la qüestió. És interessant observar com algunes intervencions estan enfocades sobre símptomes concrets.
La teràpia de reestructuració cognitiva ha resultat ser eficaç en mostres de dones víctimes de violació, per al tractament de les cognicions i els problemes de son associats al TEPT. Les pacients, van obtenir un augment significatiu de les cognicions adaptatives i una disminució de les sobrevaloracions i dels sentiments de culpa (Sobel Resick i Rabalais, 2009; Galovski, Monson, Bruce i Resick, 2009). L’exposició prolongada també aconsegueix millorar de forma significativa els problemes de son presents al TEPT, tanmateix, la salut en general, encara que millora lleugerament amb la teràpia de Reestructuració Cognitiva, no pateix modificacions significatives i els problemes són pràcticament els mateixos que abans del tractament (Galovski et al., 2009). Els estudis sobre els estats dissociatius que apareixen al TEPT són escassos i, al mateix temps, les limitacions dels mateixos molt àmplies (Brand, Classen, McNary i Zaveri, 2009).
La teràpia d’exposició per al TEPT és considerada la millor intervenció per a extingir la por i reduir les conductes d’evitació. Tanmateix, no tots els pacients responen a aquest tractament . Osuch et al. (2009) van realitzar un dels pocs estudis que existeixen sobre els efectes de l’ Estimulació Magnètica Transcranial repetida i Exposició en pacients refractaris a altres tractaments i van aconseguir una significativa reducció de la hiperactivació i de la necessitat de medicació.  
Els resultats no són tan optimistes en mostres de casos cronificats. Després d’un tractament multidisciplinar basat en TCC (exposició en viu, EMDR, maneig de l’ansietat i exercicis de respiració), fisioteràpia, famacoteràpia (antidepressius SSRI), i counselling social, les conductes d’evitació, i sobretot, la reexperimentació dels esdeveniments, es van reduir de forma important en un grup de refugiats de diferents cultures (Bòsnia, Líban i Irak), encara que, no van mostra canvis en el diagnòstic de TEPT (Palic i Elklit, 2009).
Entre les curiositats i novetats de tractament podem trobar la proposta d’una “vacuna cognitiva” mitjançant el joc del tetris. L’experiment, realitzat amb 40 participants que van utilitzar aquest joc després d’haver visualitzat durant 12 minuts imatges violentes i després de 30 minuts de descans, conclou que els flashbacks poden reduir- se i inclús prevenir- se si després de l’esdeveniment traumàtic es realitza una tasca visoespaial com el tetris, deixant intacta l’evocació deliberada de l’esdeveniment. L’estudi està basat en dues troballes clau: el cervell té recursos selectius amb capacitat limitada i, a més, la neurobiologia de la memòria suggereix una finestra de 6 hores per a interrompre la consolidació de la memòria (Holmes, James, Coode-Bate i Deeprose, 2009).

El millor de l’any
En primer lloc l’estudi de Cloitre (2009), pel seu rigor. L’autora, realitza una revisió crítica de les psicoteràpia per al tractament del TEPT i presenta dades concretes i ben estructurades de les mostres. Explica les tècniques (teràpia conductual, cognitivoconductual, EMDR, maneig de l’ansietat) que s’utilitzen a diferents estudis, la teoria en la que es basen, i l’evolució que ha experimentat el seu ús. Els tractaments innovadors com l’ús de la realitat virtual o Internet, també tenen el seu espai. Més endavant, revisa els estudis sobre abús a la infància i violència interpersonal crònica, i refugiats de població civil exposada a la guerra. Finalment realitza una sèrie de suggeriments interessants sobre la necessitat d’incorporar sistemes, als tractaments, que tinguin en compte les conseqüències emocionals, socials i de salut general que pateixen les víctimes d’experiències traumàtiques.
En segon lloc, l’estudi de Priebe et al. (2009), sobre les conseqüències del TEPT no tractat, en víctimes de la guerra de l’antiga Iugoslàvia. La mostra està composta per 264 persones que, al moment de l’estudi, aproximadament 10 anys després de la guerra, vivien a Croàcia, Sèrbia, Alemanya i Anglaterra. Totes elles, havien patit TEPT en algun moment després de la guerra i cap havia rebut tractament ni psicològic ni psiquiàtric. El 83% dels participants encara patia TEPT al moment de l’entrevista. El pronòstic era pitjor a més edat, grau educatiu menor i més experiències traumàtiques. Una altra conclusió a la que van arribar els autors és que, després d’una guerra, no solament es necessita cobrir les necessitats bàsiques i de seguretat, sinó sistemes que asseguren la detecció i tractaments adequats a les víctimes.

Referències

  • Brand B.L, Classen C.C, McNary SW i Zaveri P. (2009). A review of dissociative disorders treatment studies. J.Nerv Men Dis Sep, 197, 646-54.
  • Cloitre, M. (2009). Effective Psychotherapies for Posttraumatic Stress Disorder: A Review and Critique. CNS Spectr, 14 (Suppl 1), 32-43.
  • Galovski T. E., Monson C., Bruce S. E., i Resick P. A. (2009). Does Cognitive–Behavioral Therapy for PTSD Improve Perceived Health and Sleep Impairment? J Trauma Stress. June; 22, 197–204.
  • Holmes, E. A., James, E. L., Coode-Bate, T., i Deeprose, C. (2009). Can Playing the Computer Game “Tetris” Reduce the Build-Up of Flashbacks for Trauma? A Proposal from Cognitive Science.  PLoS ONE, 4, e4153.
  • Hobfoll, S. E., Palmieri, P. A., Johnson, R. J., Canetti-Nisim D., Hall, B. J., i Galea, S. (2009). Trajectories of Resilience, Resistance, and Distress During Ongoing Terrorism: The Case of Jews and Arabs in Israel. J Consult Clin Psychol, 77, 138.
  • Kashdan, T. B., Morina, N., i Priebe S. (2009). Post-traumatic stress disorder, social anxiety disorder, and depression in survivors of the Kosovo War: Experiential avoidance as a contributor to distress and quality of life. J Anxiety Disord, 23, 185–196.
  • Osuch, E. A., Benson, B. E., Luckenbaugh, D. A., Geraci, M., Post, R. M., i McCann U. (2009). Repetitive TMS combined with exposure therapy for PTSD: A preliminary study. J Anxiety Disord, 23, 54–59.
  • Palic, S., i Elklit A. (2009). An explorative outcome study of CBT-based multidisciplinary treatment in a diverse group of refugees from a Danish treatment centre for rehabilitation of traumatized refugees. Torture, 19, 248-270.
  • Priebe, S., Matanov, A., Janković Gavrilović, J., McCrone P., Ljubotina, D., Knežević,  G., et al. (2009). Consequences of Untreated Posttraumatic Stress Disorder Following War in Former Yugoslavia: Morbidity, Subjective Quality of Life, and Care Costs. Croat Med J, 50, 465–475.
  • Roberts, N. P, Kitchiner, N. J, Kenardy, J., i Bisson J. (2009). Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.
  • Sobel, A. A., Resick, P. A, i Rabalais, A. E. (2009). The Effect of Cognitive Processing Therapy on Cognitions: Impact Statement Coding. J Trauma Stress, 22, 205–211.
  • Vujanovic, A. A., Youngwirth, N. E., Johnson, K. A., i Zvolensky, M. J. (2009). Mindfulness-Based Acceptance and Posttraumatic Stress Symptoms among Trauma-Exposed Adults without Axis I Psychopathology. J Anxiety Disord, 23, 297–303.
  • Yehuda, R., Schmeidler, J., Labinsky, E., Bell, A., Morris, A., Zemelman, S., et al. (2009). Ten-Year Follow-Up Study of PTSD Diagnosis, Symptom Severity, and Psychosocial Indices in Aging Holocaust Survivors. Acta Psychiatr Scand,119, 25–34.